Въведение

Все повече доказателства сочат, че консервативното лечение на скъсана ACL е също толкова ефективно, колкото и ранната ACL реконструкция. В продължение на много години реконструкцията на ACL се считаше за съществен етап от възстановяването на спортистите. Днес все повече проучвания показват естествената способност за оздравяване на скъсания ACL. Неотдавнашният вторичен анализ от проучването KANON дори показва по-добри клинични резултати след консервативно лечение при заздравели ACL. Други твърдят, че скъсаният ACL причинява постоянна нестабилност в коляното, което може да предразположи менискуса към скъсване. Разкъсването на менискуса е нежелателно, тъй като се увеличава рискът от остеоартрит на коляното в по-късен етап от живота. Ето защо проучването му има за цел да отговори дали ранната реконструкция на ACL предпазва менискуса от нови разкъсвания.

Методи

Данните от проучването COMPARE бяха използвани, за да се определи дали ранната реконструкция на ACL предпазва менискуса от нови разкъсвания. В голямото проучване COMPARE са включени пациенти на възраст от 18 до 65 години с остро разкъсване на ACL. Те са били рандомизирани за ранна ACL реконструкция или рехабилитация, последвана от забавена ACL реконструкция по избор след тримесечен период на първично неоперативно лечение. Резултатите от това RCT установиха, че лицата, подложени на ранна хирургична реконструкция, са имали по-добри възприятия за симптомите, функцията на коляното и способността да спортуват при двугодишното проследяване. Авторите обаче подчертават, че клиничното значение на това откритие е по-скоро неясно, тъй като половината от пациентите, рандомизирани в групата за рехабилитация, не са имали нужда от хирургична реконструкция.

Този вторичен анализ се интересуваше от това дали хората с ранна ACL реконструкция имат намален риск от по-късна реконструкция на менискуса. Това е използвано като косвен показател за определяне на риска от нови увреждания на менискуса.

Затова нека сравним намерените резултати.

Резултати

Включени са общо 167 души с разкъсана ACL. Осемдесет и пет от тях претърпяха ранна реконструкция на ACL, а 82 бяха лекувани консервативно и можеха да изберат отложена реконструкция. Базовите характеристики показват сравними групи.

Някои пациенти са имали разкъсване на менискал до скъсаната ACL в началото на лечението. И този показател беше равномерно разпределен между двете групи.

При разглеждане на нуждата от операция на менискуса по време на 2-годишното проследяване, съответно 29% и 21% от пациентите в групата с ранна ACL реконструкция и в групата с рехабилитация са се нуждаели от операция на менискуса. Това води до незначително съотношение на риска от 0,67 (95% CI 0,40-1,12), което означава, че ранната ACL реконструкция не защитава менискуса повече от рехабилитацията с незадължителна забавена ACL реконструкция. Също така, след реконструкцията на ACL и в двете групи не са извършвани нови процедури на менискуса в части от менискуса, различни от зоната, която вече е била увредена, както се вижда по време на реконструкцията на ACL. Това означава, че не са се появили нови лезии на менискуса.

Въпроси и мисли

Но има и нещо повече. Когато погледнете доклада на авторите, 23 процедури на менискуса са извършени по време на ранната ACL реконструкция, което се равнява на 28% (23/82). След рехабилитацията, от 41 души, на които е направена забавена реконструкция на ACL, на 13 е направена процедура на менискуса. Това означава 13/41=32%. От тези 41 души, които не са били оперирани от скъсания ACL, на 4 е направена операция на менискуса, т.е. 4/41 = 10%. Прочитайки това набързо, бихте си помислили, че тези хора от групата за рехабилитация имат 32%+10%=42% шанс да се наложи да им бъде опериран менискусът. Ако обаче се изчисли процентът на хората, оперирани от менискус, се получава друг резултат. След това, в групата за рехабилитация, 17 (4+13) души от общо 82, което прави 20% от хората, нуждаещи се от операция на менискус. Тук можете да видите колко е важно да се разглеждат абсолютните числа. Въпреки че на пръв поглед може да се предположи, че в групата за рехабилитация се извършват повече операции на менискус, общите цифри показват друго.

В какво се състои консервативната намеса?

Консервативната част на това проучване се състои от 3-месечна физиотерапия под наблюдение, следвайки холандското ръководство за ACL. Упражненията бяха насочени към равновесието и проприоцепцията. Това ръководство обаче е от 2012 г. Оттогава рехабилитацията на ACL е напреднала. Вижте уебинара на Барт Динген, за да научите повече за съвременната рехабилитация на ACL травми.

Как мога да разбера, че скъсаният ми ACL ще се излекува спонтанно? 

В проучването на Filbay и сътр. е установено, че около 50 % от скъсаните ACL заздравяват по естествен път. (2023). Но това означава също, че другата половина от пациентите имат скъсани ACL без спонтанно заздравяване. В това проучване половината от пациентите в групата с незадължителна отложена реконструкция на ACL са получили реконструкция на ACL. Дали това се основава само на незаздравяването на скъсаната ACL или на резултатите и предпочитанията на пациентите? Авторите посочват, че това е възможно в случай на продължаваща нестабилност след минимум 3 месеца физиотерапия под наблюдение или в случай че след този период не са достигнали желаното ниво на активност. Но не знаем как е изглеждала тяхната ACL на ядрено-магнитен резонанс.

Кога има по-голям шанс да не се възползвам от реконструкцията на ACL?

Неотдавнашното проучване на Kaarre et al. (2023) установява, че 44% от включените над 16 000 души не са успели да постигнат минималната значима промяна по субскалите KOOS Sport/Rec и Quality of Life. Те установиха, че по-младите пациенти, жените и тези с по-високи изходни резултати по тези две субскали на KOOS имат по-големи шансове да не достигнат минималната значима промяна 1 година след реконструкцията на ACL. Освен това уврежданията на хрущяла са свързани и с по-големи шансове да не се постигне минимално значимата промяна.

Има ли разлика в резултатите при жените или при мъжете? А какво да кажем за възрастта?

Да, Според проучването на Kaarre et al. (2023). Това обаче може да бъде повлияно и от различията в използваните рехабилитационни стратегии и различията в самооценката и психосоциалните бариери. При по-младите пациенти вероятността да не постигнат минималната значима промяна е по-голяма. Това може да се обясни с факта, че те могат да имат по-високи изисквания към коляното, отколкото по-възрастните пациенти, които могат да имат по-ниски очаквания за функционирането на коляното след ACL реконструкция.

Говорете с мен като с ботаник

Тези констатации се различават от други големи проучвания, като например проучването KANON. Това проучване установява повишен риск от медиални менискални разкъсвания при пациенти, рандомизирани за рехабилитация и незадължителна ACL реконструкция след 5 години (но не и след 2 години). Това може да се обясни с факта, че в проучването KANON част от операциите са били отчитани за всеки отделен менискус, така че операция на менискус на медиален и латерален менискус е била отчетена два пъти. Но също така и заради по-дългото проследяване. С течение на времето в коляното могат да настъпят по-травматични събития, които могат да доведат до разкъсвания на менискуса, които с течение на времето да станат симптоматични.

Послания за вкъщи

Ранната реконструкция на ACL предпазва менискуса не повече от рехабилитацията и забавената реконструкция на ACL по желание. Броят на процедурите на менискуса при пациенти с разкъсване на ACL, които се лекуват с рехабилитация, не се различава от тези, които се подлагат на ранна ACL реконструкция. Затова пациентът ви не трябва да се страхува, че ще увреди менискуса си още повече, ако следва консервативна рехабилитация.

Справка

van der Graaff SJA, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Verhaar JAN, Meuffels DE. Менискалните процедури не се увеличават при забавена ACL реконструкция и рехабилитация: резултати от рандомизирано контролирано проучване. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):78-82. doi: 10.1136/bjsports-2021-105235. Epub 2022 Sep 22. PMID: 36137731. 

Допълнителни препратки

Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, Turkiewicz A, Roos EM, Frobell R, Englund M. Доказателствата за заздравяване на ACL на MRI след скъсване на ACL, лекувано само с рехабилитация, могат да бъдат свързани с по-добри резултати, докладвани от пациента: вторичен анализ от проучването KANON. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):91-98. doi: 10.1136/bjsports-2022-105473. Epub 2022 Nov 3. PMID: 36328403; PMCID: PMC9872245. 

Kaarre J, Simonson R, Ris V, Snaebjörnsson T, Irrgang JJ, Musahl V, Samuelsson K, Hamrin Senorski E. Когато ACL реконструкцията не помага: рискови фактори, свързани с непостигане на минимално значимата промяна за KOOS Sport/Rec и QoL. Br J Sports Med. 2023 Mar 1:bjsports-2022-106191. doi: 10.1136/bjsports-2022-106191. Epub ahead of print. PMID: 36858815.