Изследвания
Глава/шия
15 април 2024 г.
Болка във врата: Ефективност на сухата игла и упражненията в сравнение с мануална терапия и упражнения
Въведение
Механичната болка във врата е широко разпространено състояние, което може да окаже значително влияние върху физическото състояние на човека и качеството му на живот. Болката във врата може да е резултат от различни фактори, но липсва ясен основен медицински проблем (като например дискова херния). Затова се нарича и неспецифична болка във врата. Смята се, че болката се поражда от ставите, сухожилията или мускулите, разположени в областта на шията, но може да е свързана с позата, повтарящите се дейности или психосоциалните и поведенческите фактори. Съществуват много възможности за лечение, но настоящите насоки за клинична практика препоръчват мануална терапия и/или сухо иглолечение в комбинация със скапулоторакални упражнения в случай на болки във врата с дефицит на подвижност. Въпреки това не е известно дали лечението е по-добро, тъй като малко проучвания сравняват директно мануалната терапия със сухото иглолечение. Ето защо в това проучване се сравнява сухата игла плюс упражнения с мануална терапия плюс упражнения за подобряване на интензивността и ограниченията на болката във врата.
Методи
В това проучване са набрани хора с механична болка във врата (или неспецифична болка във врата) от удобна извадка от хора, консултирани в клиника за физиотерапия в Индиана. Те са страдали от периодични или постоянни болки във врата.
В това RCT са сравнени две групи. Първата група получи мануална терапия плюс упражнения, а втората група - суха игла плюс упражнения. И двете групи са имали седем 30-минутни процедури в продължение на 6 седмици, като 15 минути са били разпределени за мануална терапия или суха игла, а останалите 15 минути са били посветени на упражненията.
Хората, които бяха избрани на случаен принцип да получават мануална терапия и упражнения, имаха три манипулации, насочени към шийно-гръдната връзка, горната част на гръдния стълб и средната част на гръдния стълб. Те също така бяха подложени на мобилизация на шийните прешлени в най-хипомобилния сегмент и сегментите над и под този хипомобилен сегмент на шийния отдел на гръбначния стълб. Тези мобилизации бяха централни задно-предни плъзгания и едностранни задно-предни плъзгания.
В групата, на която на случаен принцип е разпределен сух иглотерапевтичен масаж плюс упражнения, участниците са в легнало положение, докато лекарят насочва мускулите на задната част на шийния отдел на гръбначния стълб. С палпация се откриват тригерни точки в следните 5 мускула, свързани с шийния и гръдния отдел на гръбначния стълб:
- Rectus Capitis Posterior (голям и малък)
- Splenius Capitis и Cervicis
- Цервикален мултифидус
- Горен трапец
- Levator Scapulae
Всички тези мускули бяха иглолистно обработени, независимо дали имат симптоми при палпация или не. По този начин са обработени най-малко 10 места, а най-много 20.
Упражненията, които двете групи изпълняваха, бяха:
- Дълбока флексия на врата в легнало положение
- Активен обхват на движение в шийната област
- Разтягане на горната част на трапеца в седнало положение
- Укрепване на средния трапец в предна позиция
- Укрепване на долната част на трапецовидния мускул в изправено положение
Основният резултат е разликата между групите по индекса на увреждане на врата. Тук максималният резултат от 50 точки се изчислява в проценти, като по-високият резултат означава по-голямо увреждане. Минималната клинично значима разлика (MCID) за неспецифична болка във врата е 5,5 точки от 50 или 11%. Резултатите са оценени в началото, на 2 седмици, при изписването (след 7 лечебни сесии) и на 12 седмици след изписването.
Вторичните резултати включват:
- Цифрова скала за оценка на болката (NPRS) за оценка на болката,
- Специфична за пациента функционална скала (PSFS) за измерване на функция, която е от значение за пациента,
- Въпросник за избягване на страха (FABQ) за оценка на страха от болка и избягването на движенията на шийния отдел на гръбначния стълб по време на физически дейности;
- Тест за издръжливост на дълбоките сгъвачи на шията (DNFET) за оценка на силата на дълбоките сгъвачи на шията; и
- Глобална оценка на промяната (GROC) за оценка на самовъзприетото подобрение.
Резултати
Набрани са общо 78 участници, от които 40 са разпределени на случаен принцип да получават мануална терапия плюс упражнения, а 38 - суха игла плюс упражнения. В началото на проучването групите са били сходни.
И двете групи имат сравними резултати по индекса на увреждане на врата от около 28 точки в началото. Анализът на първичния резултат показа, че и при двете групи има подобрение. Въпреки това групата с мануална терапия и упражнения се подобри в по-голяма степен, което доведе до значителна разлика между групите в полза на мануалната терапия и упражненията на 2 седмици, при изписване и на 3 месеца след изписването. Тази разлика между групите надхвърля минимално клинично значимата разлика от 11 точки за индекса на увреждане на шията на 3 месеца.
Подобренията в рамките на групата за мануална терапия плюс упражнения също надхвърлят минимално клинично значимата разлика от 11 точки във всички времеви точки (2 седмици, изписване и 3 месеца). В групата със суха игла и упражнения подобренията в рамките на групата надхвърлят минимално клинично важната разлика от 11 точки само при изписването, но това не е вярно при 3-месечната оценка, тъй като резултатът при изписването е по-нисък от резултата при 3-месечното проследяване.
Не са докладвани сериозни нежелани събития. И в двете групи са докладвани само няколко незначителни нежелани събития, както е показано тук.
Всички анализи на вторичните резултати потвърждават констатациите за по-добри резултати в групата на мануалната терапия и упражненията, с изключение на теста за издръжливост на дълбоките шийни флексори, при който и двете групи се подобриха еднакво. Вероятно това е така, тъй като и двете групи са участвали в едни и същи упражнения, а също така са изпълнявали специално упражнението за укрепване на дълбоките флексори на шията.
Интересно е, че участниците, които са получавали мануална терапия, са посещавали по-малко сеанси, дори и след изписването, отколкото участниците в групата на сухите игли и упражненията. Това е важно, тъй като мануалната терапия често е критикувана, че прави пациентите зависими от лечението. Това обаче не беше изследвано тук, но дава важна представа за противодействие на тази критика.
GROC показа резултат от +6 точки в групата на мануалната терапия и упражненията, който се доближава до максималния резултат от +7 точки, което означава, че тази група оценява оплакванията си като много по-добри, отколкото са били в началото на изследването.
Въпроси и мисли
Интервенциите на мануалната терапия бяха отчасти предписателни и отчасти прагматични. При прагматичния дизайн на проучването лекуващият лекар може да избере как да лекува дадено лице въз основа на резултатите от прегледа на конкретния пациент, докато при предписателните проучвания лекарят може да прилага само предварително определена техника на лечение. Първият е по-близък до клиничната практика, тъй като е насочен към конкретни установени увреждания.
Смята се, че непоследователните и лоши резултати от мануалната терапия са резултат от използваните в проучванията препоръчителни методики. (Short, 2023) Това може да е необходимо, за да се подобри вътрешната валидност и да се спазва медицинският модел на изследване, но пренебрегва клиничната практика, където не може да се работи със стандартизиран подход с едно лечение за всички. Както и в училище, вероятно сте се научили да провеждате преглед и да използвате резултатите от него, за да определите начина си на лечение, който адаптирате в зависимост от промените в оплакванията по време на лечението. Защо тогава използвате една и съща техника при всеки пациент с неспецифична болка във врата в клиниката? Ето защо разбирам защо настоящото проучване съчетава двата подхода, от една страна, за да се приспособи към дизайна на RCT, а от друга страна, за да се опита да наподоби клиничната практика колкото е възможно повече в този строг дизайн на проучването.
Интересен за това проучване е фактът, че интервенцията е била разделена на две: 15 минути мануална терапия или суха игла и 15 минути упражнения. Често в проучванията виждаме, че когато една интервенция се сравнява с друга, в повечето случаи интервенциите заемат голяма част от предвиденото време. В този случай интервенциите продължиха толкова дълго, колкото и упражненията, и според мен това може да е ценно, тъй като голяма част от критиките към използването на мануална терапия и сухи игли се дължат на пасивния характер на интервенциите. Тук авторите изтъкват, че правенето на упражнения е също толкова важно и това от своя страна може да е важно, за да се предаде това послание на пациента.
Като мануален терапевт, за мен беше интересно да науча повече за процедурите, използвани в това проучване. Единственото нещо, което си зададох, е защо при групата със суха игла бяха направени поне 10 игли в 5-те мускула, изброени по-горе, независимо от симптомите. Може би някои участници не са имали тригерни точки и следователно не са се нуждаели от суха игла, което може да обясни защо групата със суха игла е имала по-лоши резултати. Възможно е присъстващите участници да са имали определени двигателни проблеми, които да са реагирали добре на пасивните мобилизации на ставите, но това не е сигурно, тъй като не е било критерий за включване. От друга страна, при рандомизацията групите са били равнопоставени в началото, но не е било оценено предварително какъв е основният фактор за болките във врата, дали това е мобилност или дефицит на сила, и това може да е ограничение.
Говорете с мен като с ботаник
Изпитването е регистрирано и няма отклонения от протокола. Проучването е докладвано съгласно Насоките CONSORT.
Лекуващите лекари получиха тричасово обучение, за да се гарантира, че ще третират участниците по стандартизиран начин. Те са практикуващи лекари от средно 7,4 години и имат средно 5,6 години опит в областта на сухите игли. Оценителят на резултатите е бил сляп по отношение на разпределението на участниците в групата и е бил обучен за събирането на данни в продължение на 3 часа. Средният им професионален опит е 11 години.
Предварително е направено изчисление на размера на извадката и е установено, че са необходими поне 30 участници в група, за да се установи минимално клинично подобрение от 11 процентни пункта по индекса на увреждане на врата. Групата, получаваща мануална терапия плюс упражнения, е постигнала по-голямо подобрение на индекса за увреждане на врата в сравнение с групата, получаваща суха игла плюс упражнения, на 3 месеца и следователно е била по-добра от групата, получаваща суха игла плюс упражнения. Тази разлика в полза на групата за мануална терапия е над минимално клинично значимата разлика на 3 месеца след изписването.
Послания за вкъщи
Това проучване сравнява мануална терапия, комбинирана с упражнения, със суха игла, комбинирана с упражнения, при неспецифична болка във врата. Резултатите показват по-добри резултати по отношение на самооценката на уврежданията, свързани с болки във врата, на 2 седмици, при изписване и на 3 месеца. Тези ефекти са над минималната значима разлика във всички времеви точки. По този начин мануалната терапия, съчетана с физически упражнения, е била по-ефективна в краткосрочен и средносрочен план, отколкото сухата игла плюс физически упражнения.
Справка
Допълнителна справка
100% БЕЗПЛАТНА ПРОГРАМА ЗА ДОМАШНИ УПРАЖНЕНИЯ ЗА ГЛАВОБОЛИЕ
Изтеглете тази БЕЗПЛАТНА програма за домашни упражнения за вашите пациенти, страдащи от главоболие. Просто го разпечатайте и им го дайте, за да могат да изпълняват тези упражнения у дома.
