Въведение

Фрактурите на дисталния радиус са често срещано усложнение, свързано с падане при възрастни хора. Прогнозите са, че през следващите години броят на случаите ще се увеличи. Понастоящем все още не са установени рехабилитационни интервенции, основани на доказателства, което е учудващо, тъй като се очаква честотата на дисталните фрактури на радиуса да се увеличи през следващите години. Когато се избере закрита редукция, тя обикновено се последва от гипсова имобилизация, последвана от насочване към физиотерапия или самостоятелни упражнения. Предишни изследвания на рехабилитацията на фрактури на дисталната лъчева кост показват смесени резултати, което поражда необходимостта от дългосрочни сравнителни проучвания. Reid et al. през 2020 г. установяват, че добавянето на мобилизация с движение към упражненията и съветите ускорява възстановяването на подвижността при супинация. Това противоречи на резултатите от по-стари проучвания на Уейкфийлд и Уат, публикувани през 2000 г., които поставят под въпрос необходимостта от физиотерапевтично лечение. Ето защо настоящото RCT има за цел да изясни най-добрия метод за рехабилитация на фрактурата на дисталния радиус след гипсиране, като сравни дали физиотерапията под наблюдение, състояща се от упражнения и техники за мобилизация, е по-добра от програмата за домашни упражнения, състояща се от самостоятелни упражнения.

Методи

Целта на това проучване е да се определи дали физиотерапията под наблюдение е по-ефективен вариант за рехабилитация при фрактура на дисталната лъчева кост, отколкото домашната програма за упражнения за подобряване на функциите и облекчаване на болката при пациенти на възраст над 60 години.

Дизайн и настройка: Изследването е едно-сляпо, рандомизирано контролирано проучване, проведено в клиничната болница Сан Борха Ариаран в Сантяго, Чили. Дадено е етично одобрение и изпитването е регистрирано проспективно.

Участници: Проучването включва 74 пациенти над 60-годишна възраст с A3 екстраартикуларна мултифрагментарна фрактура на дисталния радиус. Критериите за изключване включват хирургична интервенция за намаляване/фиксиране на фрактура на дисталния радиус, усложнения след отстраняване на гипса (като CRPS) или когнитивни нарушения.

Интервенции: Участниците бяха разпределени на случаен принцип в две групи:

• Група за физиотерапия под наблюдение: Тези участници са преминали 6-седмични сесии под наблюдение, включващи активни упражнения за китката и ръката, мобилизация на ставите и обучение на двигателни умения два пъти седмично.
• Програма за домашни упражнения Група: На тези хора бяха дадени инструкции за домашен режим на упражнения с акцент върху намаляване на болката, пасивни упражнения и динамични мускулни упражнения в продължение на 6 седмици.

Групата с физиотерапия под наблюдение участва в структурирана програма в продължение на 6 седмици, като посещава дванадесет сесии, планирани два пъти седмично. Всяко занятие включваше няколко компонента, насочени към подобряване на функцията на китката и ръката, намаляване на болката и подобряване на цялостната подвижност.

1. Първата част на всяко занятие включваше активни упражнения за китката и ръката, изпълнявани в джакузи с температура 34°C в продължение на 15 минути. Топлата вода спомага за увеличаване на подвижността на ставите и намаляване на сковаността, като подготвя ставите и мускулите за последващи интервенции.
2. След упражненията в хидромасажната вана пациентите са подложени на техники за мобилизация на ставите. През първите две седмици се прилага техниката на Мейтланд (степен II или III). Тази техника включва един цикъл в секунда в продължение на една минута и има за цел да подобри подвижността на ставите и да облекчи болката. През останалите четири седмици се използва методът на Калтенборн, включващ продължителни мобилизации с плъзгане I степен. Тези мобилизации бяха извършени в предно- и задно-предна посока, като дисталната лъчева кост беше стабилизирана в неутрално положение, за да се запази целостта на ставата и да се подобри подвижността.
3. Освен това всяка сесия включваше упражнения за трениране на двигателните умения, пригодени за подобряване на функцията на ръцете и координацията. Тези упражнения се състояха от упражнения за контролирана сила на захвата с визуална обратна връзка за налягането, упражнения за хвърляне на стрелички в обратна посока, насочени към прецизността на първото междукостно пространство, и упражнения за прибиране на лопатката. За да се предотвратят болката и мускулната умора, пациентите изпълняваха тези упражнения с кратки повторения с ниска интензивност, като изпълняваха всяко упражнение 8-10 пъти, поддържаха всяка задача в продължение на пет секунди и почиваха 10-30 секунди между задачите.

Групата с домашна програма за упражнения следваше 6-седмичен режим, като изпълняваше упражненията ежедневно вкъщи. Първоначално всеки пациент имал среща с физиотерапевт, който му дал подробни инструкции за упражненията. Програмата беше разделена на три етапа, всеки от които продължи около две седмици.

1. През първите две седмици упражненията са насочени към намаляване на болката и контрол на отоците. Пациентите се занимават с щадящи дейности, като например упражнения за разтягане и разгъване на пръстите, упражнения за сила на захвата, разтягане на предмишницата и сгъване и разгъване на лакътя. Извършвали са също абдукция/адукция и външна/вътрешна ротация на ръката, за да поддържат подвижността на рамото.
2. През третата и четвъртата седмица фокусът се измества към ранни активни движения без съпротивление, като се продължават въведените преди това упражнения за сила на пръстите и захвата и се включват движения на предмишницата, лакътя и ръката за по-нататъшно подобряване на подвижността и силата на ставите.
3. Последните две седмици въвеждат динамични мускулни упражнения с леко съпротивление за изграждане на сила и подобряване на функционалното използване на китката и ръката. Пациентите продължиха да изпълняват предишните упражнения, като постепенно увеличаваха интензивността.

Всяка домашна сесия с упражнения продължава един час и от пациентите се очаква да изпълняват упражненията ежедневно. Физиотерапевтите наблюдаваха придържането чрез седмични телефонни разговори, проверявайки честотата и дозата на упражненията

Мерки за резултат: Основният резултат е функцията на китката и ръката, оценена с помощта на Оценката на китката, извършена от пациента (PRWE). Резултат от 100 представлява най-лошият функционален резултат, докато 0 означава липса на увреждане. Минималната клинично значима разлика (MCID) е 15 точки. Вторичните резултати включват интензивност на болката (VAS), сила на захвата и активен обем на движение при флексия и екстензия на китката.

Резултати

Групата с контролирана физиотерапия показа значително по-големи подобрения във функцията на китката на 6 седмици и 1 година в сравнение с групата с домашни упражнения. На 2 години разликата намалява, показвайки само незначително подобрение в полза на наблюдаваната физиотерапия.

Вторични резултати:

• Интензивност на болката: И двете групи съобщават за намаляване на болката, но при групата с физиотерапия под наблюдение намалението е по-значително на 6 седмици и 1 година. След 2 години разликата е минимална.
• ROM: Групата с физиотерапия под наблюдение има по-големи подобрения във флексията и екстензията на китката на 6 седмици и 1 година. Този ефект намалява в продължение на 2 години.
• Сила на захвата: Групата с физиотерапия под наблюдение е запазила значителните си постижения в силата на захвата по време на 2-годишното проследяване.

Въпроси и мисли

Това проучване показва значението на контролираната рехабилитация на дисталната фрактура на радиуса за подобряване на функцията на китката в краткосрочен (6 седмици) и средносрочен (1 година). Когато се разглежда естествената история на фрактурите на дисталния радиус , проучванията показват намален обхват на движение и сила на захващане една година след фрактурата. Шестнадесет процента от хората все още съобщават за болка след 1 година. Имайки това предвид, можете да разберете значението на подобряването на функционалните резултати и намаляването на болката през първата година, както е показано в интервенционната група, която е следвала контролирана физиотерапия.

Защо разликите между групите, които са в полза на интервенционната група, са станали по-малки при дългосрочното проследяване от 2 години? Като се има предвид първичният резултат, хората от групата с програма за домашни упражнения отчитат резултат от 45,9 точки на 6 седмици, докато интервенционната група отчита резултат от 27,3 точки едновременно. Това доведе до голяма разлика между групите, която надхвърли MCID от 15 точки. Въпреки това изходните резултати на двете групи не бяха споменати. Поради това не можем да кажем дали е имало огромна разлика между групите в началото на изследването и дали това е довело до такава разлика между групите. Възможно е също така групата с домашни упражнения да не е постигнала никакво подобрение от началото на изследването до 6 седмици, което да е довело до разликата между групите. Поради това остават някои съмнения. Тъй като изходните резултати не са представени в документа, трябва да се изясни какви резултати са получили групите в началото. Възможно е контролната група да е започнала проучването с много по-лоши резултати от интервенционната група и тази несигурност трябва да се вземе предвид.

Говорете с мен като с ботаник

Проучването е регистрирано проспективно и интервенциите са описани в съответствие с декларацията CONSORT. Двама външни оценители и статистикът бяха слепи за разпределението на групите, а физиотерапевтът, който провеждаше интервенциите, и участниците не бяха. Интервенциите са стандартизирани, за да се гарантира, че всички пациенти в една и съща група получават едно и също лечение.

Това проучване подчертава необходимостта от контролирани физиотерапевтични протоколи в ранните етапи на рехабилитацията на възрастни хора с фрактури на дисталния радиус. Важно е да се отбележи, че резултатите от проучването се отнасят за възрастни хора, подложени на нехирургично лечение при извънставна фрактура на дисталния радиус. Хомогенността на извадката, по-специално изключването на хирургично лекувани фрактури, ограничава възможността за обобщаване за всички пациенти с дистална фрактура на радиуса.

Дългосрочното проследяване разкри, че докато контролираната физиотерапия предлага значителни ранни ползи, тези предимства намаляват с времето. Устойчивото подобрение в силата на захващане предполага, че специфичните функционални подобрения могат да продължат по-дълго с контролирана интервенция.

Това проучване предоставя ценни доказателства за вземане на клинични решения, като се застъпва за ранна контролирана физиотерапия при рехабилитация на фрактури на дисталния радиус при по-възрастни хора.

Няма пациенти, отпаднали от проучването, което може да означава, че интервенциите са били осъществими за включените пациенти.

Послания за вкъщи

Консервативната рехабилитация на фрактура на дисталния радиус след гипсова имобилизация благоприятства физиотерапията под наблюдение в краткосрочен и дългосрочен план. На 2 години разликата между интервенциите се заличава и само силата на захвата все още е значително по-добра в интервенционната група. Това проучване подчертава значението на рехабилитацията под наблюдение за постигане на оптимални краткосрочни и средносрочни функционални резултати и облекчаване на болката при възрастни пациенти с фрактури на дисталния радиус. Въпреки че домашните програми за упражнения могат да бъдат полезни, сесиите под наблюдение осигуряват по-добри подобрения в ранната фаза. Въпреки това не е ясно какви са били изходните резултати по отношение на първичния резултат и това ограничение трябва да се вземе предвид.

Справка

Gutiérrez-Espinoza, H., Gutiérrez-Monclus, R., Román-Veas, J., Valenzuela-Fuenzalida, J., Hagert, E., & Araya-Quintanilla, F. (2024). Ефективност на физиотерапията под наблюдение спрямо домашна програма за упражнения при пациенти с фрактура на дисталната лъчева кост: рандомизирано контролирано проучване с 2-годишно проследяване. Физиотерапия. 2024