Въведение

Въпреки напредъка в научните изследвания и клиничните насоки, болката в кръста (БКК) остава водеща причина за инвалидност в световен мащаб. Нейната устойчивост отразява ограниченията на настоящите диагностични и терапевтични модели, тъй като болките в гърба включват сложни взаимодействия между биологични, психологически и социални фактори.

Традиционната патоанатомична диагноза често е неефективна, тъй като аномалиите в магнитно-резонансната томография често се появяват при безсимптомни лица, което затруднява свързването на структурните находки с болката. Въпреки това по-старите диагностични проучвания, основани на инжектиране, показват, че идентифицирането на специфични източници на болка - като например междупрешленния диск - е възможно.

Дискогенната болка, причинена от увреден или дисфункционален междупрешленен диск, вече е добре подкрепена концепция, като механизмите включват вътрешно разкъсване на диска и прорастване на нерв. Обикновено се проявява като нерадикулярна, чувствителна към натоварване болка. Въпреки че провокативната дискография е диагностичен златен стандарт, нейната инвазивност ограничава използването ѝ, което създава необходимост от надеждни неинвазивни клинични показатели.

Един такъв показател е Феноменът на централизацията (ФЦ) - болка, която се придвижва проксимално или изчезва по време на повтарящи се движения, както е описано в тази статия на Physiotutors . ДП показва добра диагностична стойност за дискогенната болка, но улавя само част от нейния спектър, тъй като не всеки пациент ще има ДП, но все пак може да има значително подобрение при многократно движение. Свързана концепция, Directional Preference (DP), се отнася до специфични движения, които осигуряват последователно подобрение на симптомите, дори без централизация. Изследване на предпочитанията към посоката е клинично важно, но липсват проучвания, които да потвърждават неговата диагностична точност.

Целта на това проучване е:

1. Оценка на валидността на изследването на насочените предпочитания използвайки дискографията като референтен стандарт, и я сравнете с КП.
2. Разработване на клинично диагностично правило (CDR) за пациенти без предпочитания за посока.
3. Разработване на CDR за случаи, при които не е възможно многократно тестване на движенията.

Методи 

Това проучване е вторичен анализ на проспективно, двойно сляпо проучване на диагностичната точност ( Laslett et al., 2005b) . което е следвало насоките за докладване на STARD.

Участници:

Включени са пациенти с хронична болка в кръста, които са преминали както през провокативна дискография (диагностичен златен стандарт за диагностициране на дискогенна болка), така и през физиотерапевтична оценка по метода на McKenzie за механична диагностика и лечение (MDT) в център за гръбначни грижи в Ню Орлиънс (2001-2002 г.). Двете оценки трябваше да се извършат в рамките на три месеца една от друга, за да се сведат до минимум клиничните промени между оценките. Участниците трябваше да говорят английски език, да дадат съгласието си и да поддържат заслепяване на изпитващия. Двама физиотерапевти - един старши преподавател по McKenzie и един сертифициран клиницист - са извършили съответно 93% и 7% от всички оценки. За този повторен анализ оригиналните досиета на пациентите бяха прехвърлени във Франция, въведени два пъти в нова база данни и валидирани от трети изследовател.

Индексен тест (Directional Preference - DP):

Предпочитанието към посоката е индексният тест, дефиниран като бързо, трайно, обратимо, възпроизводимо и забележимо подобрение на болката по време на многократни тестове за движение в една посока. Подобрението е регистрирано с помощта на рисунки на болка и аналогови скали от 0 до 100.

• Бързи: промени, наблюдавани в рамките на една сесия.
• Дълготраен: поддържа се до края на сесията.
• Обратимо: противоположната посока на движението влошава симптомите.
• Възпроизвежда се: моделът се наблюдава поне два пъти.

Участниците бяха класифицирани като DP+ ако са изпълнили основните критерии (бърза, трайна и подобрена болка). Вторичен, по-строг анализ включва само тези, които отговарят на всичките пет критерия. Участниците, които не са успели да завършат тестването, са били изключени.

Критерий Стандарт (Дискография):

Дискографията се счита за положителна (Disco+), ако:

1. Инжектирането на съмнителен диск предизвиква съгласувана болка и
2. Съседният контролен диск не предизвиква болка. Това гарантира специфичност и свежда до минимум фалшивите положителни резултати (<6%).

Заслепяване и обработка на данни:

Физиотерапевтите бяха заслепени за всички изображения, предишни инжекции и данни от въпросника (RMDQ, MZDI, MSPQ). Дискографията и клиничните оценки бяха извършени независимо. Всички данни за пациентите бяха съхранени по сигурен начин и по-късно въведени отново за вторичния анализ.

Анализ

Изследователите първо описаха изследваната популация (DP+/DP-, disco+/disco-, пълни/непълни изпити), като използваха средни стойности и стандартни отклонения за количествени данни и проценти за категорични данни.

За постигане на основната цел те изчислиха чувствителността, специфичността и съотношенията на вероятност (LR+ и LR-) на Изследване на насочеността на предпочитанията за откриване на дискогенна болка, потвърдена чрез дискография.

За вторичните цели те разработиха клинични диагностични правила (КДП), следвайки установените насоки. Методът Best Subset Selection (BeSS) определи най-добрия прогностичен модел въз основа на най-ниския Байесов информационен критерий (BIC). Работата на модела и оптималните диагностични прагове бяха оценени с ROC криви, площ под кривата (AUC) и индекс на Youden.

Липсващите данни във въпросниците преди посещението бяха заменени с помощта на средна импликация, а случаите с липсващи резултати от клинични изпити бяха изключени. Статистическата значимост е определена на p < 0,05.

Резултати 

Участници

От 294 посетители на клиниката 216 дадоха съгласието си за участие. След изключванията (липсващи данни, прекомерно забавяне между тестовете и невъзможност за извършване на тестване на движенията) 81 участници завършиха поне част от клиничния изпит, а 64 го завършиха изцяло.

Извадката отразяваше типична популация от третостепенни здравни заведения с хронична, силна болка в кръста, продължаваща средно над 45 месеца. Средната оценка на болката варира от 33,8/100 (най-добра) до 87,9/100 (най-лоша). Участниците са показали висока степен на инвалидност (RMDQ = 19,1), умерена депресия (MZDI = 32,4; 48% с депресия) и забележима соматизация (MSPQ = 15,9; 57%). Повече от половината (53 %) са използвали опиоиди, а 32 % са имали предишна операция на гръбначния стълб (12,6 % - няколко). Повечето са принадлежали към по-ниски социално-икономически групи (над 70 % сини или бели якички от по-нисък клас).

Не са наблюдавани демографски различия между диагностичните подгрупи (DP+/DP-, disco+/disco-). Въпреки това участниците, които са завършили пълния клиничен преглед, съобщават за значително по-ниска болка, инвалидност и депресия в сравнение с тези, които са го завършили само частично, въпреки че соматизацията, употребата на опиоиди и историята на операциите не се различават.

Първична цел:Тестване на посоката на предпочитание показа умерена чувствителност и висока специфичност за идентифициране на дискогенна болка, потвърдена с дискография.

• За участници, отговарящи на ≥3 от 5 критерия за ДП:
  • Чувствителност: 0.45
  • Специфичност: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR-: 0.60
• За участници, които изпълняват пълен изпит по 5 критерия:
  • Чувствителност: 0.48
  • Специфичност: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR-: 0.56

За сравнение Феноменът на централизацията демонстрира малко по-ниска чувствителност (0,33-0,35), но сходна специфичност (0,91-0,94).

Вторични цели: 

Първата вторична цел - разработване на клинично диагностично правило (КДП) за пациенти, които не проявяват предпочитание към посоката - не може да бъде постигната, тъй като наборът от данни включва твърде малко участници от ДП с пълни данни за необходимите обяснителни променливи. Освен това няколко променливи нямаха достатъчно наблюдения за категория, което не позволяваше статистическо моделиране.

Втората вторична цел имаше за цел да установи CDR за ситуации, при които не може да се извърши повторно тестване на движението. Този анализ включва 55 пълни случая (53,4 % от извадката). Полученият модел интегрира няколко клинични характеристики, включително ограничен обхват на движение при разтягане, наличие на латерално изместване, повтарящи се модели на болка с постоянна болка между епизодите, положителен тест за разсейване, отрицателен тест на Gaenslen, положителен тест на Spring, подобрение на симптомите при навеждане, изправяне или ходене, влошаване на симптомите с напредване на деня и болка, провокирана от кашлица. Всяка променлива допринесе за общия резултат, като за оптимизиране на чувствителността и специфичността беше избрана граница от 0,70. Въпреки това диагностичната ефективност на модела е слаба, с площ под кривата ROC от 0,57, чувствителност от 0,66, специфичност от 0,52, LR+ от 1,38 и LR- от 0,66. Нито един отделен параметър не е достигнал статистическа значимост. 

Въпроси и мисли 

Физиотерапевтичното лечение на болките в кръста е претърпяло значително развитие през последните две десетилетия. Поради това използването на данни от 2001-2002 г. може да ограничи значението на проучването. Методологията на изследването е допълнително ограничена от тримесечното забавяне между тестовете за предпочитане на посоката и дискографията, като не е предоставена информация за конкретното време на оценките. Систематичен преглед показва, че спонтанна регресия на лумбална дискова херния може да се наблюдава в рамките на два до три месеца, което повдига въпроси относно времевата стабилност на източника на дискогенна болка. Ако дискографията е извършена три месеца след първоначалната клинична оценка, става трудно да се гарантира, че болката, уловена в двата момента, произхожда от една и съща структурна лезия. През този интервал от време промени, като например частична резорбция на хернията, променен мускулен тонус, неадаптивно двигателно поведение или когнитивно-афективни фактори за болка, биха могли да повлияят на профила на симптомите и възприемането на болката от пациента.

Освен това средната продължителност на болката от 43,5 месеца, наблюдавана в това проучване, оспорва схващането, че постоянната болка непременно отразява продължаваща структурна патология. Вместо това хроничната болка - често определяна като болка, продължаваща повече от три месеца - може да се дължи отчасти на централна сенсибилизация и невропластични промени. Това поражда съмнения относно способността на дискографията, която се фокусира върху структурната ноцицепция, да идентифицира надеждно първичния генератор на болка при популация с дълготрайни симптоми. Продължителната продължителност на болката може също да помогне да се обясни защо в това проучване са идентифицирани сравнително малко пациенти с предпочитания за посока. Изследването на болките в кръста при по-остри пациенти, при които ноцицептивните фактори е по-вероятно да обяснят болката на пациента, би могло да предостави ценни допълнителни прозрения.

На структурно ниво ЯМР може да помогне за идентифицирането на дискогенна болка с промени от тип 1 на Modic, свързани с дискогенна болка, като показва високо положително съотношение на вероятност въпреки само умереното отрицателно съотношение на вероятност. Интересно е, че както споменават авторите в дискусията, индивидите с промени от тип 1 на Modic обикновено не реагират на многократни тестове за движение и поради това рядко се класифицират като хора с предпочитание към посоката. Това предполага, че дискогенната болка, свързана с измененията от тип 1 на Modic, и дискогенната болка при пациенти с предпочитание към посоката могат да представляват два различни клинични фенотипа.

Говорете с мен като с ботаник 

За да оценим тези резултати от проучването, нека първо обсъдим какво представляват чувствителността и специфичността. И двата показателя се изразяват в проценти и колкото по-близо са до 100 %, толкова по-добри са резултатите на теста. Чувствителност се отнася до способността на теста да идентифицира правилно пациентите, които наистина имат състоянието. Високочувствителният тест рядко пропуска засегнати лица, което означава, че дава много малко фалшиво отрицателни резултати. 

От друга страна, специфичност отразява способността на теста да идентифицира правилно хора, които не страдат от заболяването. Тест с висока специфичност дава много малко фалшиви положителни резултати, което означава, че рядко обозначава здрав човек като засегнат. 

Съотношенията на вероятност (LR) правят още една стъпка напред по отношение на чувствителността и специфичността и ни помагат да разберем какво всъщност означава резултатът от теста за отделния пациент. Положителното съотношение на вероятност (LR+) ни казва колко по-голяма е вероятността човек със състоянието да има положителен резултат от теста в сравнение с човек без състояние, докато отрицателното съотношение на вероятност (LR-) ни казва колко по-малка е вероятността човек с отрицателен резултат от теста да има състоянието. Казано по-просто, LR+ помага за поставяне на диагноза (добрият LR+ обикновено е над 5, а в идеалния случай над 10), а LR- помага за изключване на диагноза (добрият LR- обикновено е под 0,3, а в идеалния случай под 0,1). За разлика от чувствителността и специфичността, които описват ефективността на теста като цяло, съотношенията на вероятност позволяват на лекарите да комбинират вероятността на пациента преди теста (колко вероятно е състоянието преди теста) с резултата от теста, за да оценят вероятността след теста, което дава по-ясна представа за действителния риск на пациента.

При това проучване пациентите, при които се наблюдават три или повече признака на насочено предпочитание, вероятно имат дискогенна болка, тъй като тестът има висока специфичност (0,91). Чувствителността обаче е ниска (0,45), което означава, че много пациенти, които действително имат дискогенна болка, може да не бъдат идентифицирани чрез теста. LR+ от 5,16 показва, че положителният резултат от теста значително увеличава вероятността пациентът наистина да има дискогенна болка, което прави теста полезен за поставяне на диагноза. Обратно, тестът не е много ефективен за изключване на дискогенна болка, когато резултатът е отрицателен (LR- = 0,60). При пациенти, при които се наблюдават всичките пет признака на насочено предпочитание, чувствителността остава сравнително ниска (0,48), което означава, че много пациенти, които действително имат дискогенна болка, може да не бъдат открити чрез теста. Въпреки това специфичността е много висока (0,94), което показва, че пациентите, които са получили положителен резултат от теста, е много вероятно наистина да имат дискогенна болка, като фалшивите положителни резултати са много малко. LR+ от 7,65 показва, че положителният резултат от теста е полезен за поставяне на диагноза, докато LR- от 0,56 показва, че отрицателният резултат от теста не е много ефективен за изключване на дискогенна болка.  Следователно, тестване на насочените предпочитания изглежда има ограничена полезност като инструмент за скрининг при тази популация пациенти.

За да постигнат вторичните си цели, изследователите са имали за цел да идентифицират най-добрата комбинация от клинични признаци и симптоми, която може точно да предскаже дискогенна болка, като ефективно разработят правило за клинично решение (ПКР). Използвайки метода за избор на най-добро подмножество (BeSS), те систематично тестваха различни комбинации от клинични находки - като ограничаване на лумбалната екстензия, наличие на странично изместване, постоянна или повтаряща се болка и няколко провокационни теста - за да определят коя комбинация предлага най-добра точност на прогнозиране. След това бе приложен Байесов информационен критерий (BIC), за да се избере най-ефективният модел.

След като са избрали оптималното подмножество от предиктори, изследователите са оценили диагностичната ефективност на модела. Те са използвали кривата на оперативната характеристика на приемника (ROC), за да изследват компромиса между чувствителност и специфичност, като са изчислили площ под кривата (AUC) от 0,57, което показва слаба дискриминационна способност. Оптималният диагностичен праг, определен чрез индекса на Youden, дава чувствителност от 0,66 и специфичност от 0,52, със съответните положителни и отрицателни съотношения на вероятност (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). Заедно тези резултати показват, че предложената CDR има ограничена диагностична стойност и не е в състояние надеждно да разграничи дискогенната от недискогенната болка при пациенти, които не са в състояние да се подложат на тестване на посоката на предпочитание. Преди да се приеме в клиничната практика, трябва да се проведат допълнителни RCT. 

Послания за домашно ползване 

• Висока специфичност, ниска чувствителност: Тест за насочено предпочитание има висока специфичност (0,91-0,94), но ниска чувствителност (0,45-0,48) за откриване на дискогенна болка в долната част на гърба. Това означава, че положителният DP тест силно предполага истинска дискогенна болка, но отрицателният тест не я изключва.
• Полезно е за изключване, а не за скрининг: Положителното съотношение на вероятност (LR+ 5,16-7,65) показва тестване на насочените предпочитания е ценно за потвърждаване на дискогенна болка при пациенти, но ограничената му способност да открива всички случаи го прави неподходящо като общ скринингов инструмент.
• Хроничността е от значение: При популации с дълготрайни болки в кръста (средна продължителност >3,5 години) е вероятно изследването на насочените предпочитания може да идентифицира по-малко положителни случаи поради по-широките последици от различните фактори на болката.
• Остри срещу хронични пациенти: Тестване на насочените предпочитания може да бъде по-информативно при пациенти с по-остра болка в кръста, при които ноцицептивните фактори е по-вероятно да обуславят симптомите.
• Различни фенотипове: Дискогенната болка, свързана с измененията от тип 1 на Модик, може да не реагира на многократно тестване на движенията и рядко показва предпочитание към посоката на движение, което предполага различни клинични фенотипове, които физиотерапевтите трябва да вземат предвид.
• Допълваща оценка: Изследването на предпочитанията към посоката следва да се използва заедно с други клинични находки, историята на пациента и, когато е уместно, с изображения, за да се насочи индивидуализираното управление, а не като самостоятелен диагностичен инструмент.

Ето едно полезно ръководство на Physiotutors в подкрепа на вашите оценки на LBP.

Справка 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Съвременна валидност на феномена за предпочитане на посоката в сравнение с контролираната лумбална дискография: Допълнителен анализ на проучване на диагностичната точност. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Sep 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub ahead of print (Преди печат). PMID: 40946393.