Въведение

Смята се, че лумбалната нестабилност има значителен принос за подгрупите на LBP (разпространението ѝ варира от 13 до 33 %) и често се пропуска в клиничната практика. Нестабилността се определя като намалена способност на стабилизаторите на гръбначния стълб да поддържат неутралната зона в рамките на физиологичните граници на движението. Досега лекарите, които диагностицират клиничната лумбална нестабилност, разчитат предимно на медицински изображения, което е доста забележително, като се има предвид, че тези изображения предполагат структурна нестабилност. Резултатите от медицинските образни изследвания обаче невинаги съответстват на патологията и поради това този златен стандарт може да бъде поставен под въпрос. Изтъкваме тази статия, тъй като в нея са положени значителни усилия за изследване не толкова на структурната, колкото на клиничната лумбална нестабилност (CLI), като са използвани няколко констатации и тестове, предложени в литературата по-рано.

Методи

Проведено е кръстосано проучване, в което са включени 200 участници на възраст между 40 и 60 години с ЛБП за период от 3 месеца. Пациентите са класифицирани в 2 групи: група с CLI и група с други гръбначни патологии.

Група от 4 теста за диагностициране на клинична лумбална нестабилност е извършена от физиотерапевт:

• Знак за безпокойство: Положителен тест е усещането за "срутване" на долната част на гърба с внезапна поява на LBP по време на ADL дейности през последната седмица.
• Улавяне на нестабилност с и без маневра за изтегляне на корема (ADIM): Навеждане напред колкото е възможно повече от стоеж и връщане в изправено положение. Тестът е положителен, когато пациентите показват ограничена способност да се върнат в изправено положение без ADIM в сравнение с ADIM.
• Болезнен знак за улавяне с и без (ADIM): Пациентите бяха в легнало положение на масата за изследване и бяха помолени да вдигнат двата си крака възможно най-високо и да ги спуснат бавно обратно. Този тест се счита за положителен, ако внезапното начало на LBP прави невъзможно бавното спускане на краката без ADIM, сравнено със способността за бавно спускане на двата крака с ADIM.
• Тест за нестабилност в наклонено положение (PIT): Експертът оценява сегментното АП плъзгане на лумбалния гръбнак за скованост и провокиране на болка, като пациентът лежи с горната част на тялото в легнало положение и стъпала, подпрени на земята. Ако се открие болезнен сегмент, пациентите трябва да изправят краката си, за да свият мускулатурата на гърба и бедрата. Тестът е положителен, като се наблюдава оставане на болка, предизвикана от плъзгането на АП с изправени крака. Кликнете тук за описание на видеото.

След това този клъстер е тестван спрямо самостоятелно създаден референтен стандарт, съдържащ 13 препоръчителни признака при снемане на анамнеза и 6 находки при физикален преглед, както е предложено в предишни проучвания. Ортопедичен хирург преценява дали тези находки са налице. Референтният стандарт се счита за положителен, когато са налице съответно 7 и 3 признака от анамнезата и физикалния преглед.

• Исторически признаци: 1) съобщава за усещане за "поддаване" или за "поддаване" на гърба, 2) самоманипулира се, 3) чести пристъпи или епизоди на симптомите, 3) анамнеза за болезнено прихващане или блокиране по време на усукване или сгъване на гръбначния стълб, 4) болка по време на преходни дейности, 5) болката се засилва при внезапни, тривиални или леки движения, 6) затруднения при седене без опора и по-добри при опора на гърба, 7) влошаване при продължителни пози и намалена вероятност за съобщаване на статично положение, 8) състоянието прогресивно се влошава, 9) дългосрочна, хронична анамнеза за разстройство, 10) временно облекчение с корсет или корсет за гърба, 11) съобщава за чести епизоди на мускулни спазми, 12) страх и намалено желание за движение и 13) съобщава за предишно нараняване или травма на гърба.
• Резултати от физикални изследвания: 1) знак за ходене с ръка по бедрата нагоре за връщане в изправено положение, 2) обръщане на лумбопелвикалния ритъм, 3) тест за задно срязване, 4) пасивни тестове за междупрешленни движения, 5) активен тест за повдигане на прав крак и 6) скала на Бейтън.

Резултати

Клъстерът от 3/4 положителни теста е най-точният клъстер от тестове като цяло, с най-високата LR+ (5,8) и втората най-висока специфичност (91,7 %), но с втората най-ниска чувствителност (47,8 %) и LR- (0,6). Клъстерът от два от четирите клинични теста показва втората най-висока чувствителност (89,1 %), LR+ (2,4) и LR- (0,2).

Говорете с мен като с ботаник

Въпреки че авторите са положили значителни усилия да проучат диагностиката на CLI, това проучване показва няколко недостатъка. На първо място, участниците са били набирани от ортопедично отделение в болница, което може да доведе до това, че в проучването са участвали пациенти с по-тежка ЛБП, което ограничава обобщаването. Използвана е техниката "удобна извадка", при която пациентите се набират от група, която е лесно достъпна или силно заинтересована да участва. Следователно извадката може да не отразява напълно всички пациенти с LBP. Освен това бяха изключени пациенти, които не могат да движат активно лумбалния гръбначен стълб поради силна болка/мускулни спазми, което според нас може да е признак на CLI. Освен това не е посочено дали необходимият размер на извадката е определен априори или апостериорно, а в блок-схемата не е посочено колко пациенти общо са били оценени за допустимост.

Допълнителни проблеми възникват с така наречения референтен тест "златен стандарт". Тъй като той се състои от няколко несъвършени теста, не можем да се уверим, че референтният тест е истински златен стандарт, което може да доведе до отклонение от несъвършения референтен стандарт, и следователно е необходимо да се внимава при тълкуването на диагностичната точност на предложения клъстер. Въпреки това беше добър вариант да се разгледа този съставен референтен стандарт, тъй като при него се избягва диагностицирането на CLI чрез структурни находки, оценени чрез медицински образни изследвания. Ортопедът преценява наличието на положителен или отрицателен резултат при референтния стандарт. Това може да е проблем, тъй като ортопедите могат да гледат по различен начин на LBP, отколкото физиотерапевтите. Освен това не е сигурно дали изборът на 7 находки от анамнезата и 3 находки от физикалния преглед, които трябва да са налице за положителен референтен стандарт, е бил определен произволно или въз основа на предложени доказателства от литературата. Не на последно място съществува риск от отклонение при включването, тъй като някои от индексните тестове са част от референтния тест.

Послания за вкъщи

• Установено е, че група от поне 3 от 4 положителни клинични теста е полезна за диагностициране на клинична лумбална нестабилност, но при липса на истински клиничен златен стандарт това заключение трябва да се приема с повишено внимание.
• Ако се снеме задълбочена анамнеза, предложеният клъстер може да помогне за допълнителна оценка на възможността за наличие на клинична лумбална нестабилност.

Справка

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Клинична полезност на група тестове като помощно средство за диагностика на клинична лумбална нестабилност. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.