Въведение

Дисфагията или затрудненията при преглъщане могат да се проявят при широк спектър от неврологични заболявания (като АЛС и Паркинсон), които често се срещат във физиотерапевтичната практика. В повечето случаи тези проблеми с преглъщането се лекуват от специалисти по логопедия, но тъй като тези пациенти се консултират и с физиотерапевти за свързани с тях съпътстващи заболявания, би било интересно да се разбере дали нашата професия може да бъде полезна в подпомагането на рехабилитацията на преглъщането по някакъв начин. Целта на тази статия е да се проучи ефектът на упражненията за краниоцервикална флексия върху активирането на супрахиоидните мускули по време на преглъщане.

Методи

В това рандомизирано контролирано проучване са включени 80 здрави участници на възраст 17-29 години. Те са получили по-малко от 3 точки на Инструмента за оценка на храненето 10, който е самостоятелно прилаган инструмент за оценка на дисфагията по отношение на симптомите. Резултат от повече от 3 точки показва нарушение на функцията на преглъщане. Резултат под 3 потвърждава, че функцията на гълтане на тези участници е нормална.

Интервенцията се състоеше от 4-седмично обучение за упражнения за краниоцервикална флексия. Тренировката се провеждаше 5 дни в седмицата с продължителност 20-30 минути. В същото време контролната група не е получила никаква интервенция. Обучението изискваше от участника да кимне, за да изпълни движение на сгъване на горната част на шийния отдел на гръбначния стълб и да го задържи за 10 секунди. Това се повтори 10 пъти с почивка от 3 до 5 секунди между всяко повторение. Ако участникът успее да задържи контракцията правилно в продължение на 10 повторения от 10 секунди, се преминава към следващото ниво. Налягането на стабилизатора се увеличаваше постепенно от 20-30 mmHg на стъпки от по 2 mmHg. По този начин може да се премине от 20 mmHg към 22 mmHg, към 24 mmHg, ... и т.н., докато се достигне ниво от 30 mmHg.

Мерките за резултатите включват:

• Тест за краниоцервикална флексия (CCFT): CCFT се извършва за оценка на контрола и издръжливостта на дълбоките шийни мускули: M. Longus Capitis и M. Longus Colli. Сензор за налягане (стабилизатор) беше поставен под врата на участника между ушната мида и брадичката, като участникът беше в легнало положение. Сензорът за налягане беше поставен и напомпан до първоначално налягане от 20 mmHg. Участникът беше помолен да изпълни движение с кимване, като движението се контролираше от изпитващия, за да се гарантира правилното му изпълнение, без да се активират повърхностните мускули.
• Разстояние между трагуса и стената: С този тест се измерва степента, в която участникът има предна позиция на главата. Субектът се поставя с гърба, лопатките и седалищните части към стената, като петите са на 10 см от нея. От това положение брадичката се вкарва колкото е възможно по-навътре. Измерва се разстоянието между трагуса и стената.
• С помощта на гониометър беше измерен обхватът на движение на шийните прешлени за флексия, екстензия, странична флексия и ротация.
• Силата на шийните мускули е оценена с помощта на мануалната оценка на мускулната сила на Кендал. Силата е оценена от 0 до 5 по метода на Кендал, който е сравним с метода на Medical Research Counsil (MRC).

• Активирането на супрахиоидните мускули (M. Digastricus, M.Mylohyoideus, M. Stylohyoideus, M. Geniohyoideus) беше оценена с повърхностна ЕМГ.
  • Максималното доброволно изометрично съкращение (MVIC) на тези мускули беше оценено, като участниците бяха помолени да отворят челюстта си възможно най-силно срещу постоянно съпротивление, приложено от оценяващия в продължение на 6 секунди.
  • След това беше оценено активирането на супрахиоидните мускули по време на задача за преглъщане. Участниците бяха помолени да погълнат 10 мл вода с едно преглъщане, както често се прави при скрининг за дисфагия. ЕМГ сигналите по време на тази задача бяха записани.

На базата на CCFT бяха изчислени индексът на активация и индексът на ефективност. Резултатът от активацията е броят на повторенията от 10 секунди, които са изпълнени правилно. Индексът на ефективност се изчислява, като се умножи увеличението на налягането по броя на правилно изпълнените повторения. Например, когато участникът достигне ниво от 24 mmHg и може да го задържи правилно в продължение на 10 секунди за 6 пъти, индексът на изпълнение е 4×6=24. Когато нивото на налягането от 30 mmHg се достигне за 10 правилни 10-секундни повторения, индексът на ефективност достига своя максимум от 10×10=100.

Резултати

Нека да разгледаме резултатите, могат ли упражненията за краниоцервикална флексия да подобрят функцията на преглъщане? Включени са осемдесет здрави лица. Участниците в групите за интервенция и контролната група са равни в началото на изследването.

В началото на проучването показателят за активиране е 2,15 в контролната група и 2,54 в групата на интервенцията. Разликата между групите в активационния резултат е 3,41 след четирите седмици.

Разглеждането на изчисления индекс на изпълнение разкрива, че разликата между групите е в полза на интервенционната група с увеличение от 23,7 (95% CI 18,93-28,47) от изходното ниво до 4-тата седмица.

Позата на главата напред намалява и в двете групи, като разликата между групите е -0,89 (95% CI -1,11 до -0,66).

Не се наблюдават разлики между групите по отношение на обхвата на движение на врата, с изключение на лявата ротация. Мускулната сила е значително по-висока в интервенционната група за екстензорите.

Като се вземат предвид ЕМГ анализите, проучването показва, че пиковата амплитуда на супрахиоидните мускули е намаляла с -8,54 (95% CI -15,17 до -1,91). Средната супрахиоидна амплитуда е намаляла с -6,09 (95% CI -10,01 до -2,17), като и двата резултата са в полза на интервенционната група.

Въпроси и мисли

Кога движението за краниоцервикална флексия не се извършва правилно? Авторите го описват ясно в статията си. Авторите са оценили теста като неправилно проведен, когато:

• Първоначално налягането се увеличава с повече от 2 mmHg
• Движението се извършва твърде бързо
• Повърхностните мускули се свиват
• Налягането не се връща в началната точка, когато участникът се отпусне
• Ъгълът на лордотика се губи или човекът повдига главата си

Можете да контролирате тези неправилни начини, когато давате упражненията за краниоцервикална флексия на пациентите си.

Документът установява значителни разлики в полза на интервенционната група по отношение на подобренията в изпълнението на упражненията за краниоцервикална флексия (резултати за активация и изпълнение), разстоянието трагус - стена, лявата ротация и мускулната сила на екстензорите. ЕМГ анализът показа, че по време на задачата за преглъщане е необходимо по-малко активиране на супрахиоидните мускули. Оказва се, че упражненията за краниоцервикална флексия подобряват функцията на преглъщане.

Не се наблюдават подобрения в обхвата на движение на шийния гръбначен стълб, с изключение на лявата ротация, но тъй като това е единственият резултат, който се подобрява, вероятно става въпрос за грешка от първи тип.

При интервенционната група се наблюдава леко подобрение на стойката на главата напред. Доколкото ни е известно, минималната клинично значима разлика (MCID) за измерването на трагуса към стената не е определена за здрави популации. Повечето от изследванията се фокусират върху хора с анкилозиращ спондилит, а при тази извадка 1-2 сантиметра подобрение обикновено се считат за MCID.

Наблюдава се увеличаване на силата на шийните екстензори, но фактът, че това не е оценено с помощта на динамометрия, прави тълкуването донякъде несигурно. Връзката между флексията на горната част на шийните прешлени и екстензията на долната част на шийните прешлени обаче е добре установена. Фактът, че хората са се научили да използват дълбоките шийни флексори на горната част на шийния отдел на гръбначния стълб, би могъл да доведе до по-ефективно използване на екстензорите в долната част на шийния отдел на гръбначния стълб, което да допринесе за разтягането. От друга страна, това би могло да бъде откритие, показващо, че хората не винаги са изпълнявали добре дълбоката горна шийна флексия, а вместо това са изпълнявали шийна екстензия и по този начин са подобрили силата си и в шийните екстензори. Не се споменава дали интервенцията е била под наблюдение, така че това може да е отражение на неправилен начин на изпълнение на упражнението за дълбока шийна флексия.

Намаляването на активацията на супрахиоидните мускули означава, че за изпълнението на една и съща задача по преглъщане са необходими по-малко двигателни единици. Това е важно откритие за хората с неврологични заболявания.

Говорете с мен като с ботаник

Контролната група не е получила никаква интервенция. Знаели ли са целта на проучването и процедурите преди рандомизацията? Ако са знаели, вероятно не биха очаквали никакви ползи, когато са били рандомизирани към групата, която не прави нищо. В този случай би било логично интервенционната група да очаква, че упражненията за краниоцервикална флексия подобряват функцията на преглъщане.

В статията не се споменава дали интервенцията е била под наблюдение или е била извършена у дома. Поради това не можем с увереност да твърдим, че упражненията са изпълнени правилно или са коригирани от изследователите.

Не са получени обективни измервания на силата, което може да изкриви резултатите. Един и същ изследовател е провеждал лечението и оценките, поради което не е имало заслепяване на оценяващия, което също може да е довело до отклонение в резултатите. Не са дадени много подробности за процедурата за рандомизация.

Послания за вкъщи

Ефективността на супрахиоидните мускули, които подпомагат преглъщането, може да се повиши чрез тренировка за дълбока шийна флексия. Тази интервенция може да помогне при хора с нарушения в преглъщането, каквито често се наблюдават при неврологични заболявания. Работата на дълбоките шийни флексори се увеличава и това отразява по-доброто стабилизиране на горната част на шийния гръбнак по време на задачата за преглъщане, което намалява необходимото активиране на супрахиоидните мускули. Всъщност по-ранни проучвания също показват, че преглъщането в позиция с брадичката надолу е по-ефективно и намалява риска от аспирация. По този начин упражненията за краниоцервикална флексия подобряват функцията на гълтане при тази здрава популация.

Справка

Toksal Uçar A, Yalçın AI, Cetin H, Bostan G, Bilgin S. The effect of craniocervical flexors endurance training on suprahyoid muscle activation in healthy adults (Ефектът от тренировката за издръжливост на краниоцервикалните флексори върху активацията на супрахиоидните мускули при здрави възрастни): Рандомизирано контролирано проучване. J Oral Rehabil. 2024 Apr 25. doi: 10.1111/joor.13703. Epub ahead of print. PMID: 38661347.