Въведение

Свързаната с ротаторния маншон болка в рамото (RCRSP) остава едно от най-често срещаните мускулно-скелетни състояния, за които хората търсят помощ. Дебатът за това дали да се използва инжектиране на кортикостероид за облекчаване на RCRSP или не, продължава, въпреки че се препоръчват активни интервенции. Потенциалните (краткосрочни) ползи трябва да бъдат отчетени и анализирани за свързаните с тях рискове и странични ефекти. В тази светлина настоящият систематичен преглед се опита да се съсредоточи върху ефективността на кортикостероидната инжекция при RCRSP и да я сравни с интервенции, свързани с физиотерапия, или като самостоятелно лечение.

Методи

Проведен е систематичен преглед с мета-анализ, а протоколът е регистриран проспективно. Включени са възрастни на 18 и повече години, засегнати от RCRSP. Авторите са използвали широка дефиниция на RCRSP (включваща термините за търсене "импиджмънт", "тендинит", "тендинопатия", "субакромиален бурсит" и "частични разкъсвания на ротаторния маншон") поради несъответствията в докладването и несигурността около диагнозата на това състояние. 

Проучените интервенции включват:

• Експериментално: единични или многократни кортикостероидни инжекции само в субакромиалното пространство, самостоятелно или в комбинация с анестетична инжекция или друга физиотерапевтична интервенция.
• Сравнителен показател: физиотерапевтична интервенция, включваща упражнения, мануална терапия или физикални средства, самостоятелно или в комбинация помежду им.

Резултати от интерес са:

• Болка, измерена 
• Функция или увреждане
• Качество на живот
• Цялостно подобрение, оценено от пациентите
• Нежелани събития

Данните бяха събрани и разделени на краткосрочно (≤ 6 седмици), средносрочно (6-12 седмици) и дългосрочно (> 12 седмици) проследяване. В случаите, в които проучванията са имали няколко времена за оценяване, е използвано най-дългото. Отрицателните разлики са в полза на експерименталната интервенция. 

Резултати

В систематичния преглед са включени общо 15 проучвания, в които са анализирани 1785 участници. Почти половината от проучванията са проведени в Турция, но те представляват по-малко от 25% от общата популация. 

Всички проучвания бяха оценени като такива с висок риск от грешки при изпълнението и откриването. 

Инжектиране на кортикостероид за RCRSP плюс анестезия плюс упражнения срещу упражнения

От мета-анализа на 708 участници (едно проучване) е установено с умерена сигурност, че допълнителните кортикостероидни инжекции са по-ефективни за намаляване на болката и подобряване на функцията в краткосрочен план, отколкото само упражненията. Няма разлика при средносрочното и дългосрочното проследяване. Друго RCT с 40 участници, което не е подходящо за мета-анализ, не установява ефект нито при краткосрочно, нито при дългосрочно проследяване. 

Кортикостероидна инжекция плюс анестетик плюс мануална терапия плюс упражнения срещу мануална терапия плюс упражнения

Дескриптивният анализ на 317 участници показва, че добавянето на кортикостероидна инжекция е било по-ефективно за облекчаване на болката в краткосрочен план, но не и при средносрочно или дългосрочно проследяване, с ниска до много ниска степен на достоверност на доказателствата. По подобен начин, за функционални подобрения, краткосрочното, но и средносрочното проследяване е благоприятствало допълнително инжектиране на кортикостероид, което не се е запазило в дългосрочен план. 

Инжектиране на кортикостероид плюс анестетик плюс упражнения срещу физически средства плюс упражнения

Доказателствата с много ниска степен на достоверност от описателни анализи при 196 участници заключават, че няма разлика в болката и функциите между групите при краткосрочно или средносрочно проследяване. Изследваните физикални средства са интерферентен ток, транскутанна електрическа нервна стимулация, ултразвукова терапия и топлинни/ледени компреси. 

Инжектиране на кортикостероид срещу мануална терапия и упражнения

При 145 участници описателните анализи са показали много ниска степен на сигурност, че няма разлика в болката и функциите между групите при краткосрочно, средносрочно и дългосрочно проследяване. 

Инжектиране на кортикостероид плюс анестетик и упражнения срещу кинезиотейпинг плюс упражнения

Метаанализираните данни от 131 участници показват, въз основа на доказателства с много ниска степен на сигурност, че няма разлика в болката и функциите между интервенциите при краткосрочно или средносрочно проследяване. Данните от проучването, което не е подложено на мета-анализ и включва 39 участници, показват, че кинезиотейпингът плюс упражненията са по-ефективни за функционалното подобрение в краткосрочен и средносрочен план в сравнение със същата програма за упражнения с допълнително инжектиране на кортикостероид.

Инжектиране на кортикостероид и анестезия срещу акупунктура и упражнения

В едно РКИ (описателен анализ) с 99 участници се стига до заключението, че има доказателства с много ниска степен на сигурност, че няма разлика в болката и функциите при краткосрочно, средносрочно и дългосрочно проследяване. 

Инжектиране на кортикостероид и анестетик в сравнение с микровълнова диатермия

Едно RCT (описателен анализ) с 92 участници има доказателства с много ниска степен на сигурност, които показват, че няма разлика в болката и функциите между интервенциите при краткосрочно, средносрочно и дългосрочно проследяване. С изключение на това, че болката при средносрочното проследяване е благоприятствала инжектирането на кортикостероид. 

Инжектиране на кортикостероид плюс анестетик плюс мануална терапия плюс упражнения срещу мануална терапия плюс упражнения плюс ESWT

Доказателствата с много ниска степен на сигурност, получени от 42 участници, не показват разлика във функциите в краткосрочен план при описателен анализ. Въпреки това при средносрочното проследяване мануалната терапия, упражненията и ESWT са по-ефективни по отношение на функционалните подобрения. 

Инжектиране на кортикостероид и анестетик срещу ESWT

Едно RCT с 26 участници показва описателно, с много ниска степен на сигурност, че инжектирането на кортикостероид плюс инжектиране на анестетик е по-ефективно за намаляване на болката и подобряване на функцията в краткосрочен план, в сравнение с една сесия ESWT.

Нежелани събития

За съжаление, само 8 проучвания съобщават за неблагоприятни ефекти. Съобщените нежелани събития за щастие бяха преходни по характер и бяха свързани предимно с поставянето на иглата, която причиняваше известна болка. 

Въпроси и мисли

Само едно от сравненията се основава на доказателства с умерена степен на сигурност: кортикостероидните инжекции плюс анестетична инжекция и упражнения са по-ефективни за намаляване на болката и подобряване на функцията на 8 седмици в сравнение със самостоятелни упражнения. Този ефект не се е запазил в средносрочен (26 седмици) или дългосрочен план (52 седмици). Това означава, че от 8-а до 26-а седмица групата с упражнения постига сходни резултати в сравнение с групата, която получава инжекции в допълнение към упражненията. Това може да е важна информация за пациента, за да реши дали да избере кортикостероидна инжекция за RCRSP с допълнителна аналгетична инжекция. Степента на болката и ситуацията на лицето са от решаващо значение при вземането на това решение. 

От друга страна, тъй като не всяко проучване съобщава за неблагоприятните ефекти от тези инжекции, не бива да подценяваме възможността за свързани рискове. Фактът, че в някои проучвания не са отчетени нежелани ефекти, не означава, че не са настъпили такива. Важно е да се отбележи, че не са включени други видове инжекции извън кортикостероидните инжекции за RCRSP (богата на тромбоцити плазма, нестероидни противовъзпалителни средства, хиалуронова киселина) или кортикостероидни инжекции на други анатомични места, различни от субакромиалното пространство. 

В бъдещите проучвания трябва да се анализира внимателно хетерогенността на проучванията. Тъй като RCRSP е термин, обхващащ различни етиологии на болката, самият обект на изследването също може да има значителна хетерогенност, която не може да бъде отчетена пряко. RCRSP обикновено включва тендинопатия на ротаторния маншон, субакромиален болков синдром, частично разкъсване на ротаторния маншон и субакромиален бурсит. Но тъй като симптомите се припокриват, тази патология е включена в обхвата на RCRSP. Въпреки факта, че сме изправени пред слаба диагностична прецизност в областта на рамото, използването на RCRSP за включване на широк спектър от нарушения, водещи до сходни болкови характеристики, може да се направи преход от структурноспецифични патологични етикети към функционален и базиран на натоварването начин. 

Начинът, по който болката на пациента е обозначена, може значително да повлияе на очакванията. Например етикетът impingement може да повлияе негативно и да попречи на възстановяването поради неправилни убеждения за болка. В това проучване, което прегледахме, бяха включени и други дефиниции, различни от RCRSP, включително импрингмент, което също може да е довело до несъответствия в резултатите. Например: човек, който смята, че сухожилието е възпалено (-ит), може да реагира по-добре на кортикостероидна инжекция, отколкото човек, който знае, че сухожилието е по-малко поносимо на натоварване.

Систематичният преглед не разчита на ортопедични тестове за диагностициране поради ниската им надеждност. Въпреки това, група от тестове има достатъчна надеждност, тъй като съчетава най-добрите ортопедични тестове. Комбинация от 3 или повече от 5 положителни теста от посочените по-долу се счита за положителна и това е свързано със 75% чувствителност, 74% специфичност, 2,93 положително съотношение на вероятност и 0,34 отрицателно съотношение на вероятност. 

1. Извършване на теста на Хокинс-Кенеди
2. Извършване на теста на Неер
3. Изпълнение на знака за болезнена дъга
4. Извършване на теста за празна кутия/джоб
5. Извършване на външна ротация със съпротивление в нулева позиция

Частичните разкъсвания на ротаторния маншон също бяха допустими за включване в целия спектър на патологията, свързана с ротаторния маншон, но е важно да се отбележи, че не бяха включени разкъсвания с пълна дебелина. За съжаление не е посочено точно на каква основа частичните разкъсвания се разграничават от пълноценните. Не би ли трябвало изобщо да избягваме инжектирането на кортикостероид за RCRSP, като знаем, че поставянето на такава инжекция в случай на частично разкъсване увеличава риска от пълно разкъсване след 12 седмици? В проспективното проучване на Ramírez et al. (2014 г.), 17% от участниците с частични разкъсвания са развили разкъсване с пълна дебелина на 12 седмици след инжектирането на кортикостероид. Въпреки че това не е било контролирано проучване и следователно объркващите фактори биха могли да повлияят на резултатите, изглежда, че излагането на пациентите на този риск трябва да се обмисля внимателно при всеки отделен случай, вместо да се извършва рутинно. 

Авторите са избрали да включат широк спектър от физиотерапия, включително някои форми, които използват физическо приложение като топлина или микровълнова диатермия. Освен че при това сравнение не беше установена разлика, тези приложения не трябва да се разглеждат като фокус на нашата професия. Използването на тези приложения може да варира в широки граници в различните страни, както е показано от Swinkels et al. още през 2008 г., както може да се види в таблицата по-долу. Фактът, че почти половината от проучванията са проведени в Турция например, може да се разглежда като форма на географска пристрастност. Контекстните фактори могат да бъдат различни в различните условия на грижи и държави. Въпреки че проучванията в Турция са обхванали <25% от изследваната популация, това трябва да се има предвид. Това не прави резултатите от проучването невалидни, но може да повлияе на обобщаването.

Говорете с мен като с ботаник

Важно е да се вземе предвид, че сравнението на кортикостероидни инжекции плюс анестетична инжекция плюс упражнения срещу упражнения е мета-анализирано въз основа на едно проучване. Следователно, това не може да се разглежда като мета-анализ., въпреки че това беше целта на този документ. Тъй като е проведено само едно проучване, няма резултати, които да се обединят, няма хетерогенност, която да се оцени, и не може да се повиши прецизността на ефектите. Заглавието на статията може да се счита за подвеждащо, а тези, които нямат достъп до PDF файла, вероятно погрешно ще разчитат на констатациите, извлечени от резюмето, в което се посочват заключенията само от едно RCT (Hopewell et al. 2021). Въпреки че при това РКП рискът от отклонение е най-малък от всички проучвания, настоящият документ, обобщаващ това РКП, не трябва да се разглежда като доказателство от ниво 1а.

Другите проучвания, които предоставиха данни за мета-анализ, бяха със съмнителен риск от отклонение. Те включват общо 131 участници, но и двете проучвания са проведени в Турция, което може да ограничи обобщаването. Мета-анализът не установи разлика между кортикостероидна инжекция плюс анестетична инжекция плюс упражнения в сравнение с кинезиотейпинг плюс упражнения. Това доказателство беше оценено като много ниска степен на сигурност. Други резултати са описани в текста, но са само описателни и с много ниска степен на доказателственост. 

Въпреки че са били планирани, не са били проведени анализи на подгрупите относно влиянието на насочването на инжекцията въз основа на палпация или ултразвуково насочване поради недостатъчно налични данни. Подобен е случаят и с пристрастието към публикациите. Поради твърде малкия брой включени проучвания не може да се направи оценка на отклонението от публикациите. 

Около 80% от включените проучвания измерват болката, докато всички измерват функцията, което е от съществено значение. Болката е много индивидуална и се влияе от много повече фактори, отколкото от самия ноцицептивен тригер, ако той все още е налице. Според мен това изместване на фокуса от болката към функционалността може да придаде по-голямо значение на резултатите като цяло.  

Послания за извличане на полза

Въпреки че е обозначен като "систематичен преглед и мета-анализ", този документ представя предимно разкази и сравнения на отделни проучвания, с минимално обединяване на данни. Единственото заключение, основано на умерена сигурност, е, че в краткосрочен план допълнителната кортикостероидна инжекция за RCRSP в допълнение към физиотерапията и предписаните упражнения може да облекчи болката и да подобри функцията, но този ефект изчезва в средносрочен и дългосрочен план. Въпреки това можем да бъдем критични към доказателствата с умерена степен на сигурност, тъй като не са докладвани нежелани събития и този ефект се основава на резултатите от едно-единствено проучване. Поради това доказателствата остават оскъдни и заключенията в тази статия са спорни. 

Справка

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Ефективност на допълнителните или самостоятелните кортикостероидни инжекции в сравнение с интервенциите на физиотерапевта при тендинопатия на ротаторния маншон: Систематичен преглед и мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.