Консервативно лечение на остеоартрит: Отключване на пълния потенциал

Въведение

Въпреки че ползите от обучението и физическата активност са известни и подкрепени в насоките за клинична практика, много хора с остеоартрит на коляното или тазобедрената става стигат до операция, преди да са опитали препоръчаните консервативни методи на лечение. Операцията за смяна на ставите се препоръчва само след недостатъчна промяна в лечението от първа линия, включително обучение, физически упражнения и контрол на теглото. Изследвания на Svege и др. (2015 г.) и Skou et al. (2015), и (2018) посочват, че участието в препоръчани от ръководството и правилно дозирани програми за упражнения може да забави или да избегне операция за смяна на ставата. Досега проучванията са оценявали само кои фактори и изходни характеристики на пациентите са свързани с преминаването към операция за смяна на ставата. Настоящото проучване е пионерско, тъй като оценява как промените в отчетените от пациента резултати или функционалните резултати след терапия с физически упражнения могат да повлияят на преминаването към операция за смяна на ставата. Актуалният въпрос е: може ли консервативното лечение на остеоартрита да помогне да се избегне операция за смяна на ставата?

Методи

За да се проучи способността на консервативното лечение на остеоартрита и рискът от операция за смяна на ставата, в това кохортно проучване са използвани данни от регистъра Good Life with osteoArthritis in Denmark (GLA:D). Получените данни са свързани с други национални здравни регистри, като например Националния регистър на пациентите, който съдържа информация за диагнозите, и Националния регистър на предписанията, който съдържа информация за предписаните лекарства.

Консервативно лечение на остеоартрит — От: Ackerman et al., Arthr Care Res. (2024)

Тъй като това проучване е кохортно проучване, не е прилагано лечение като при рандомизирано контролирано проучване. Целта на кохортното проучване е да се проследи подгрупа от хора във времето. В този случай авторите са използвали данни за пациентите от регистъра GLA:D. Регистърът GLA:D е широко прилагана консервативна програма за лечение на остеоартрит. Той е замислен като минимална интервенция, която предлага 2 образователни сесии и 12 сесии за упражнения под наблюдение или в домашни условия, специално разработени за остеоартрит на коляното или тазобедрената става и адаптирани към всеки човек. В Дания хората могат сами да се насочат към тази програма или да бъдат насочени към нея от своя общопрактикуващ лекар или специалист. Лекуващите физиотерапевти са обучени да прилагат този протокол GLA:D.

Критериите за включване в програмата GLA:D са клинична диагноза остеоартрит. Клиничната диагноза се основава на следните критерии:

Възраст 45 години или повече
Свързана с движението болка в ставите
Липса на сутрешна скованост или сутрешна скованост, която продължава по-малко от 30 минути

При включването в програмата GLA:D, която предлага консервативно лечение на остеоартрит, участниците са прегледани и са събрани клиничните им характеристики. Те включват

Индекс на телесната маса
Средната интензивност на болката през последния месец е събрана с помощта на визуална аналогова скала
Качеството на живот, свързано със ставите, е оценено с помощта на скалата за увреждане на тазобедрената става и остеоартрит (HOOS) и скалата за увреждане на коляното и остеоартрит (KOOS). Оценките варират от 0 до 100, като по-високите оценки означават по-добро качество на живот, свързано със ставите.
Самооценката е направена с помощта на Скалата за самооценка на артрита (ASES), като са оценени и другите симптоми на ASES. Тук оценките варират от 0, което означава "много несигурен", до 100, което означава "много сигурен".
Въпросът "Страхувате ли се, че ставите ви ще се увредят от физическата активност и упражненията?" беше зададен, за да се установи страхът от движение.
Като част от функционалното изследване участниците изпълняват 30-секунден тест за стоене на стол и 40-метров тест за бързо ходене.

Участниците, включени в проучването на GLA:D, са проследени във времето. Първичният резултат е процентът на първичните замени на тазобедрена или колянна става в рамките на две години след програмата. Честотата на първичните замени на тазобедрена и колянна става беше визуализирана с помощта на кривата на преживяемост на Каплан-Майер.

Предсказващите променливи включват промени в интензивността на болката по време на тримесечната програма, качеството на живот, получено от въпросниците KOOS и HOOS, самооценката от въпросника ASES, резултатите от функционалните тестове и страха от движение от началото до три месеца. Скалите за интензивност на болките в тазобедрената става и коляното бяха разменени, за да се даде възможност за по-последователно тълкуване на резултатите. При интензивността на болката в тазобедрената става и коляното положителната промяна означава подобрен резултат.

Резултатите са интерпретирани с помощта на коефициенти на риск за всяка промяна с 10 единици в променливата на предиктора по скалата от 0 до 100.

Резултати

В проучването е включен голям набор от данни. 2304 пациенти са включени в кохортата на тазобедрената става, а 7035 - в кохортата на коляното. В началото те съобщават за умерена болка и влошено качество на живот и умерена самооценка. Кохортите са имали сходни изходни характеристики.

След 12-те сесии за консервативно лечение на остеоартрит и двете обучителни сесии участниците бяха проследени в продължение на две години. За периода на проучването от две години 10% от кохортата на коляното и 30% от кохортата на тазобедрената става са преминали към първично ставно протезиране. Тези, при които се е стигнало до операция за смяна на ставата, са били оперирани средно около една година след приключване на програмата за упражнения GLA:D.

Характеристики на преминаването към операция за смяна на тазобедрената става

Лицата, при които се е стигнало до операция за смяна на тазобедрената става, са били с 2 години по-възрастни, имали са по-силна болка и качество на живот, свързано със ставите, и по-ниска самооценка в началото и след участие в програмата за консервативно лечение на остеоартрит. Проучването показва, че при тях се наблюдава по-малко подобрение на болката и качеството на живот, свързано с тазобедрената става, в сравнение с пациентите, при които не се стига до операция за смяна на тазобедрената става. Освен това техните резултати за самооценка се влошават, докато самооценката на хората, които не се подлагат на операция, се подобрява. Посещаемостта на сесиите под наблюдение е била сходна при тези, които са преминали към смяна на тазобедрената става, и при тези, които не са преминали към операция.

Преминаване към операция за смяна на коляното

При участниците, при които е извършена операция за смяна на колянна става, са установени сходни характеристики. Освен това те са били средно с 2 години по-възрастни. Техните изходни оценки за болка, самооценка и качество на живот са значително по-лоши от тези на пациентите, които не са преминали към ставна протеза, и тази разлика се запазва при проследяването. Подобно на кохортата с тазобедрена става, участниците, при които се преминава към смяна на колянната става, имат по-малко подобрения в болката и качеството на живот, свързано с коляното, и по-скоро влошаване, отколкото подобряване на резултатите за самооценка.

Фактори, свързани с преминаването към смяна на тазобедрена става

Анализите са коригирани за смущаващите променливи и само подобренията в качеството на живот, свързано със ставите, и самооценката са свързани с риска от смяна на тазобедрената става.

Подобрение с 10 точки на въпросника за качеството на живот HOOS е свързано с 26% намаление на риска от преминаване към операция за смяна на тазобедрената става 2 години след програмата за консервативно лечение на остеоартрит.
Подобряването на самооценката по ASES с 10 точки се свързва с намаляване на риска от смяна на тазобедрена става с 10%.

Фактори, свързани с преминаването към смяна на коляното

Подобрение на интензивността на болката в коляното с 10 точки води до 19% намаление през първите 200 дни след приключване на програмата за консервативно лечение на остеоартрит и до 10% намаление през останалия период на проследяване.
Функционалните подобрения в скоростта на ходене на 40 метра и броя на повдиганията на стол са свързани с намаляване на риска от смяна на коляното през първите 200 дни след приключване на консервативната програма.

Преминаване към смяна на тазобедрената става при постигане на клинично значими подобрения

Клинично значимо подобрение на качеството на живот по HOOS с 15 точки е свързано с 36% намален риск от операция за смяна на тазобедрена става.
Клинично значимото намаляване на интензивността на болката не е статистически значимо свързано с преминаването към тотална тазобедрена протеза.
Клинично значимо подобрение на самооценката с 10 точки е свързано с 10% намален риск от тотална смяна на тазобедрената става.

Преминаване към колянна протеза при постигане на клинично значими подобрения

Клинично значимо подобрение на интензивността на болката с 15 точки е свързано с намален риск от прогресия към тотална колянна протеза с 27% през първите 200 дни и с 14% намаление на прогресията към тотална колянна протеза в периода след 200 дни.
Клинично значимите подобрения в скалата за качество на живот KOOS от 15 точки са свързани с 41% намаление на коефициента на риска от прогресия към тотална колянна протеза през първите 200 дни и 30% намаление през следващия период.
Клинично значимо подобрение на самооценката с 10 точки е свързано с 11% намаление на риска от смяна на коляното.
Когато се постигне клинично значимо увеличение от 2,1 повторения в теста за изправяне на стол, рискът от смяна на коляното намалява с 10% през първите 200 дни. Странична бележка: трябва да се изпълнят поне 3 повторения, тъй като очевидно не можем да направим 2,1 повторения.

Въпроси и мисли

Често подобни проучвания се провеждат при пациенти, включени в списъка на чакащите. Тогава възниква проблемът, че тези хора често нямат никакви или имат лоши очаквания за тренировъчната терапия, което ги прави по-малко мотивирани. От самото начало те предполагат, че операцията ще бъде единственото решение за отстраняване на техните оплаквания. Напротив, в това проучване само 2% от двете групи са били включени в списъка на чакащите за операция за смяна на тазобедрена или колянна става.

Освен това друга силна страна на това проучване е високата посещаемост на тренировъчните сесии, като над 80% от хората в групите за тазобедрена и колянна става са посетили поне 10 от 12-те тренировъчни сесии.

Анализът показа, че съответно 10 % и 30 % от хората са преминали към операция за смяна на коляното и тазобедрената става след програмата за консервативно лечение на остеоартрит, независимо от участието им в програмата за упражнения.

Когато 10 % и 30 % преминат към влошаване на резултатите, това означава, че също така 90 % и 70 % от участниците не са преминали към операция за смяна на ставата и следователно са имали добри резултати. Тъй като анализът показа, че прогресията при пациентите не зависи от придържането към програмата за упражнения, изглежда вероятно някои хора да имат полза от участието си в терапията с упражнения (т.нар. респонденти), а други - не (нереспонденти). Характеристиките, представени в това проучване, могат да ви помогнат да определите кои пациенти могат да се възползват от физиотерапевтичната програма и кои да насочите незабавно за хирургично становище. Данните от това проучване могат да бъдат използвани за стратифициране на процесите на грижи и адаптирането им към конкретния пациент.

Говорете с мен като с ботаник

Настоящото проучване предоставя доказателства в подкрепа на консервативното лечение на остеоартрита чрез програма за упражнения, както е направено в рамките на проучването GLA:D. Това проучване не сравнява ефективността на лечението, тъй като не е рандомизирано проучване. Вместо това, проследявайки кохорта от хора с една и съща характеристика (клинична диагноза за остеоартрит на тазобедрената или колянната става) във времето и оценявайки напредъка им до операция за смяна на ставата 2 години след участието им в програма за упражнения, авторите са успели да проучат естествения ход на остеоартрита и да изследват характеристиките на отговорилите и неотговорилите.

Изискването за клинична диагноза, а не за диагноза, потвърдена чрез медицински образи, може да се разглежда като ограничение на проучването. Въпреки това в насоките за остеоартрит: грижи и лечение на критериите на NICE се посочва, че клиничната диагноза може да бъде установена уверено и не изисква рутинни медицински образни изследвания, в случай че не се появят червени флагове или нетипични прояви. Те заявяват, че "клиничната диагноза е достатъчна за диагностициране на ОА и допълнителните процедури за образна диагностика биха увеличили разходите без значителни ползи". Освен това и Skou et al. (2020) и Young et al. (2020) съобщава, че критериите на NICE превъзхождат критериите на EULAR и ACR, като добавя, че критериите на NICE за поставяне на диагноза остеоартрит са широко препоръчани и приети.

Послания за вкъщи

Много хора с остеоартрит на коляното или тазобедрената става се подлагат на операция, преди да приключат с препоръчаните алтернативи на консервативната терапия. Операцията за смяна на ставата се препоръчва само когато лечението от първа линия не е било ефективно. Проучванията показват, че участието в препоръчани от ръководството и адекватно дозирани програми за упражнения може да забави или предотврати операция за смяна на ставата и това проучване потвърждава това. Използвайки протокола, както е направено в настоящото проучване, можете да подобрите състоянието на пациента си до ниво, при което той може да отложи или да избегне (ранна) смяна на тазобедрената или колянната става.