Изследвания
Лумбален/СИЖ
13 юни 2023 г.
Лечение на хронична болка в гърба с когнитивна функционална терапия в сравнение с обичайните грижи
Въведение
Болката в кръста е инвалидизиращо състояние, което засяга почти всеки човек веднъж в живота. До 1 от 5 (според някои проучвания дори 1 от 3) души развиват хронично заболяване. Лечението на болките в кръста има предимно слаб до умерен ефект и за съжаление рецидивите остават проблем. Тъй като това е състояние, което се влияе от много фактори, в лечението трябва да се включи целият биопсихосоциален модел. Вероятно липсата на включване на психологически фактори в лечението на болките в гърба води до малки до умерени ефекти от лечението, които не се запазват в дългосрочен план. Поради това в ръководствата се препоръчва включването му в стандартните грижи за хронична болка в гърба. Когнитивната функционална терапия има за цел да улесни пациентите да се справят сами със състоянието си на хронична болка в кръста, като се обърне внимание на индивидуалните им психологически фактори. Изглежда има някои предварителни доказателства, че когнитивната функционална терапия би била полезна за лечението на хронична болка в гърба. За да се проучи това, беше проведено това строго рандомизирано контролирано проучване с въпроса: "Може ли когнитивната функционална терапия да бъде ефективно средство за лечение на хронична болка в гърба?".
Методи
Това рандомизирано контролирано проучване включва три паралелни групи. Прилагането на когнитивна функционална терапия със и без биофийдбек с двигателен сензор е сравнено с обичайните грижи. Допустимите участници са били на възраст най-малко 18 години и са имали хронична болка в долната част на гърба (от повече от 3 месеца). Те са потърсили помощ от лекар за първична медицинска помощ през предходните 6 седмици. Освен това те са имали интензивност на болката от поне 4/10 по цифровата скала за оценка и поне умерено свързано с болката възпрепятстване на нормалната работа или ежедневни дейности, както е измерено с точка 8 от 36-членната кратка форма на здравното проучване.
Когнитивната функционална терапия (КФТ) има за цел да помогне на пациентите да се справят сами с упоритата си болка в гърба, като се обърне внимание на специфични психологически познания, емоции и поведение, свързани с болката, които допринасят за болката и увреждането. Те включват например избягване на страха, възприемане на болката като заплаха, защитна мускулна защита и др.
Седем сесии за лечение с CFT, разпределени в рамките на 12 седмици, плюс една "подсилваща" сесия на 26-та седмица, ще бъдат прилагани и при двете групи за лечение с CFT с еднаква честота (първа консултация: 60 минути; последващи действия: 30-40 минути). И в двете групи на CFT здравните специалисти са използвали организирана стратегия за справяне с важните функционални аспекти и аспекти на начина на живот (поведенчески, емоционални и когнитивни), преценени като релевантни за представянето на лицето. Единствената разлика беше, че една от групите с CFT носеше и преносим сензор за движение. Това е достъпно за физиотерапевтите, които могат да използват данните от сензора за движение за оценка, преобучение на движенията и биологична обратна връзка.
Тези две групи са сравнени с обичайните грижи, които се определят като "начинът на грижи, препоръчан от доставчиците на здравни услуги на участника или избран от него, например физиотерапия, масаж, мануална терапия, лекарства, инжекции или хирургически интервенции. Участниците в контролната група бяха информирани, че "Ако сте разпределени в групата с обичайни грижи, възможностите за лечение могат да бъдат всички, предлагани от здравните специалисти, които обикновено посещавате в общността. С други думи, вие ще изберете своето лечение, но то не се определя от проучването и не се финансира от него." Те получиха възстановяване на разходите за времето, прекарано в попълване на необходимите въпросници.
Първичният резултат е свързаното с болката ограничение на физическата активност, измерено чрез въпросника на Роланд Морис за инвалидност 0-24 (RMDQ) на 13-та седмица. По-високите резултати означават по-високи нива на свързаното с болката увреждане. Съобщава се, че минималната клинично значима разлика е 30% намаление на изходния резултат.
Резултати
Общо 492 участници бяха набрани и рандомизирани, 165 за обичайни грижи, 164 само за CFT и 163 за CFT с биологична обратна връзка. Те са били средно на 47,3 години и са включвали малко повече жени (59%). В началото средната продължителност на болката е 260 седмици (5 години), а средната стойност на RMDQ е 13,5.
В групата с обичайни грижи повече от половината от пациентите са приемали лекарства за хроничната си болка в кръста. Тридесет и осем процента от тях са потърсили помощ от доставчик на здравни услуги. Средният брой консултации е 3, но варира от 1 до 22 (IQR: 2-7). И в двете групи на CFT броят на консултациите е индивидуализиран, а медианният брой на консултациите е седем (IQR: 4-8).
От 492 участници 85% са завършили 13-седмичното проследяване. В таблицата по-долу можете да видите, че и в двете групи на CFT RMDQ е намалял почти наполовина. Това означава, че и двете групи CFT са надхвърлили в голяма степен MCID. Не са наблюдавани разлики между групата на CFT с и без биологична обратна връзка от носим сензор за движение, което прави CFT самостоятелно много приложим подход за лечение на хронична болка в гърба.
Въпроси и мисли
Как се прилага CFT? На първо място, физиотерапевтът даде възможност на пациентите да разкажат своите истории. В тази история се появиха опасенията на пациента и те бяха потвърдени. Попитаха ги защо търсят помощ и определиха кои елементи от историята им са важни за тях. След това констатациите се използват за създаване на индивидуален план за лечение. Това започна с осмисляне на болката чрез историята и преживяванията на пациента. По този начин целта беше да се преосмисли тяхната болка в кръста от биопсихосоциална гледна точка. Така всички аспекти на историята бяха уловени и бяха идентифицирани свързаните с болката когниции (напр. убеждения за увреждане на тъканите), емоции (напр. свързан с болката страх и дистрес), социални фактори (напр. стресови фактори в живота) и поведенчески реакции (напр. защитна защита, избягване на дейности, лош сън). В случай че те могат да бъдат променени, те стават "цели за промяна, за да се прекъсне цикълът на болката и увреждането".
На втория етап пациентите бяха изложени на действията, от които са се страхували, както и на движенията и дейностите, които са оценили като болезнени или които са избягвали. Чрез степенувана експозиция това експериментално обучение дава възможност да се намали болката и да се повиши увереността. Тук се използват техники за релаксация на тялото, премахване на защитното и предпазното поведение, както и контрол на движенията и модификации на стойката.
Като трети компонент на тази програма за CFT пациентите бяха напътствани към по-здравословен начин на живот. Тук например са насочени към планиране на дейностите, здравословен сън и хранителни навици, управление на стреса и социална ангажираност.
Особено интересна е трайната ефективност на CFT след 1 година. Особено защото в това проучване са включени пациенти с хронична болка в гърба, които са имали оплаквания в продължение на 5 години. Това са предимно пациентите, които се изключват от RCT. Свалям шапка!
Говорете с мен като с ботаник
Анализът установи, че CFT е по-рентабилна от обичайните грижи, което е отразено на фигурата по-долу.
Програмата CFT използва персонализиран подход, за да се насочи към рисковите фактори на индивида, за които е известно, че са важни предиктори на резултатите. Това лечение има за цел да изгради самоефективност и умения за самоуправление и да намали катастрофизирането на болката и избягването на страха. Целта е човекът с хронична болка в гърба да стане устойчив. На 6 месеца е имало само една допълнителна сесия, така че фактът, че тези ефекти от 13-седмичния период са се запазили след една година, показва, че пациентите наистина са станали по-устойчиви.
Лекуващите физиотерапевти преминаха много интензивен курс за предоставяне на CFT, но имаха различен клиничен опит и минимален предишен опит или обучение в CFT. Ето защо прилагането на CFT в първичната медицинска помощ изглежда осъществимо. Въпреки това, когато разглеждам детайлите на CFT, аз лично смятам, че тези концепции за преформулиране на болката, насочване към неподходящи убеждения и създаване на нови полезни когнитивни и поведенчески реакции (функционални и свързани с начина на живот) вече се използват от много практикуващи физиотерапевти. Централната сенсибилизация, свързана с хроничната болка, се преподава например от Джо Нийс в неговия курс.
Послания за вкъщи
Установено е, че когнитивната функционална терапия е по-ефективна от обичайните грижи по отношение на ограниченията на активността на 13 седмици. Размерът на ефекта за това лечение на хронична болка в гърба се запазва и при 52-седмичното проследяване. Физиотерапевтите бяха обучени много стриктно да помагат на пациентите с хронична болка в кръста да преосмислят болката и да се справят с провокиращите болката двигателни модели. Използван е гъвкав подход за клинична аргументация въз основа на представянето и историята на лицето. Резултатите показаха, че CFT е в състояние да доведе до големи разлики в ограниченията на активността, с малък брой необходими за лечение (NNT = 2,4). Важно е да се отбележи, че всички вторични резултати са постигнали подобрения, подобни на тези при първичния резултат, и те са се запазили и при едногодишното проследяване. Повече от осемдесет процента от участниците посочват, че са много доволни от следването на CFT.
Справка
Допълнителна справка
КАК ХРАНЕНЕТО МОЖЕ ДА БЪДЕ РЕШАВАЩ ФАКТОР ЗА ЦЕНТРАЛНАТА СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ - ВИДЕОЛЕКЦИЯ
Гледайте тази БЕЗПЛАТНА видеолекция на тема "Хранене и централна сенсибилизация" от европейския изследовател №1 в областта на хроничната болка Джо Найс. Кои храни трябва да избягват пациентите, вероятно ще ви изненада!
