Въведение

Цервикогенният световъртеж (ЦС) е комплексно състояние, което се характеризира с дисбаланс, предизвикан от движенията на шията, често придружен от болка, скованост и ограничено шийно движение. Все повече доказателства сочат, че тя се дължи на сензорно-проприоцептивна дисфункция в шийния отдел на гръбначния стълб, като факторите, които допринасят за нея, включват нарушения на мускулния тонус и дисфункция на ставните рецептори. Симптомите - обикновено неротационно замайване, болки във врата и главоболие - могат да продължат от минути до часове и да се влошат при стрес или умора.

Макар че физиотерапевтичните интервенции (напр. мануална терапия, упражнения, сухи игли) обещават да намалят симптомите, висококачествените доказателства остават ограничени. В този систематичен преглед се оценява ефективността на мануалната терапия при цервикогенен световъртеж, като се изяснява нейната роля за подобряване на интензивността на световъртежа и на цервикалното РОМ, за да се насочи вземането на клинични решения.

Методи

Двама независими изследователи извършиха систематично търсене в медицински бази данни, включително PubMed и Medline. Изследователите са включили рандомизирани контролирани проучвания (РКИ) с поне 20 участници, които са получили ≥7 точки по скалата PEDro, с фокус върху възрастни на възраст 18+, диагностицирани с цервикогенен световъртеж. Допустимите проучвания трябва да оценяват интервенции с мануална терапия при цервикогенен световъртеж (като мобилизация или манипулация) в сравнение с контролни групи, получаващи плацебо, без интервенция или алтернативно лечение, и да отчитат резултати, включително интензивност на световъртежа, обхват на движение на шийката на матката, болка, инвалидност или честота на световъртежа. Изследователите изключват проучвания, които не разглеждат мануални терапии, замайване, причинено от причини, различни от цервикалните, или такива, които не оценяват нашите основни резултати - интензивност на замайването и мобилност на шийните прешлени. Данните за изследваната популация, размера на извадката и характеристиките на пациентите бяха систематично извлечени. Изследователите са използвали скалата PEDro за оценка на методологичното качество на проучванията, като по-високият резултат от 10 точки е свързан с по-добро качество по отношение на вътрешната валидност, външната валидност и статистическото отчитане. Рискът от отклонение е оценен с помощта на инструмента Cochrane RoB 2.0, който оценява отклонението при избора, отклонението при изпълнението, отклонението при откриването, отклонението при изчерпването и отклонението при докладването.

Резултати

След процеса на извличане на проучванията бяха включени 8 публикации. Общият брой на участниците във всички проучвания е 312, от които 140 жени и 138 мъже. Средната възраст на участниците е 53,27 години. Проучванията, в които не е представена конкретна информация за възрастта или пола, са изключени от това изчисление. Сред осемте включени проучвания в четири от тях мануалната терапия при цервикогенен световъртеж е сравнена с плацебо. В две проучвания е оценен протокол за тракция, комбиниран с техника за високоскоростна мануална терапия. В едно от проучванията е изследвана ефективността на продължителните естествени апофизарни плъзгания (SNAG) на Мълиган, а в друго е сравнен мултимодален подход с и без добавяне на маневра за разтягане и разгъване.

Според скалата PEDRO всички включени проучвания са оценени като "добри" или по-високи. В нито едно от проучванията терапевтите не са били заслепени. Във всички проучвания с изключение на едно обаче проверяващите са били слепи. В таблица 4 е представена по-подробна информация относно методологичното качество на включените проучвания. Що се отнася до риска от пристрастие, в таблица 5 са изтъкнати основните опасения, които произтичат от отклоненията от предвидените интервенции, което води до общ висок риск от пристрастие.

Показателите за резултатите, използвани в четирите области - обхват на движение на шийката на матката (ROM), интензивност на замайването, интензивност на болката и възприемана неспособност - включват визуална аналогова скала (VAS) за оценка на болката и неспособността и инвентар на замайването за оценка на възприеманата неспособност. Въпреки това не всички проучвания в този преглед оценяват и четирите области.

Интензивност на замайването

Тази крайна мярка е отчетена в шест от включените проучвания. В едно от проучванията се отчитат статистически значими разлики между интервенционната и контролната група след 48 часа и един месец след лечението с мануална терапия. Подобно на това, три проучвания, проведени от същите автори, наблюдават положителни резултати при сравняване на данните преди интервенцията с резултатите на 6 и 12 седмици след лечението с SNAGs. Същият изследователски екип проучва мобилизацията на Мейтланд като алтернативен подход, като установява клинично значими подобрения, които се запазват през 12-седмичния период на проследяване. Друга изследователска група съобщава за сравними резултати на 10 седмици след лечението и при едногодишно проследяване.

РОМ на шийката на матката

Тази променлива е оценена при всичките осем, като статистически значимите резултати са в полза на интервенциите с мануална терапия в сравнение с контролните групи. В едно от проучванията са сравнени две различни групи за интервенция - SNAGs на Мълиган и мобилизациите на Мейтланд, като по-големи ползи се наблюдават в групата на SNAGs.

Интензивност на болката

В едно проучване се съобщава за ниски резултати за интензивност на болката 48 часа след лечението в интервенционната група, като в контролната група не се наблюдава значителен ефект. Подобни констатации са описани от друга група изследователи в тяхното проучване.

Възприета степен на увреждане

Във всички проучвания, в които е измерен този резултат, резултатите от инвентаризацията на замаяността (DHI) са значително по-ниски в интервенционната група след мануална терапия. Само едно проучване съобщава за сходни резултати между интервенционната и контролната група при 10-седмичното проследяване.

Въпроси и размисли

Този систематичен преглед, макар и ценен, има присъщи ограничения, които намаляват силата на неговите заключения. Включените проучвания показват значителна хетерогенност в множество области, което затруднява извеждането на окончателни клинични заключения. Най-вече изследваните популации се различават значително по отношение на възрастта (със средна възраст от 43 до 62 години), като предоставят ограничени допълнителни демографски или клинични характеристики. Това разнообразие на популацията вероятно е довело до значителна клинична хетерогенност, която настоящите анализи не могат да отчетат напълно.

Самите интервенции представляват още едно ниво на сложност, като в проучванията са използвани значително различни подходи за мануална терапия, включително техники за тракция/дистракция, мобилизации по Мейтланд и SNAG. Тази техническа променливост отразява различните цели на лечението, което допълнително увеличава хетерогенността на изследването. Подобно разнообразие на терапевтичните подходи затруднява определянето на конкретните техники, които биха могли да бъдат най-ефективни, или обобщаването на резултатите в различни условия на клиничната практика.

Методологичното качество се очертава като друг важен проблем. Шест от осемте включени проучвания показаха висок риск от отклонение, главно поради отклонения от предвидените интервенции, а останалите две породиха известни опасения в тази област. Това създава значителна несигурност по отношение на конкретните интервенции, които участниците са получили по време на тези изпитвания. Особено тревожно е, че не можем да определим дали интервенции като обучение на пациентите или психосоциална подкрепа - известни фактори за справяне със световъртежа - са били прилагани по различен начин в различните групи.

Въпреки тези ограничения, прегледът установява последователна тенденция, която показва превъзходство на мануалната терапия при цервикогенен световъртеж над липсата на лечение или фиктивните интервенции при цервикогенен световъртеж. Въпреки това настоящите данни не могат да установят размера на тази полза (тъй като не са докладвани размери на ефекта), да определят кои пациенти реагират най-добре или да определят оптималните параметри на лечението. Въпреки че ползите изглеждат последователни за различните възрастови групи, както се посочва в този систематичен преглед, липсва точност относно това кои техники са най-ефективни при конкретни клинични случаи.

Тези ограничения подчертават критичните нужди от бъдещи изследвания, включително стандартизирано отчитане на размера на ефекта, строг контрол на съпътстващите интервенции и проучване на специфичните за пациента фактори, влияещи върху резултатите. В следващия раздел ще бъдат разгледани методологични подходи, които биха могли да помогнат за преодоляване на тези ограничения - както за задълбочаване на разбирането ни за ефектите от мануалната терапия, така и за снабдяване на физиотерапевтите с инструменти за критична оценка на статистическите понятия (напр. големина на ефекта, хетерогенност) при бъдещи изследвания.

Говорете с мен като с ботаник

Методологичните ограничения, посочени в предишната ни дискусия, подчертават няколко възможности, при които по-силните статистически подходи биха могли значително да подобрят резултатите от този систематичен преглед. Въпреки че в проучването са събрани основни параметри, включително възрастта на пациентите, разпределението в групи, терапевтичните интервенции и крайните мерки (както е показано в таблица 3), в него липсва критична методологична прозрачност. Най-вече липсата на достатъчно документиран протокол за извличане на данни (включително кои характеристики на пациентите извън възрастта са били събрани) не позволява да се разбере какви данни за населението са извлекли изследователите. Освен това докладването на резултатите се съсредоточава единствено върху р-стойностите, като се пропускат ключови показатели за размера на ефекта, които са от съществено значение за клиничното тълкуване.

Значителната хетерогенност, наблюдавана в проучванията, произтичаща от различните популации и подходи за интервенция, представлява важна възможност за по-задълбочен анализ. Официалното количествено определяне на тази променливост чрез статистиката I2 би предоставило ценна информация за последователността на ефектите от лечението. Освен това планираните анализи на подгрупи, изследващи фактори като тип техника или възрастови граници, биха помогнали да се идентифицират потенциални модератори, влияещи върху резултатите. Такива подходи биха изяснили дали ползите от мануалната терапия остават постоянни при различни клинични сценарии или са специфични за конкретния контекст.

Може би най-същественото за клиничното приложение е, че в прегледа са пропуснати възможности за количествено определяне на ефектите от лечението по значим начин. Съобщаването на стандартизираните средни разлики (SMD) или на стойностите на Коен d би позволило на физиотерапевтите да разберат по-добре действителната величина на очакваните ползи от лечението. Тези мерки за размера на ефекта са особено ценни, тъй като помагат на клиницистите да превърнат резултатите от изследванията в очаквания за лечението на техните пациенти. Въпреки че прегледът успешно идентифицира статистически значими резултати чрез р-стойности, липсата на тези допълнителни показатели ограничава способността ни да оценим клиничната значимост на мануалната терапия при цервикогенен световъртеж.

Послания за вкъщи

Съществуващите данни сочат, че мануалната терапия може да помогне за намаляване на болката, замайването, подобряване на функциите (ROM) и степента на възприемане на увреждането при цервикогенно замайване, но силата на това заключение е ограничена. Макар че множество проучвания показват статистически значими ползи от мануалната терапия при цервикогенен световъртеж, голямата вариативност на техниките на лечение и популациите от пациенти я прави неясна:

• Кои конкретни техники работят най-добре
• Колко големи са наистина ефектите от лечението
• При кои пациенти има най-голяма вероятност да реагират

Докато не се появят по-качествени проучвания със стандартизирани методи и отчети (особено за размера на ефекта), клиницистите трябва:

1. Обмислете мануалната терапия като потенциална възможност за лечение на цервикогенен световъртеж
2. Комбинирайте го с упражнения и обучение (най-добрите настоящи доказателства подкрепят мултимодалните грижи)
3. Наблюдавайте внимателно реакциите на отделните пациенти
4. Останете критични към твърденията за превъзходството на всяка една техника

Искате да овладеете управлението на цервикогенния световъртеж? Този наръчник на Physiotutors предоставя основани на доказателства стратегии за диагностика и лечение, които можете да приложите още днес.

Справка

Ефективност на мануалната терапия по отношение на интензивността на световъртежа и обхвата на движение на шийните прешлени при пациенти с цервикогенен световъртеж: Систематичен преглед. Casado-Sánchez, Adrián и др. Journal of Bodywork and Movement Therapies, том 42, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021