Въведение

Идентифицирането на засягането на коренчетата на шийните нерви може да бъде предизвикателство поради припокриването на общите признаци и симптоми между различните патологични състояния. Ето защо доброто снемане на анамнеза и клиничният преглед са от съществено значение за повишаване на вероятността за поставяне на правилна диагноза. Използването на самостоятелни тестове или информация за пациента показва ниска диагностична стойност. (Mizer et al., 2017) Поради това беше препоръчано да се проучи най-добрият начин за диагностициране на засягането на коренчетата на шийните нерви при пациент, който се представя с характеристики на шийна радикуларна болка и/или радикулопатия. Бяха разработени и сравнени три отделни модела, за да се определи как те определят точната диагноза на засягане на коренчетата на шийните нерви.

Методи

В проучването са използвани проспективно събрани данни за изграждане на диагностично прогнозно моделиране от Sleijser-Koehorst et al., 2021 г. В проучването от 2021 г. диагностичната точност е определена за няколко елемента, получени от снемането на анамнеза и клиничния преглед на пациента поотделно. Целта на настоящото проучване, което разглеждаме днес, е да се разработи диагностичен модел и да се определи клиничната полезност на комбинация от елементи, които поотделно са постигнали добри диагностични свойства. За разработването на трите прогностични модела бяха избрани елементи от проучването от 2021 г., които постигнаха стойности на чувствителност или специфичност от поне 0,80.

Тези предиктори включват:

• Модел на историята на пациента:
  • Болката в ръката е по-силна от болката във врата
  • Парестезия, докладвана от пациента
  • Парестезия и/или изтръпване по данни на пациента
  • Провокиране на симптомите от гладене
  • Намаляване на симптомите чрез ходене с ръка в джоба
• Модел на клиничен преглед
  • Изпитване на Spurling
  • Невродинамичен тест 1 за горен крайник (медианен нерв)
  • Тест за отвличане на вниманието от шийката на матката
  • Неврологични тестове
    • Sensation
    • Рефлекси
    • Мускулна слабост

Третият прогностичен модел е комбинация от модела на анамнезата на пациента и модела на клиничния преглед заедно.

За да се определи диагностичната способност на трите модела, всеки прогнозен модел се сравнява с референтния (златен) стандарт. В това проучване авторите са използвали два критерия за референтен стандарт:

• Клинична диагноза за засягане на коренчетата на шийните нерви, поставена от неврохирург

И

• ЯМР сканиране, обективиращо компресия или дразнене на нервното коренче на същото или съседно ниво, което съответства на клиничната диагноза (въз основа на дерматомалното разпределение).

Моделите бяха анализирани и диагностичната точност беше изчислена чрез площта под кривата (AUC). AUC се тълкува по следния начин:

• AUC ≥ 0,9: изключителна диагностична точност
• AUC 0,80 до 0,89: отлична диагностична точност
• AUC 0,70 до 0,79: приемлива диагностична точност
• AUC от 0,51 до 0,69: слаба диагностична точност
• AUC = 0,5: няма дискриминационна стойност

Резултати

В проучването са включени сто тридесет и четирима пациенти със съмнение за засягане на нервните коренчета. Средната продължителност на симптомите е била 26 седмици, а средната възраст на извадката е била 49,9 години. Населението е разделено почти поравно на двата пола. При шестдесет и шест пациенти е установено засягане на коренчетата на шийните нерви по референтния стандарт, а при 68 няма засягане на коренчетата на шийните нерви по референтния стандарт.

При многовариантния регресионен анализ следните променливи бяха включени в моделите за прогнозиране:

Модел за прогнозиране на историята на пациента

Предикторите "болка в ръката, по-силна от болка във врата" и "съобщавана от пациента парестезия и/или изтръпване" бяха запазени в модела на историята на пациента. Заедно те постигат AUC от 0,74, което показва приемлива диагностична точност.

Модел на клиничен преглед

Тестът на Spurling и тестът ULNT1 бяха запазени след многовариантния анализ. Изчислена е AUC от 0,77, което е показателно за приемлива диагностична точност.

Комбиниран модел

При комбинирането на модела на анамнезата на пациента с модела на резултатите от клиничния преглед бяха запазени три предиктора:

• Болката в ръката е по-силна от болката във врата
• Съобщено от пациента наличие на парестезия и/или изтръпване
• Изпитване за разпръскване

Този модел има AUC от 0,82, което отразява отлична диагностична точност.

Въпроси и мисли

Тъй като все още съществуват няколко клинични правила за прогнозиране и групи от тестове, изследващи вероятността за засягане на коренчетата на шийните нерви (например групата на Уейнър), на пръв поглед това проучване не добавя много нова информация. В случая с клъстера на Вайннер обаче информацията се получава от резултатите от клиничния преглед. Всички знаем, че добрият клиничен преглед е от първостепенно значение, а изборът на точни тестове е задължителен. И все пак тези групи могат да бъдат полезни за лекари, които вече имат опит в разпознаването на модели на проблеми, свързани със засягане на коренчетата на шийните нерви. За повечето начинаещи и по-малко опитни клиницисти тя пропуска някои стъпки в процеса на хипотетично-дедуктивното клинично разсъждение. Това изследване помага за разпознаването на определени признаци и симптоми от анамнезата на пациента и помага да се увеличи или намали съмнението за засягане на коренчетата на шийните нерви. В крайна сметка "снемането на анамнеза все още е най-важната част от получаването на точни медицински данни, познаването на пациента и установяването на доверие". (Flugelman et al. 2021) Диференциалната диагноза изисква установяване на набор от хипотези, някои от които трябва да бъдат изключени, а други - потвърдени, и за да стигнете до тези хипотези, трябва да можете да определите коя информация може да бъде получена от интервюто с пациента. Тъй като настоящите данни са събрани от по-ранно проучване на същия автор (Sleijser-Koehorst et al. 2021), можете да разгледате основната таблица, в която различните елементи от интервюто, докладвани от пациента, могат да ви помогнат да получите информация за това кога да мислите за възможно засягане на коренчетата на шийните нерви.

Обърнете внимание, че доверителните интервали са широки за повечето от основните признаци. Представянето на пациентите може да покаже огромни разлики и това не е ограничителен списък, тъй като има много припокриващи се симптоми с други патологии. Освен това някои признаци от интервюто с пациента бяха избрани въз основа на диагностичната им превъзходност и бяха допълнително анализирани и уточнени в проучването от 2025 г.

Много е важно да се разбере точното описание на информацията от снемането на анамнезата и извършването и интерпретацията на клиничните тестове. В таблица 2 е описан начинът, по който авторите интерпретират сведенията от снемането на анамнеза и клиничния преглед.

Говорете с мен като с ботаник

Авторите са избрали резултатите от анамнезата на пациента от своето проучване от 2021 г., които показват чувствителност и специфичност от поне 0,80 за идентифициране на засягането на коренчетата на шийните нерви, въпреки че за резултатите от клиничния преглед са включени и тестове под прага на точност от 0,80, но не е представена обосновка.

Комбинираният модел постигна най-добра диагностична точност. Това означава, че използването на положителен тест на Спърлинг, заедно с докладвана от пациента болка в ръката, по-силна от болката във врата, и симптоми на парестезия и/или изтръпване, дава най-добра точност за разпознаване на засягане на коренчетата на шийните нерви. Въпреки това обяснената дисперсия е ниска: 0.38. Ако обяснената дисперсия е ниска, това означава, че върху диагнозата влияят много други неизвестни фактори, които моделът не отчита. Това означава, че въпреки че комбинираният модел върши чудесна работа, за да ни каже с увереност кой има засягане на нервните коренчета, той не е съвършен модел.

Дори най-добрият модел обяснява само 38% от вариациите в диагнозите. Това ни казва:

• Моделът е полезен, но не е съвършен, което предполага, че други фактори вероятно играят роля при диагностицирането на това състояние.
• Клиничната преценка все още е важна - физиотерапевтът или лекарят не може да разчита само на този модел, а по-скоро трябва да го използва като един от инструментите при вземането на решения.

Диагностицирането на засягането на коренчетата на шийните нерви не е 100% предсказуемо само от интервюта или клинични тестове. Някои пациенти може да имат ясни симптоми, но без компресия на нерв. Други могат да имат положителен клиничен тест, но нямат заболяването. Възможно е да има разлики между проверяващите, които извършват тестовете, или пациентите да използват други думи, за да опишат симптомите си, или да има разлики в начина, по който се интерпретира отговорът на пациента. Въпреки това в това проучване само един експерт е извършил тестовете за клиничен преглед, така че разликите в резултатите не могат да се дължат на разлики между експертите.

В заключение, въпреки че не е разработен съвършен инструмент, използването на комбинация от анамнеза, клинични тестове и евентуално образни изследвания (като ЯМР) може да бъде по-добро за идентифициране на засягането на коренчетата на шийните нерви в сравнение със самостоятелни тестове, резултати от анамнезата или само въз основа на ЯМР.

Авторите са разработили строг протокол на проучването, включващ адекватно заслепяване, липса на забавяне между оценката на тестовете и сравнението с референтния стандарт, с което се избягва отклонението от прогресията/регресията на заболяването, както и липса на лечение между тестовете и изображенията, така че можем да вдигнем шапките си. Единственият аспект, който трябва да имате предвид, е внимателно да определите дали разпространението от 49% (отразяващо по този начин вероятността преди теста) може да се обобщи във вашата клинична практика.

Послания за извличане на полза

Използването на наличието на парестезия и/или изтръпване, съобщени от пациента, на болка в ръката, която е по-силна от болката във врата, и на положителен тест на Спърлинг като предиктори за идентифициране на засягането на коренчетата на шийните нерви достига прага за отлична диагностична точност. Все още е необходимо външно валидиране на настоящия модел, особено след като най-добрият прогнозен модел може да обясни само 38 % от дисперсията. Настоящото проучване помага за хипотетично-дедуктивното разсъждение.

Справка

Sleijser-Koehorst, M.L., Coppieters, M.W., Epping, R., Rooker, S., Verhagen, A.P., Heymans, M.W., ... & Scholten-Peeters, G.G. (2025). Разработване и валидиране на диагностични модели за засягане на коренчетата на шийните нерви въз основа на елементи от интервюто с пациента и клиничния преглед. JOSPT Open, 3(2), 1-7.

Научете повече

Клъстер на Wainner