Въведение

При свързаната с ротаторния маншон болка в рамото (RCRSP) болката обикновено се описва в областта на делтоидите и горната част на ръката при нейното движение. Въпреки че болките във врата не са кардинален симптом, авторите на това проучване изследват наличието на нарушения в шийните мускули при пациенти с РЦРСП, тъй като предполагат, че недостатъчната шийно-гръдна подвижност може да бъде рисков фактор за развитие на болки в раменете и че неправилното активиране на шийните мускули може да повлияе негативно върху задачите на горните крайници. Тъй като предишни проучвания, разглеждащи тези рискови фактори, не бяха убедителни, това проучване беше проведено с оглед на основните ограничения (малки размери на извадките, объркващи фактори и т.н.) на предишни проучвания.

Методи

Това проучване изследва връзката между шийния отдел на гръбначния стълб и свързаната с ротаторния маншон болка в рамото. Авторите са имали за цел да изяснят как подвижността на врата, чувствителността към болка и силата се различават между лицата с RCRSP и асимптоматичните контроли. Той също така изследва асоциациите между активния обхват на движение на врата (AROM) и резултатите за рамото.

Поради това беше проведено кръстосано проучване с 50 пациенти, диагностицирани с RCRSP, които бяха сравнени с 50 асимптомни контроли. Сравнението беше направено, за да се определи дали съществуват цервикални увреждания при RCRSP.

Лица на възраст 18-65 години с едностранна болка в рамото с продължителност най-малко три месеца бяха включени в групата на RCRSP. Те трябва да съобщават за болка по време на абдукция или външна ротация на рамото, при която се оказва съпротива, от поне 3 точки по VAS и без болка в покой. Освен това те трябва да съобщят за провокация на познатата им болка при поне три от следните тестове:

• Тест на Neer
• Тест на Хокинс-Кенеди
• Тест Jobe (Празна кутия)
• Болезнен знак за дъга
• Съпротивление при външна ротация

Критериите за изключване включват болка във врата през последните три месеца или повтаряща се болка във врата, анамнеза за операция на рамото, признаци на радикулопатия, положителен Spurling или Тест за изтласкване на ръката, системно заболяване, травматична болка в рамото, ограничена пасивна външна ротация на рамото ROM (<45° или <50% в сравнение с контралатералната), признаци на нестабилност (положителен тест за знак на сулкус или положителен тест на чекмеджето или тест за задържане) или настояща употреба на обезболяващи лекарства.

Безсимптомните контролни групи са лица на възраст 18-65 години, които не са имали симптоми на болка в рамото или врата през последните три месеца. Те не са имали неврологична дисфункция на горния крайник, не са приемали болкоуспокояващи лекарства и не са имали предишна операция на рамото.

Бяха получени социодемографски променливи, включително пол, възраст, височина и тегло. Кинезиофобията беше измерена с помощта на Скала на Тампа за кинезиофобия (TSK-11), а нивата на катастрофизиране бяха записани с Скала за катастрофизиране на болката (PCS).

Резултатите за рамото, които представляват интерес, са интензивността на болката, която се измерва с помощта на визуална аналогова скала (VAS) за болката през последната седмица и настоящата интензивност на болката, и инвалидността на рамото, която се оценява с помощта на валидирания в Испания Индекс за болка в рамото и инвалидност (SPADI), с оценка от 0 (липса на увреждане) до 100 (максимално увреждане).

Следните резултати за шията са заснети в произволен ред:

Активен обхват на движение на шията (AROM): Измерва се с устройството CROM за флексия, екстензия, латерална флексия, ротация, протракция и ретракция. Извършени са три измервания и са осреднени за всяко движение.

Максимална изометрична сила на врата: Измерване с ръчен динамометър за флексия, екстензия и латерална флексия на врата. Участниците изпълниха три 5-секундни максимални доброволни изометрични съкращения (MVIC) с 30 секунди почивка между повторенията, като за анализа беше използвана средната стойност.

Прагове на болка при натиск в областта на шията (PPT): Оценява се с цифров алгометър със сонда с размер 1 cm². Измерванията бяха направени двустранно на зигапофизарните стави C5-C6. Три последователни измервания се извършват с 30-секунден период на почивка.

Резултати

В извадката бяха включени общо 100 участници, като представителството в групите беше равномерно: 50 бяха асимптоматични контроли, а 50 бяха пациенти с RCRSP. Средната възраст в групата с RCRSP е била 41,1 години (SD: 13,8), а здравите контроли са били средно на 36,76 години (SD: 13.36). 

Разлики между групите в AROM на шията: Групата на пациентите с RCRSP е показала значително намалена ротация на шията към болното рамо (средна разлика: -5,19°; 95% CI: -8,84 до -1,38°) в сравнение с асимптоматичните контроли. Не са открити значителни разлики при другите мерки за AROM на шията. Това означава, че проучването е установило нарушения на шийните мускули при пациентите с RCRSP за активния обхват на ротация към болезненото рамо.

Разлики между групите в силата на мускулите на шията: Не са открити значителни коригирани средни разлики между групите по отношение на мускулната сила на врата. 

Междугрупови разлики в PPTs на шията: Групата на RCRSP проявява по-голяма чувствителност към болка, обективирана чрез долната част на врата, двустранно:

• Засегната страна: -1,49 kg/cm² (95% CI: -1,99 до -1,00)
• Незасегната страна: -1,42 kg/cm² (95% CI: -1,98 до -0,91)

Психологически резултати

Не са наблюдавани разлики между групите по отношение на Скалата за катастрофизиране на болката (PCS), но по Скалата за кинезиофобия на Тампа (TSK-11) е установена значителна разлика между пациентите с RCRSP и здравите контроли. Здравите контроли имат среден резултат по TSK-11 от 19,14 (SD: 4,42), докато групата RCRSP постигна 23,42 точки (SD: 6.78). Това доведе до значителна разлика между групите от 3,80 (95% CI: 1,55 до 6,22)

Модел, изследващ връзката между AROM на врата и оценките за болка в рамото и инвалидност (SPADI) е конструиран и разкрит:

• При по-голям AROM за флексия на шията се наблюдава тенденция за по-високи оценки на инвалидността на рамото. OR=1,03 означава, че за всяка единица промяна в AROM за флексия на шията има леко увеличение на вероятността за по-високи (по-лоши) оценки по SPADI.
• Ако има по-малка протракция на врата, това е свързано с по-ниска инвалидност на рамото. С всяка единица увеличение на протракцията на врата се намалява вероятността за по-високи резултати по SPADI (или се увеличава вероятността за по-ниски резултати по SPADI). по-ниски SPADI).
• Когато има повече странична флексия AROM към засегнатото рамо (OR=1,04), това също е свързано с по-висока инвалидност на рамото.
• Възрастта също играе роля, като по-възрастните участници са склонни да имат по-високи оценки на уврежданията (OR=1,03).

Вторият модел изследва връзката между AROM на врата и интензивността на болката през изминалата седмица и установи:

• По-голяма странична флексия на врата към засегнатото рамо (OR=1,04) ) е положително свързана със самооценката на интензивността на болката в рамото през последната седмица. Това означава, че по-голямата странична флексия на врата към засегнатата страна е свързана с по-голяма интензивност на болката в рамото.
• Ротацията на шията към засегнатото рамо е отрицателно свързана (OR=0,98) със самоотчетената интензивност на болката в рамото през последната седмица. Това показва, че по-голямото завъртане на врата към засегнатата страна е свързано с по-ниска интензивност на болката в рамото или по-малкото завъртане към засегнатата страна е свързано с по-висока интензивност на самооценяваната болка.
• Възрастта (OR=1,02) и теглото (OR=1,02) също са значими предиктори: За всяка единица увеличение на възрастта или теглото има оценено съотношение на шансовете от 1,02 за очакваното увеличение на интензивността на болката. Това показва лека положителна връзка, което означава, че по-възрастните и по-тежките лица са склонни да съобщават за малко по-висока интензивност на болката.

Въпроси и мисли

Съотношенията на шансовете (OR) в това проучване, като 1,03 или 0,85, са близки до 1. ИЛИ леко над 1 означава, че има много малко увеличение на вероятността за настъпване на резултата за всяка единица промяна в предиктора. OR леко под 1 означава, че е налице много малко намаление на вероятността за настъпване на резултата. Така че, когато OR са близки до 1, това означава, че макар и да съществува статистически откриваема връзка, практическото въздействие или силата на тази връзка е доста малка. Самите автори признават това, като заявяват, че "скромната сила на наблюдаваните асоциации" означава, че тези резултати трябва да се тълкуват с повишено внимание.

Това означава, че макар тези движения на врата да са свързани с болките в раменете и уврежданията, те вероятно играят само малка роля в цялостната картина и други фактори вероятно са много по-влиятелни. За това свидетелства и ниската обяснена дисперсия на модела от 33 %. 

8 от 50 души от асимптоматичната група съобщават, че са имали болки във врата извън 3-те месеца преди включването в проучването. Макар че това не е изненадващо, тъй като болката в шията е с висока честота, възможно е тези участници да са изпитвали предишна болка в шията и да са развили функционални ограничения в шията, въпреки че не са съобщавали за болка в шията по време на включването. Авторите подчертават, че това е потенциално ограничение, тъй като проблемите с шията, преживени повече от 3 месеца преди включването в проучването, не са били обхванати от въпросника за увреждания на шията. Това би могло да повлияе на резултатите от проучването, като размие границите между наистина асимптоматичната група и тези с основни проблеми на шията. Особено като се има предвид, че цервикалните увреждания могат да станат безсимптомни с течение на времето. Хората, които изпитват цервикални увреждания без болка, може да са били включени в здравите контроли, което намалява стойността на истинската контролна група. 

Говорете с мен като с ботаник

За да се провери дали има реални разлики между хората с болки в раменете и здравите контроли, беше използван метод, наречен "обикновена регресия по метода на най-малките квадрати". Това е модерен начин за сравняване на средните стойности, като същевременно се следи за отчитане на други фактори, които биха могли да повлияят на резултатите, като възраст, пол, ръст и тегло. Това помага да се изолират истинските различия, свързани с болката в рамото. Анализът показа значителна разлика между групите в AROM на врата за ротация към засегнатото рамо и по-голяма чувствителност към болка в шийния отдел на гръбначния стълб (както се вижда от долните PPTs) двустранно в групата на RCRSP в сравнение със здравите контроли. Това означава, че по време на оценката хипотезата за наличие на цервикални увреждания при пациентите с RCRSP е потвърдена.

След това авторите търсят връзка между AROM на врата и болката в рамото и уврежданията, измерени чрез SPADI, като използват регресионен модел. Това показва как промените в движението на врата могат да предскажат промени в болката или увреждането на рамото. Проучването съобщава за "съотношения на шансовете" (OR), където OR от 1 означава липса на връзка, OR по-голям от 1 означава положителна връзка (при повишаване на единия, другият има тенденция да се повишава), а OR по-малък от 1 означава отрицателна връзка (при повишаване на единия, другият има тенденция да се понижава).

Бяха конструирани два регресионни модела:

Модел за прогнозиране на прогнозиране на резултатите от SPADI:

• Този анализ показа значителен регресионен коефициент за възрастта (OR=1,03), флексията на врата (OR=1,03) и латералната флексия на врата към засегнатата страна (OR=1,04). Това означава, че за всяка единица увеличение на променливите (например възрастта) вероятността да имате по-висока оценка по SPADI се увеличава с 3% (1,03 - 1 = 0,03, или 3%). Същото важи и за флексията на шията: с всеки градус увеличение на флексията на шията шансовете за по-лоши резултати по SPADI се увеличават с 3% (1,03 - 1 = 0,03, или 3%).  За всеки градус увеличение на страничната флексия на шията към засегнатата страна вероятността за по-лоши резултати по SPADI се увеличава с 4 % (1,04 - 1 = 0,04, или 4 %).
• Наблюдава се отрицателна връзка за протракцията на врата (OR=0,85). Това означава, че за всеки градус увеличение на протракцията на шията вероятността за по-висока оценка по SPADI се оценява на 15 % (1 - 0,85 = 0,15, или 15 %). По-просто казано, по-голямата протракция на врата е свързана с по-малка вероятност за увеличаване на болката в рамото и инвалидността.

Модел за прогнозиране на интензивността на болката през изминалата седмица:

• Този анализ показа значителен регресионен коефициент за възрастта (OR = 1,02) и теглото (OR = 1,02). Това означава, че с всяка единица увеличение на възрастта вероятността да имате по-висока интензивност на болката през последната седмица се увеличава с 2%. Аналогично, за всяка единица увеличение на теглото вероятността да имате по-висока интензивност на болката през последната седмица също се увеличава с 2%.
• Положителна връзка се наблюдава за страничната флексия на врата към засегнатото рамо (OR = 1,04). Това означава, че за всеки градус увеличение на страничната флексия на шията към засегнатата страна вероятността за по-висока интензивност на болката през последната седмица се увеличава с 4 %.
• За ротацията на врата към засегнатото рамо се наблюдава отрицателна връзка (OR = 0,98). Това означава, че за всеки градус увеличение на ротацията на шията към засегнатата страна вероятността за по-силна интензивност на болката през последната седмица се оценява като намаляваща с 2 % (1 - 0,98 = 0,02, или 2 %). По-просто казано, по-голямото завъртане на врата към засегнатата страна е свързано с по-малка вероятност за увеличаване на интензивността на болката в рамото.

Важно ограничение се крие в дизайна на проучването. В това проучване е използван кръстосан план за анализ на две групи пациенти в един момент. Кръстосаният характер на проучването ограничава установяването на причинно-следствени връзки. Въпреки че проучването наблюдава цервикални увреждания при пациенти с RCRSP, настоящото проучване не може да определи дали цервикалните увреждания са причина или следствие от болката при пациенти с RCRSP.

Силната страна се състои в използването на валидирани уреди като ръчна динамометрия, прагове на болка и CROM устройство за оценка на ROM, стандартизирания начин на измерване на променливите от двама обучени оценители, добрата надеждност в рамките на рецензента и използването на средната стойност на 3 повторни измервания за анализ на данните.

Послания за извличане на полза

Това проучване измерва разликите в шийната подвижност (AROM), чувствителността към болка (PPTs) и силата на врата между пациенти с болки в рамото, свързани с ротаторния маншон (RCRSP), и асимптоматични лица. Заключението е, че пациентите с RCRSP имат намалена ротация на шията към засегнатото рамо и повишена двустранна чувствителност към болка във врата. Проучването също така открива асоциации между специфични шийни движения и болка в рамото и инвалидност. Тези констатации предполагат потенциално взаимодействие между шийния отдел на гръбначния стълб и рамото при RCRSP, като подчертават важността на цялостната оценка на двата региона.

• Цялостната оценка е от решаващо значение: Винаги включвайте задълбочена оценка на шийния отдел на гръбначния стълб при пациенти с болки в рамото, свързани с ротаторния маншон (RCRSP). Проучването подчертава потенциалното взаимодействие между шийния отдел на гръбначния стълб и рамото, което предполага, че нарушенията в шийния отдел могат да допринесат за дисфункция на рамото.
• Намалената ротация на шията като индикатор: Имайте предвид, че при пациенти с RCRSP може да се наблюдава намалена ротация на врата към засегнатото рамо. Тази констатация може да показва, че шийният отдел на гръбначния стълб допринася за симптомите на пациента, вероятно дори за субклиничен проблем с коренчетата на шийните нерви.
• Повишена чувствителност към болка в областта на шията: Пациентите с RCRSP често показват повишена чувствителност към болка в цервикалната област (по-ниски прагове на болка при натиск) двустранно. Това предполага потенциални периферни и централни процеси на сенсибилизация, които трябва да се вземат предвид при планирането на лечението.
• Вземете предвид психологическите фактори: Признайте, че психологически фактори като кинезиофобия (страх от движение) могат да играят значителна роля при пациентите с RCRSP, като потенциално влияят върху намалената подвижност и повишената чувствителност към болка. Обръщането на внимание на тези фактори може да бъде важна част от цялостния подход към лечението.
• Фокус върху цервикоторакалната подвижност: Проучването показва, че мобилността на шията е тясно свързана с функцията на рамото. Необходими са бъдещи изследвания, за да се изясни тази връзка, и интервенционни проучвания, за да се оценят ефектите от подобряването на цервикоторакалната подвижност върху болката и функционалните резултати при пациенти с RCRSP.

Справка

Requejo-Salinas N, Fernández-Matías R, Gordo Herrera J, Conesa López P, La Touche R, Lluch-Girbés E. Differences in cervical mobility and pain sensitivity between patients with rotator cuff-related shoulder pain and asymptomatic subjects: a cross-sectional study. Arch Physiother. 2025 May 12;15:97-109. doi: 10.33393/aop.2025.3256. PMID: 40356876; PMCID: PMC12067951.