Въведение

Хроничната плантарна болка в петата или плантарната фасциопатия може да се окаже упорито състояние за лечение. Приема се, че състоянието е самоограничаващо се по природа, което често води до препоръчване на изчаквателни подходи. Неотдавна проспективно проучване показа, че при около половината от изследваната популация симптомите продължават да съществуват в продължение на 10 (!) години. Оказва се, че не при всички симптомите ще изчезнат въз основа на самоограничаващ се естествен ход и че траекториите на възстановяване се различават при отделните хора. Известните влияещи фактори включват някои немодифицируеми демографски фактори, като ИТМ или пол. Малко се знае за модифицируемите фактори, към които може да се насочи лечението. Ето защо това проучване разглежда клиничните фактори в биопсихосоциална рамка и оценява как техните промени са свързани с промените в хроничната плантарна болка в петата, функцията и качеството на живот за 12 месеца. По този начин настоящото проучване погледна отвъд стъпалото, като проучи асоциациите между модифицируеми биопсихосоциални фактори, като наличието на невропатични симптоми, силата на плантарния флексор на глезена или катастрофизирането на болката, и хроничната плантарна фасциопатия.

Методи

Изследователите са използвали проспективно кохортно проучване с надлъжно проследяване в продължение на 12 месеца в общностна среда в южна Тасмания. Участниците са хора с клинична диагноза хронична плантарна болка в петата.

Участници на възраст 18 години и повече с болка под петата, влошаваща се при носене на тежест, която е продължила поне 3 месеца. В случай на двустранни симптоми се оценява най-симптоматичната пета. Участниците бяха изключени, ако са съобщили за предишна фрактура на стъпалото/гръбначния стълб или ортопедична операция на стъпалото, настояща болка в глезена, скорошна травма на стъпалото или други състояния, ограничаващи подвижността или активността в рамките на предходните три месеца. Изключени са и тези, които са получили кортикостероидна или друга инжекция, лечение с ударна вълна или стероидна йонофореза през предходните шест месеца.

Резултатите и експозициите бяха оценени в началото и на 12 месеца. Ключовите клинични фактори, които се измерват, са:

• Убежденията за катастрофизиране на болката бяха оценени с помощта на скалата за катастрофизиране на болката (PCS). Резултат, по-голям от 20, се счита за клинично значимо катастрофизиране на болката.
• Невропатичните симптоми са измерени с помощта на въпросника painDETECT (диапазон на точките от 1 до 38). Резултат от 19 или повече точки се използва, за да се посочи "вероятно невропатичен" компонент на болката.
• Получените физически мерки са:
  • Индекс на телесната маса (ИТМ, кг/м²) и обиколка на талията (сантиметри).
  • Максимална изометрична сила на глезенния плантарфлектор (килограми), измерена в седнало положение с долен крайник, пристегнат с нееластичен колан около коляното, на цифрова скала.
  • Подвижност на дорзифлексията на глезена и първата метатарзофалангеална става (MTPJ) (градуси), измерена с гравитационен инклинометър на средната предна част на подбедрицата и гониометрични измервания с плантираното стъпало в легнало положение, съответно.
• Психологически/симптоматични дескриптори:
  • Депресия: Оценява се с 9-степенния въпросник за здравето на пациента (PHQ-9).
  • Болка на няколко места: Записана чрез контролен списък като сума от болките в областите на тялото, различни от петата, в диапазона от 0 до 7.
  • Симптоми на сутрешна скованост и съпътстващи заболявания (диабет, ревматологично заболяване).
  • Физическа активност: Измерва се с едноосов акселерометър, носен на кръста в продължение на 7 последователни дни, като се отчитат стъпките на ден и минутите в умерени до енергични, леки и седящи дейности.

Основните резултати са Болка и функция на стъпалата, които са оценени с помощта на домейните за болка и функция на Въпросника за здравословното състояние на стъпалата (FHSQ). Резултатите варират от 0 до 100, като по-високите резултати означават по-малко болка и по-добра функция. Подобрение от поне 13 точки се счита за постигане или надхвърляне на минималната значима разлика за областта на болката. Качеството на живот е измерено с 6-измерната скала за оценка на качеството на живот (AQoL-6D). Резултатите варират от 0 до 100, като по-високият е по-добър.

Резултати

При проучването са събрани данни от 220 участници в началото, от които 210 са върнали анкетите, а 202 са присъствали на повторна клинична оценка минимум 1 година по-късно. Медианата на времето за проследяване е 406 дни от първоначалната оценка (интерквартилен диапазон 373 до 430 дни). Еволюцията на средната оценка на болката по FHSQ отбелязва увеличение от 48,8/100 до 75,9/100, което показва намаляване на болката. Функцията на стъпалата се е подобрила с 31% от 65,7 на 86,13, а качеството на живот се е подобрило от 76,4 на 81,6, което е 7%. 

При проследяването 21 % от участниците съобщават, че вече не изпитват болки в плантарната пета, а 67 % посочват болка, която се е подобрила поне с минималната клинично важна разлика от 13 точки. Авторите отбелязват, че в началото 21 % от участниците са съобщили, че са получавали лечение, а при проследяването - 7 %. 

В напълно коригираните многовариантни модели повишаването на точките на painDETECT и на pain catastrophizing е свързано с по-малко подобрение на болката за 12 месеца (съответно взаимодействие β = -,79 [95% CI = -0,10 до -1,48] и взаимодействие β = -,39 [95% CI = -0,01 до -0,77]). 

По-високите резултати при тези резултати са свързани с по-лоши изходни резултати за болката, които се подобряват по-малко за 12 месеца, когато резултатите показват наличие на катастрофични убеждения (PCS > 20) (взаимодействие β = -15 [95% CI = -28,5 до -1,4]) или като "вероятно невропатични" (painDETECT ≥ 19) (взаимодействие β = -15,8 [95% CI = -29,9 до -1,7]). 

Катастрофиращите са имали по-слабо преодоляване на болката в сравнение с некатастрофиращите. Хората, които са имали "вероятно невропатично" представяне на болката, също са имали по-малко подобрение на болката за 12 месеца в сравнение с хората, които не са имали невропатични симптоми. 

Нито една от другите променливи (ИТМ, обиколка на талията, сила на плантарфлексора на глезена, болка на няколко места, физическа активност) не е показала значима връзка с траекторията на болката. Авторите са разгледали също така асоциациите между предложените от тях експозиции и функцията на стъпалата или качеството на живот, но тези асоциации не са съществували или са били слаби (стъпки на ден с функцията и време, прекарано в седнало положение, с качеството на живот).

Въпроси и мисли

Тъй като това е кохортно проучване, не могат да се установят причинно-следствени връзки. Независимо от това проучването заслужава похвала за това, че е погледнало отвъд самото стъпало. Чрез включването на модифицируемите фактори в биопсихосоциална рамка наблюдаваните асоциации формират практическа отправна точка за бъдещи изследвания. Тъй като можем да повлияем на тези фактори, например чрез прилагане на обучение за болката за справяне с неадаптивните убеждения, като например катастрофизирането, рандомизираните контролирани проучвания могат да бъдат ефективно разработени, за да потвърдят или отхвърлят наблюденията. Предишните проучвания не са се фокусирали толкова върху модифицируемите фактори, което прави по-малко практично за клиницистите да бъдат сигурни в тяхното влияние. 

Включените участници са били засегнати от хронична плантарна болка в петата в продължение на поне 3 месеца, което може да ограничи обобщаването на наблюденията към по-остри случаи. И все пак, откритието, че наличието на невропатични симптоми в началото или катастрофирането и хроничната плантарна фасциопатия могат да бъдат взаимосвързани, открива нови перспективи за първоначалното лечение на тези лица. Тъй като в това проучване е наблюдавано, че хората, които са склонни да катастрофират, не са отбелязали толкова голямо подобрение на болката си, колкото тези, които не са, плюс пациентите, чиято болка е изглеждала "вероятно невропатична", не са получили толкова голямо облекчение за една година в сравнение с тези без тези невропатични признаци, това сигнализира, че първоначалната правилна класификация на тези лица трябва да бъде приоритетна. Вероятно тези пациенти са тези, които трябва да бъдат прегледани в по-мултидисциплинарна обстановка.

Не са установени връзки между експозициите и функцията на стъпалата и качеството на живот, свързано със стъпалата. Това може да се дължи на факта, че мерките за функцията и качеството на живот са започнали на сравнително добро изходно ниво и са се променили по-малко от болката, което предполага потенциални ефекти на тавана и намалена вариабилност, които биха могли да затруднят откриването на промяна в тези резултати. 

Говорете с мен като с ботаник

Данните са анализирани с помощта на линейни модели със смесени ефекти. Този статистически подход е използван, за да се оцени как промените във всяка клинична експозиция в продължение на 12 месеца влияят върху промените в резултатите (болка, функция, качество на живот) за същия период. Тези модели включват случайна пресечна точка за индивидите, за да се отчете фактът, че повторните измервания на едно и също лице са корелирани. Изследователите са включили в моделите си член за взаимодействие между експозиция и време. По принцип този срок е бил за проверка на основната им цел: да се види дали ефектът на експозицията върху резултата се е променил между началото и проследяването. Това им позволява да проверят зависимата от времето промяна в резултата при промяна на експозицията. Като се има предвид наблюдателният характер на това кохортно проучване, резултатите могат само да демонстрират връзка между фактори като катастрофизиране на болката и по-лоши резултати; те не могат да установят причинно-следствена връзка.

Лицата, категоризирани като катастрофиращи, са показали по-неблагоприятно разрешаване на болката в сравнение с техните некатастрофиращи колеги. Освен това участниците, представящи се с "вероятно невропатични" болкови симптоми, са имали по-малко значимо подобрение на болката през 12-те месеца в сравнение с участниците без невропатични симптоми. Тези наблюдавани траектории на болката са подчертани като достатъчно големи, за да бъдат клинично значими, тъй като надвишават MCID, но доверителните интервали са широки, което показва, че това може да е вярно за някои, но не за всички. В документа се споменава, че ефектите са разгледани спрямо MCID за всеки резултат (където е известно), но не се посочват изрично цифровите стойности на MCID за другите основни резултати, които са функцията FHSQ и 6-измерната скала за оценка на качеството на живот (AQoL-6D).

Ограничение включва използването на въпросника painDETECT, който първоначално е валидиран при популация с болки в долната част на гърба и има за цел да разграничи ноцицептивната от невропатичната болка. Първо, този инструмент е разработен преди признаването на ноципластичната болка. Второ, може да се постави под въпрос дали предложеният граничен резултат от 19 точки за класифициране на болката като "вероятно невропатична" е оптималният праг за тази популация. Авторите признават, че е възможно това да отразява и характеристиките на ноципластичната болка. 

Друго ограничение се крие в проследяването на данните за физическата активност, която е измерена чрез носене на едноосен акселерометър, което може да е свързано с повишен риск от неизмервани дейности, извършвани в други направления (тенис, градинарство, танци и др.). Въпреки че физическата активност е измерена с акселерометрия, авторите отбелязват, че по-високите количества както на средните стъпки на ден, така и на умерената до интензивна физическа активност са свързани с по-добра функция/качество на живот в началото, но статистическото взаимодействие предполага по-лошо възстановяване на функцията/качеството на живот. Авторите предполагат, че това може да е "регресия към средното", но може да се наложи по-задълбочено проучване на поведенческите последици от болката/катастрофирането върху нивата на активност.

Послания за извличане на полза

Това проучване проследява хора с хронична плантарна болка в петата в продължение на една година и установява, че възстановяването на болката им е значително по-лошо, ако съобщават за влошаване на негативните мисли за болката си (катастрофизиране) или влошаване на свързаните с нервите симптоми (невропатична болка). Това предполага, че начинът на мислене и неврогенният профил на пациента са много по-важни за дългосрочното преодоляване на болката, отколкото традиционните фактори като ИТМ, силата на глезена или общата многоместна болка. Най-голямата заплаха за валидността на заключенията е, че проучването е наблюдателно. То само показва, че тези фактори са свързани с лоши резултати; то не доказва, че те са причината.

Справка

Rogers J, Jones G, Wills K, Winzenberg T. Pain Catastrophizing Beliefs and Neuropathic Symptoms Are Associated With a Poorer Long-Term Recovery in Chronic Plantar Heel Pain (Катастрофизиращи убеждения за болката и невропатични симптоми са свързани с по-лошо дългосрочно възстановяване при хронична плантарна болка в петата): Проучване на кохортата. Phys Ther. 2025 Nov 29;105(12):pzaf134. doi: 10.1093/ptj/pzaf134. PMID: 41206644; PMCID: PMC12708338.