Въведение

Хроничната неспецифична болка във врата е широко разпространено състояние, което води до значителна нетрудоспособност и увеличаване на разходите за здравеопазване. Въпреки че традиционните подходи за физиотерапия, като упражнения за раздвижване и пасивни методи, се използват често, новите данни сочат, че мануалната терапия, съчетана с терапевтични упражнения, може да даде по-добри резултати. Въпреки това основните мозъчни адаптации при болки във врата, свързани с тези интервенции, остават недостатъчно проучени.

Широко разпространено е мнението, че хроничната болка е свързана с дезадаптация на централната нервна система (ЦНС), която допринася за постоянна болка и дисфункция. Доказано е, че мануалната терапия модулира болката чрез неврофизиологични ефекти, докато терапевтичните упражнения могат да помогнат за десенсибилизиране на ЦНС. Разбирането на това как тези лечения влияят върху мозъчните адаптации при болки във врата и обработката на болката е от съществено значение за оптимизиране на стратегиите за рехабилитация и подобряване на резултатите на пациентите.

Цели на проучването

Целта на това рандомизирано контролирано проучване е:

• Проучете как мануалната терапия, съчетана с упражнения, влияе върху мозъчните адаптации при пациенти с болки във врата (напр. кортикална дебелина и обем) в сравнение с рутинната физиотерапия.
• Оценете клиничните подобрения в болката, увреждането, психологическите симптоми, мобилността на шийните прешлени и мускулната сила.
• Проучете разликите в мозъчната структура между пациентите със значително облекчение на болката (≥50% намаление) и тези с минимално подобрение.
• Проучване на потенциалните взаимовръзки между мозъчните промени и клиничните резултати.

Беше изказана хипотезата, че мануалната терапия, съчетана с физически упражнения, ще промени по-ефективно свързаните с болката области на мозъка, отколкото рутинната физиотерапия, което ще доведе до по-голямо клинично подобрение.

Методи

В това проучване е използван паралелен дизайн на рандомизирано контролирано изпитване с едно сляпо наблюдение.

Участници

Възрастните (18-59 години) с хронична неспецифична болка във врата (≥ 3 месеца, VAS ≥ 35 mm върху 100 mm VAS) бяха набрани чрез болници, клиники и социални медии. Критериите за изключване включват предишна травма/операция на врата, неврологични или мускулно-скелетни нарушения, метаболитни състояния, психиатрични разстройства, ИТМ ≥ 25, противопоказания за ЯМР или физиотерапия през последната година.

Рандомизация и заслепяване

Участниците бяха разпределени на случаен принцип (1:1) в група за интервенция или контролна група чрез компютърно генерирани последователности, стратифицирани по възраст и пол. Независимите оценители и анализаторите на ЯМР са били слепи за разпределението по групи.

Интервенции

Интервенционна група: Участниците получават мобилизация на шийните прешлени и прогресивна програма от упражнения, насочени към мускулите на шията и раменете, стойката и функцията. Мануалната терапия се фокусира върху най-симптоматичния шиен сегмент, определен от физиотерапевта. Упражненията включваха тренировка на шийните флексори/екстензори, аксиоскапуларно укрепване и постурални корекции с прогресия на повторенията, посоката и натоварването. Сесиите се провеждаха два пъти седмично (30-40 минути) в продължение на 10 седмици, като ежедневните упражнения вкъщи се записваха в дневник. За да се осигури последователност, физиотерапевтите преминаха тридневно обучение.

Контролна група: Получавали са рутинна физиотерапия (модалности, упражнения за цервикален ROM, разтягане) два пъти седмично в продължение на 10 седмици.

Мерки за резултатите

Първичен резултат: Промени в структурата на мозъка (кортикална дебелина и обем), оценени чрез ЯМР (анализ на FreeSurfer). Този метод автоматично идентифицира и картографира различни мозъчни структури, като използва два утвърдени мозъчни атласа (Desikan-Killiany и Destrieux).

Въз основа на предишни изследвания те се фокусират върху определени области на мозъка, включително двустранно:

• Първична моторна кора (M1) - участва в контрола на движенията
• Инсула - свързана с възприемането на болката и емоционалната обработка
• Префронтален кортекс (PFC) - играе роля при вземането на решения и регулирането на болката
• Преден зъбчат кортекс (ACC) - участва в обработката на болката и емоционалните реакции
• Precuneus - свързан със самосъзнанието и когнитивните функции
• Първична соматосензорна кора (S1) - обработва сетивна информация като допир и болка
• Таламус - ключов център за предаване на сетивни и болкови сигнали

 Вторични резултати: В проучването са измерени различни аспекти на болката във врата и функциите, като са използвани следните методи:

Интензивност на болката във врата: Измерва се с визуална аналогова скала (VAS) от 0 до 100 mm, където 0 = никаква болка и 100 = най-силната болка, която можете да си представите.

Инвалидност на шията: Оценява се с помощта на тайландската версия на Индекса за увреждане на шията (NDI), като по-високите резултати означават по-голямо увреждане.

Тревожност и депресия: Оценява се с тайландската версия на скалата за болнична тревожност и депресия (HADS), при която по-високите резултати означават по-лоши симптоми.

Обхват на движение в шийната област (ROM): Измерва се във всички посоки (флексия, екстензия, странична флексия и ротация) с помощта на гониометър CROM. Всяко движение беше записано три пъти и беше използвана средната стойност.

Сила на шийните мускули: Тества се с ръчен динамометър, като се измерва силата на кранио-цервикалните мускули три пъти, като се записва най-високата стойност.

Статистически анализ

За обобщаване на демографските данни на участниците и на данните за изходното ниво/след лечението бяха използвани описателни статистики.

Анализ на мозъчната структура: Разликите в кортикалния обем и дебелината са оценени със софтуера FreeSurfer, като са използвани корекции за многократни сравнения (методи FDR и TFCE), а статистическата значимост е определена на p < 0,05.

Сравнения на групи:

• ANCOVA (коригирана за изходните стойности) провери разликите между групите в областите на интерес на мозъка (ROIs) и други резултати.
• Общият линеен смесен модел анализира промените в рамките на всяка група.
• Размерите на ефекта са отчетени с помощта на частичен ета квадрат (η²p), като праговете са 0,01 (малък), 0,06 (умерен) и 0,14 (голям).

Анализ на отговорилите: Участниците с ≥ 50% намаление на болката бяха класифицирани като отговорили, а тези с < 50% намаление - като неотговорили. Промените в мозъка бяха сравнени между тези групи с помощта на U теста на Ман-Уитни.

Корелации: Връзките между мозъчните промени и клиничните характеристики (болка, инвалидност, психологически симптоми) са анализирани с помощта на корелацията на Пиърсън.

Допълнителна информация за статистическите методи, използвани в това проучване, можете да намерите в раздела "Говори ми за глупости".

Резултати

Участници и интервенции

Проучването е продължило от ноември 2022 г. до февруари 2024 г., като в него са участвали 52 участници от 367 доброволци, без загуба на проследяване.

Интервенционна група: Завършиха 20 сесии в продължение на 10 седмици (един участник завърши 19 сесии). Над 80% придържане към домашните упражнения и липса на допълнително лечение.

Контролна група: Получава рутинна физиотерапия. Трима участници (11,54%) са използвали НСПВС, а двама (7,69%) са ползвали масажи. Не са възникнали значителни нежелани събития.

Първични резултати

Промени в структурата на мозъка :

Интервенционна група: Увеличена кортикална дебелина и обем в някои области на мозъка в сравнение с контролите (с изключение на определени области с намаление).

Анализ на областите на интерес (ROIs):

• Увеличена дебелина в двете полукълба на ACC.
• Намалена дебелина в левия PFC, левия/десния S1 и левия/десния precuneus.
• При контролната група се наблюдава изтъняване на кората в лявата S1, лявата М1 и десния прекунеус.
• Няма значими промени в обема на кората при двете групи.

ANCOVA анализ: Интервенционната група показва по-голямо кортикално удебеляване в лявата/дясната ACC и лявата M1 в сравнение с контролите.

Вторични резултати

И при двете групи се наблюдава подобрение в интензивността на болката във врата, увреждането на врата, психологическите симптоми, РОМ на шийката на матката и мускулната сила. (p < 0,05, η2p = 0,10 - 0,84).

Анализът на ANCOVA показва, че интервенционната група е имала значително по-големи подобрения в интензивността на болката във врата, увреждането и обхвата на движение на шийката на матката (във всички посоки) в сравнение с контролната група (p < 0,05), като размерите на ефекта (η2p) варират от умерени до големи (0,09 до 0,33).

Няма значителни разлики между групите по отношение на психологическите симптоми (тревожност/депресия) или силата на шийните мускули. (p > 0.05).

Мозъчни промени и клинично подобрение на интензивността на болката във врата

80,77% (42 участници) са имали ≥50% подобрение в интензивността на болката (25 интервенции спрямо. 17 контрол). Повече отговорили в групата на интервенцията (p = 0,01).

Респондерите ( ≥50% подобрение в интензивността на болката) показват:

Намалена дебелина на левия S1 и обем на десния PFC.Увеличен обем на десния инсулар.Нереспонденти (<50% подобрение в интензивността на болката) показват:

Увеличена дебелина на левия S1 и обем на десния PFC.Намален обем на десния инсулар.Намаляването на интензивността на болката е отрицателно свързано с дебелината на кората в левия ACC, PFC, M1 и обема на левия S1, левия M1, десния инсулар.

Намаляването на инвалидността корелира с промените в обема на десния таламус.

Няма връзка между психологическите промени и промените в мозъчната структура.

Основни констатации

• Интервенцията води до значителни промени в мозъчната структура и до по-добри клинични резултати (намаляване на болката, подобряване на функциите).
• По-голямо кортикално удебеляване в ключови области, свързано с обработката на болката.
• Респондерите имат различни промени в мозъчната структура в сравнение с нереспондерите.
• Подобренията в болката във врата и инвалидността са свързани със специфични промени в мозъка, но не и с психологически подобрения.

Въпроси и размисли

Оценката на болката е сложна по своята същност поради субективния си характер. Според модела на болката на Тусинян-Лафлам болката е многофакторна и се влияе от комбинация от биологични, психологически, социални фактори и фактори на околната среда. Въпреки това проучването разчита в голяма степен на визуалната аналогова скала (VAS) за измерване на болката, която е силно субективна и може да не отразява напълно сложността на болката. Предложената класификация на пациентите на такива с <50% или >50% намаление на болката опростява твърде много преживяването на болката и може да не отразява адекватно различните фактори, които я причиняват.

Моделът на Тусинян-Лафлам подчертава, че факторите на околната среда, контекста и когнитивните фактори играят значителна роля за възприемането на болката, но тези фактори са слабо оценени в това проучване. Например фактори като убежденията на пациентите, социалния контекст и стресовите фактори на околната среда биха могли да повлияят на резултатите, но не са били систематично оценявани. Известно е, че психологическите или психосоциалните фактори, често наричани "жълти знамена" (напр. страх от движение, тревожност или депресия), оказват влияние върху възприемането на болката и възстановяването, но не са изследвани в достатъчна степен. Тази липса на отчитане на смущаващите променливи ограничава способността на проучването да обясни напълно механизмите, които стоят зад облекчаването на болката или реакцията на лечението.

Освен това при пациентите, страдащи от хронична болка, централната сенсибилизация е добре познат механизъм, който поддържа болката. Централната сенсибилизация включва повишена чувствителност на централната нервна система към сигналите за болка, което често води до засилване на реакциите на болка. Включването на оценка на централната сенсибилизация, като например инвентаризацията на централната сенсибилизация (CSI), би предоставило ценни клинични данни за потенциалната ѝ връзка със структурните промени в мозъка.

Говорете с мен като с ботаник

В проучването е използвана надеждна статистическа рамка за анализ на структурните промени в мозъка и връзката им с клиничните симптоми. Изследователите измерват дебелината на кората и обема на мозъка в хиляди воксели (малки триизмерни единици, използвани в мозъчните изображения), като прилагат корекция на процента на фалшиво откриване (FDR), за да контролират дела на фалшивите положителни резултати. FDR класифицира p-стойностите и регулира прага на значимост, като осигурява нисък процент на фалшиви положителни резултати и същевременно запазва чувствителността. За да се подобри откриването на пространствено разширени ефекти, беше използвано усилване на клъстерите без праг (TFCE), което идентифицира клъстери от воксели, без да изисква произволни прагове, като усъвършенства резултатите, като се фокусира върху значими модели в данните. За допълнителна строгост беше приложена корекция на грешката на семейството (FWE), която гарантира много ниска вероятност за фалшиви положителни резултати в целия набор от данни. Тази комбинация от методи (FDR, TFCE и FWE) осигурява висока степен на достоверност на констатациите.

Разликите между групите в структурата на мозъка и вторичните резултати (напр. интензивност на болката, обхват на движение) бяха анализирани с помощта на анализ на ковариацията (ANCOVA), като изходните стойности бяха ковариати. Промените в групите с течение на времето бяха оценени с помощта на общ линеен смесен модел (GLMM), който отчиташе повторни измервания. Големината на ефектите от интервенцията е определена количествено с помощта на частичен ета квадрат (η2ₚ), с прагове за малки (0,01), умерени (0,06) и големи ефекти (0,14+). Участниците бяха класифицирани като отговорили (≥50% намаление на болката) или неотговорили, а U-тестовете на Ман-Уитни сравняваха промените в мозъчната структура между тези групи. И накрая, корелационните коефициенти на Пиърсън бяха използвани за изследване на връзките между структурните промени в мозъка и клиничните резултати (напр. интензивност на болката, инвалидност, психологически симптоми).

Макар че статистическите методи са строги, важно е да се отбележи, че проучването изследва само корелации, а не причинно-следствени връзки. Необходими са допълнителни изследвания, за да се проучат механизмите, които са в основата на адаптацията на централната нервна система (ЦНС) в резултат на мануалната терапия и специфичните упражнения.

Послания за вкъщи

Мозъчна структура и болка - Промените в дебелината и обема на кората на главния мозък са свързани с промените в интензивността на болката и уврежданията, което предполага, че централните механизми допринасят за мускулно-скелетната болка.

Респондер срещу. Различия при пациентите, които не са отговорили - Пациентите, които са постигнали значително намаляване на болката (≥50%), също са показали отчетливи промени в мозъчната структура, което засилва идеята, че ефективната рехабилитация се простира отвъд физическите подобрения.

Оптимизиране на подхода за лечение - Проучването показва, че комбинирането на мануална терапия и упражнения е по-ефективно при неспецифична хронична болка във врата, отколкото конвенционалната физиотерапия. Рамката на мануалната терапия на Мейтланд осигурява солидна отправна точка, докато предписанието за упражнения трябва да бъде индивидуализирано въз основа на задълбочена оценка на пациента.

Цялостна оценка на пациента - Терапевтите трябва да оценят психосоциалните фактори, които допринасят за болката (жълти знамена), като използват инструменти като въпросника за гърба StarT, скалата на Тампа за кинезиофобия или скалата за катастрофизиране на болката. Освен това отчитането на факторите на околната среда по време на субективната оценка може да помогне за усъвършенстване на стратегиите за лечение.

Справка

Chaikla, R., Sremakaew, M., Saekho, S., & Kothan, S. (2025). Ефекти на мануалната терапия, съчетана с терапевтични упражнения, върху мозъчната структура при пациенти с хронична неспецифична болка във врата: Рандомизирано контролирано проучване. The Journal of Pain. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/abstract