Научни изследвания
Упражнения
16 октомври 2026 г
Сенситизация на болката при колянна остеоартроза: Може ли поведенчески градуираната активност да помогне там, където стандартните упражнения не дават резултат?
12-седмична програма за поведенческа градуирана активност (BGA) намали болката и подобри функцията при пациенти с остеоартрит на коляното (KOA), които НЕ са се повлияли от упражнения, съобразени с клиничните насоки
Прагът на болка при натиск се повиши, а времевата сумация намаля заедно с клиничните подобрения, което предполага паралелни промени в сенситизацията към болка
Изходното структурно увреждане (рентгенография/ЯМР) и сенситизацията не предсказваха при кого ще има подобрение — предсказваше го само по-големият брой крачки в началото
Въведение
Около 1 от 3 пациенти с остеоартрит на коляното (KOA) не постигат значимо облекчаване на болката с упражнения, съобразени с клиничните препоръки. Ако някога сте имали пациент с KOA, който не се повлиява от добре дозирана програма, сенситизацията на болката може да е част от обяснението. Структурните увреждания на образните изследвания често не съответстват на тежестта на симптомите, а при подгрупа пациенти се наблюдава променена обработка на болката (по-ниски прагове на болка при натиск, улеснена времева сумация), която изглежда отслабва ефекта от стандартната тренировъчна терапия.
И така, какво правите с пациентите, които не се повлияват? В това проучване е изпробвана поведенчески градирана активност (BGA) — коренно различен подход, който заменя строго предписаните протоколи за упражнения с постепенно, насочено към цели включване в смислени ежедневни дейности. Вместо да пита „какво натоварване може да понесе това коляно“, BGA пита „какво иска този пациент отново да може да прави и как да му помогнем да стигне дотам, без да предизвикаме обостряне?“ За клиницистите, работещи с пациенти, при които напредъкът спира или състоянието се влошава при стандартни упражнения, това проучване дава първа представа дали BGA може да доведе до промяна — и дали го постига, като действително повлиява самата сенситизация към болка.
Методи
В това проучване е проведено изпитване с една група, без контролна група. В проучването са включени жени над 50-годишна възраст с рентгенологично потвърден остеоартрит на коляното (KOA), степен ≥2 по скалата на Kellgren-Lawrence, и персистираща болка в коляното от повече от 6 месеца. Преди това те са завършили 3-месечна програма с упражнения, съобразена с клиничните насоки, включваща аеробни, силови и нервно-мускулни тренировки по 40 минути, 3 пъти седмично, без да постигнат подобрение на болката с ≥30% по VAS. Предходната програма с упражнения е била съобразена с клиничните насоки, но не е включвала стандартизирани процедури за постепенно повишаване на физическата активност с цел постигане на промяна в поведението.
Изследваната тук интервенция представляваше 12-седмична програма за поведенчески градуирана активност (BGA), дефинирана като индивидуализиран план за активност, основан на оперантно обусловяване. Програмата беше насочена към основното оплакване и личните цели на всеки пациент и включваше обучение относно болката. Провеждаше се веднъж седмично (~40 минути на сесия). Програмата имаше 3 фази: начална фаза, фаза на лечение и фаза на интеграция.
Източник: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Началната фаза продължи една седмица, през която бяха оценени изходните нива на активност, а физиотерапевтите оцениха поносимостта към активност при конкретните задачи и страха от движение. Убежденията, свързани с болката, бяха изследвани чрез модела на порочния кръг. Заедно с пациента физиотерапевтът определи дългосрочни и краткосрочни цели за активност и избра задачи, подходящи за постепенно надграждане. Въз основа на оценената поносимост към активност при конкретните задачи за всеки участник бяха определени квоти, базирани на време.
Фазата на лечение представляваше 12-седмична интервенция, провеждана веднъж седмично за около 40 минути в амбулаторни условия. Зададените дейности се надграждаха според времеви график, като квотите се увеличаваха систематично с течение на времето с цел постепенно достигане на предварително определените цели. Участниците бяха инструктирани да се придържат към времевите цели, без да изпълняват повече или по-малко от зададеното. Само при наличие на признаци за активен възпалителен отговор (обостряне) надграждането можеше временно да се спре и да се възобнови на по-ниско ниво. Използваха се дневници на активността, за да се проследява ежедневното изпълнение, да се улесни самонаблюдението и да се насърчи придържането към програмата. Успешното участие в разговорите се подкрепяше положително.
Последната фаза на интервенционната програма беше фазата на интеграция, в която дейностите, чието ниво постепенно се повишаваше, бяха включени в ежедневието на участниците. Подпомагаше се дългосрочното придържане към програмата и запазването на постигнатите функционални подобрения.
Като основен показател за резултат е използван резултатът по KOOS. Минимално значимата промяна е определена като 12,4 и 8,4 точки съответно за подскалите за болка и ежедневни дейности. Вторичните показатели за резултат включваха прага на болка при натиск (PPT) в областта на коляното и предмишницата, времевата сумация на болката (TSP) и броя стъпки, измерен с акселерометър в продължение на 7 дни в началото и след интервенцията.
- За измерване на PPT беше приложен натиск в четири стандартизирани точки около капачката на засегнатото коляно. Най-ниският праг сред тези точки (моментът, в който натискът се усеща като болезнен) беше използван като показател за локалната механична чувствителност към болка. PPT беше измерен и върху дългия лъчев разгъвач на китката в предмишницата като показател за чувствителността към болка в място, отдалечено от коляното. По-високият PPT означава, че може да се понесе по-силен натиск, преди да стане болезнен, и следователно показва по-ниска механична чувствителност към болка.
- TSP беше измерена в участъка на коляното с най-нисък изходен праг на болка при натиск (PPT). Първо участниците оцениха болката, предизвикана от единичен стимул с натиск, по визуално-аналогова скала (VAS) от 0 до 100. След като остатъчната болка отшумя, бяха приложени десет еднакви стимула с натиск през интервали от една секунда. Участникът оцени болката отново след десетия стимул. TSP беше изчислена, като оценката на болката след първия стимул се извади от оценката след десетия. По-голямата положителна разлика показва по-силно усилване на болката в отговор на повтарящата се стимулация, докато намаляването на TSP показва по-слабо усилване на болката. Интензитетът на натиска беше индивидуално определен според PPT на всеки участник, а TSP се измерваше само веднъж при всяка оценка, за да се избегнат продължителни остатъчни усещания.
Източник: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Резултати
От 32-мата пациенти, започнали програмата, 26 (с медианна възраст 70,5 години) я завършиха. Нямаше разлики във възрастта, ИТМ или продължителността на болката между пациентите, завършили програмата, и отпадналите. Двадесет съобщават, че преди началото на интервенцията са приемали НСПВС при нужда при обостряне на болката.
Източник: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Установени са значими подобрения, надхвърлящи минимално клинично значимата промяна, при:
– Болка по KOOS: +15,44 точки (95% ДИ 7,25 до 23,63)
– KOOS ADL: +11,78 точки (95% ДИ от 2,12 до 21,44)
Показателите за болкова сенситизация също се промениха в очакваната посока: праговете на болка при натиск в коляното и предмишницата се повишиха, а времевата сумация на болката намаля. Броят на крачките се увеличи с +1 628,88 крачки/ден (95% ДИ: 819,62 до 2 438,14)
Източник: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
В корелационните анализи между изходните показатели и промените в резултатите по KOOS само изходният брой крачки беше свързан с подобрение в KOOS ADL (r = 0,43, p = 0,02). Изходната степен по KL, оценките по MOAKS за синовит/лезии на костния мозък и изходните PPT/TSP не показаха значима връзка с клиничното подобрение. Употребата на НСПВС сред участниците намаля от 76,9% (n=20) на 30,8% (n=8) по време на интервенцията.
Източник: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)
Въпроси и мисли
Средно участниците съобщават за по-малко болка и по-малко ограничения в ежедневните дейности. Точковите оценки и за двете подобрения по KOOS надвишават стойностите за минимално важна промяна, избрани от авторите. Това обаче не означава, че всеки участник е постигнал клинично значимо подобрение, тъй като доверителните интервали за двете средни промени се простират под съответните прагове за минимално важна промяна. Следователно резултатите показват статистически надеждно средно подобрение, но дават по-малка сигурност, че средната полза е надхвърлила клиничния праг.
Участниците понасяха по-силен натиск, преди да съобщят за болка както в коляното, така и в предмишницата. Усилването на болката (TSP) при повторна стимулация с натиск също намаля. Тези резултати показват, че експерименталните показатели за локална и генерализирана чувствителност към болка са се променили по време на интервенционния период — много интересна находка, която трябва да бъде проучена допълнително в бъдещи заслепени и контролирани проучвания.
Какъв е пример за подход към дадена дейност, основан на времето?
Например, ако целта на пациента е била да ходи непрекъснато в продължение на 30 минути, началният обем на ходене е бил определен малко под текущата му поносимост към ходене, установена в началната фаза. След това времето за ходене се е увеличавало с около една минута на всеки три дни, така че до края на 12-седмичната програма пациентът постепенно да достигне целта от 30 минути. При хоби и домакински дейности се използвал броят на повторенията или продължителността на задачата.
Фигура 2 показва пример: в началната фаза пациентът може да ходи 1 минута без болка, на следващия ден — 20 минути, на по-следващия — 2 минути, а през следващите дни — 17 и 10 минути. В последния ден от седмицата ходи 1 минута. След това програмата изчислява средната продължителност на тези активности — 8,5 минути, и прилага 30% „предпазен марж“, което дава близо 6 минути. След това на пациента се указва да ходи по 6 минути всеки ден в продължение на 3 дни — нито повече, нито по-малко. На четвъртия ден се добавят приблизително 1,5 минути, така че през дните от 4 до 6 пациентът ходи по 7,5 минути. Това постепенно увеличаване на всеки 3 дни продължава през следващите седмици, ако не настъпват обостряния на симптомите, докато в крайна сметка бъде постигната предварително определената цел.
Можем ли да заключим, че поведенчески градуираната активност е правилният подход за тази група пациенти, които не се повлияват?
Участниците получиха индивидуално съобразено постепенно увеличаване на активността, поставяне на цели, обучение относно болката, самонаблюдение, положително подкрепление и ежеседмичен контакт с физиотерапевт. Един или повече от тези компоненти може да са допринесли за подобрението. Проучването не позволява да се определи отделно конкретното влияние на прогресирането според времето и не може да се направи такъв извод, тъй като е проведено само с една група.
Все пак резултатите дават наистина интересен сигнал при подгрупа, която е известна с това, че се повлиява трудно от лечение: пациенти, при които стандартните упражнения вече са „се провалили“. Интригуващо е, че PPT се подобрява както локално, така и в областта на предмишницата, наред с подобрение в TSP. Това може да подсказва, че BGA въздейства както на периферните, така и на централните пътища за модулиране на болката, а не просто изгражда толерантност в коляното.
Въпреки това не бих бързал да заключавам, че BGA „десенсибилизира“ нервната система. Това е дизайн с една група, без контролна група. Самото многократно провеждане на QST може да доведе до ефекти на привикване, които наподобяват реално намаляване на сенситизацията. Тук няма как да разграничим истинския ефект от лечението от регресията към средната стойност, естествените колебания на симптомите или просто ефекта от допълнителното внимание на клинициста в продължение на 12 седмици.
От клинична гледна точка най-силно ме впечатлява резултатът за корелацията (или по-скоро липсата на такава): нито рентгенографската тежест, нито находките от ЯМР, нито изходната сенситизация предсказват при кого ще има подобрение. Само изходният брой крачки го предсказва. Това се вписва в по-общата картина при рехабилитацията при ОА: образните изследвания често ни казват по-малко за ефекта от лечението, отколкото за това какво прави пациентът в ежедневието си. Ако пациентът ви с ОА на коляното и сенситизация, който се уморява при упражнения, вече е сравнително активен, това само по себе си може да е по-добър прогностичен признак от всичко, което показват образните му изследвания.
Говорете с мен като с ботаник
Има няколко методологични момента, които си струва да отбележим, преди да се ентусиазирате прекалено. Първо и най-важно: това е проучване с една група и без група за сравнение, така че не можем да припишем наблюдаваните промени на самата BGA. Авторите открито признават това и представят цялото си обсъждане като проучвателно — подход, който ви насърчавам също да имате предвид.
Второ, показателите от QST (PPT, TSP) бяха вторични и с изследователски характер, а p-стойностите не бяха коригирани за множествени сравнения; корекция по Бонферони (α = 0.025) беше приложена само към двата първични показателя по KOOS. Тъй като бяха тествани шест показателя, а при пет от тях не беше приложена корекция, резултатите относно сенситизацията трябва да се интерпретират предпазливо.
Трето, извадката умишлено беше ограничена до пациенти, които не са се повлияли от предходни упражнения, което намалява вариабилността в изходната сенситизация и структурните показатели (ограничение на диапазона). Това вероятно обяснява поне отчасти защо степента по KL, резултатите по MOAKS и изходните PPT/TSP не корелират с резултатите, тъй като кохортата може просто да е била твърде хомогенна по тези показатели, за да се установи връзка, дори такава да съществува в по-широка популация с колянна остеоартроза.
И накрая, извадката е била само от жени, посетили една клиника в Япония, което ограничава възможността резултатите да се обобщят за други групи. Психологически фактори като кинезиофобия, катастрофизиране и самоефикасност — възможни механизми, обясняващи защо BGA може да има ефект — изобщо не са били измерени. Като се има предвид, че BGA се основава на оперантното обуславяне и моделите на страхово избягване, това изглежда като пропусната възможност, която бъдещите рандомизирани контролирани проучвания трябва да коригират.
Послания за извличане на полза
Смислените ежедневни дейности могат да се надграждат систематично, когато стандартните упражнения не са помогнали достатъчно. При пациенти с колянна ОА, при които напредъкът е спрял въпреки упражненията, съобразени с клиничните насоки, поведенческата градуирана активност е разумна следваща стъпка. За период от 12 седмици тя води до клинично значимо подобрение на болката и функцията, както и до благоприятни промени в показателите за сенситизация на болката. В това проучване седмичната поведенческа градуирана активност (BGA) включваше лично значими за пациентите цели, постижими начални нива на активност и постепенно увеличаване според времето. Болката не беше пренебрегвана, но ежедневните ѝ колебания не определяха всяко решение за активност.
Не се страхувайте от образната диагностика. Структурните находки от рентгенография или ЯМР не бива да ви разубеждават да опитате този подход: те не са предсказвали кои пациенти ще се повлияят. Изходното ниво на физическа активност може да е по-полезен прогностичен показател от образните изследвания.
Клиничното подобрение настъпи успоредно с промени в експерименталната болкова чувствителност. След 12 седмици участниците съобщаваха за по-малко болка и функционални ограничения, правеха повече крачки дневно, понасяха по-силен натиск и показваха по-слабо усилване на болката. Тези паралелни промени предполагат, че болковата чувствителност не е непременно фиксирана, но не доказват, че BGA е променила нервната система.
Резултатите са обещаващи, но не позволяват да се заключи, че BGA е довела до подобрението. Няма контролна група, а участничките, завършили проучването, са само 26 и са от една клиника; приемът на лекарства се е променил и са проведени множество експлораторни анализи. BGA може да е полезна клинична възможност за подбрани пациенти, които не се повлияват от упражненията, но са необходими сравнителни рандомизирани проучвания, преди да се заключи, че тя превъзхожда конвенционалните упражнения или специфично повлиява сенситизацията на болката.
Въпреки това разглеждайте това като повод за формулиране на хипотези, а не като основание за промяна на практиката, докато контролирани проучвания не потвърдят, че именно BGA, а не времето, вниманието или естествените колебания, причинява тези промени.
Справка
