Въведение

Свързаната с ротаторния маншон болка в рамото (RCRSP) е изключително често срещана във физиотерапевтичната практика. Исторически погледнато, документите разчитаха в голяма степен на термини като "синдром на субакромиалното затруднение" и се фокусираха върху специфични ортопедични тестове за определяне на проблема. Последните изследвания обаче оспорват валидността на тези традиционни идеи, тъй като много асимптоматични хора също имат структурни аномалии в ротаторните си маншети, а операциите, целящи "поправяне" на импиджмънта, не показват постоянно по-добри резултати от упражненията или дори от плацебо процедурите. Това ни изправя пред един важен въпрос: как трябва да да оценяваме и разбираме RCRSP? Две важни проучвания в Делфи предложиха промяна в посока на разглеждане на обхвата на движение на рамото (ROM) и движенията със съпротивление (Littlewood et al. 2019 и Requejo-Salinas et al. 2022). Знаем, че ограниченото РОМ и слабостта често са налице при RCRSP, но точно как са нарушени и какво означават, все още се дискутира. Освен това се появяват доказателства, че моделите на болка в делтоидната област могат да бъдат ключов индикатор и че миофасциалните тригерни точки (TrP) могат да бъдат допринасящи фактори. Въпреки това липсват солидни данни за специфично картографиране на болката при RCRSP и все още не е известно как тя влияе върху ROM, силата и болката. Ето защо това проучване е от решаващо значение за сравняване на РОМ, силата, моделите на болка и TrP между хора с RCRSP и такива без, с цел да се постигне по-добро разбиране на RCRSP.

Методи

В това проучване е използван кръстосан, единично сляп дизайн и са включени пациенти от списъка на чакащите за RCRSP в испанска болница. Пациентите с RCRSP са възрастни, засегнати от поне 3 месеца, които са диагностицирани от ортопед или рехабилитатор с помощта на клиничен преглед и образни изследвания. Пациентите с RCRSP бяха сравнени със здрави и свободни от болка контролни групи по отношение на възрастта, пола и променливите на доминантната ръка. 

Испанската версия на Индекса за болка в раменете и инвалидност (SPADI) беше попълнена в деня на оценката, за да се опишат характеристиките на болката от групата с RCRSP. Скалата VAS е използвана за описание на интензивността на болката в покой и при движение през последната седмица.

Преди да се проведе физическото изследване, беше извършено стандартизирано загряване, за да се подготви рамото за клиничното изпитване. Клиничното изпитване включваше следното:

Обхват на движение (ROM) беше оценено с помощта на дигитален инклинометър:

• В седнало положение за активна флексия на рамото и скапция 
• Пасивната вътрешна и външна ротация при 0°, 45° и 90° абдукция е измерена в легнало положение.
• Пасивната хоризонтална аддукция ROM е оценена съгласно Tyler et al. (1999). Изследваните лица лежат настрани върху подложка, на разстояние до раменната кост от ръба, с колене и бедра, сгънати на 90°, напълно допиращи се до масата, с перпендикулярни акромиони и нетествана ръка под главата, като поддържат неутрален гръбначен стълб. Медиалният епикондил е маркиран. Изпитващият пасивно придвижва раменната кост до 90° абдукция, нулева ротация, като стабилизира лопатката в ретракция. След това раменната кост се адуцира внимателно в хоризонтална посока, докато движението спре или настъпи ротация на раменната кост, което показва края на гъвкавостта на задната тъкан. 60-сантиметровият дърводелски квадрат се поставя перпендикулярно на масата до маркирания епикондил, а записващото лице отбелязва нивото на долната граница на епикондила. Разстоянието от дъното на квадрата до маркировката се измерва в сантиметри, като по-голямото разстояние означава по-малка гъвкавост, а по-малкото - по-голяма гъвкавост.

• Активната позиция на ръката зад гърба (HBB) е измерена според Satpute et al. (2016). В изправено положение участниците протегнаха ръка зад гърба си колкото е възможно по-високо по протежение на гръбначния стълб, като държаха гърба на ръката си върху торса и избягваха движението на раменете или гръбначния стълб. Измерена е най-високата точка на палеца им. Наклонометър с мехурче на лъчевата кост определя РОМ, като движението завършва при болка или максимален обхват. Нулевата степен на флексия на лакътя е равносилна на липса на движение, докато по-голямата флексия означава по-голям ROM.

Сила е измерена изометрично с помощта на ръчен динамометър. Измерванията се извършват в същото положение, в което са извършени съответните оценки на ROM. Въпреки това силата за вътрешна и външна ротация е измерена само при 0° и 90°. Средната стойност на 3 5-секундни повторения беше измерена с помощта на теста "направи", докато не се ограничи от болка или слабост. Между 3-те повторения се разрешаваше 10 секунди почивка, а между позициите - 3 минути почивка. 

Рисунки на болка бяха оцветени от пациентите на RCRSP върху електронна 3D карта с 4 различни изгледа. Цялата им болезнена област беше подчертана и оцветена.

Тригерни точки Бяха оценени в зависимост от (1) наличието на палпируема опъната лента в скелетния мускул; (2) наличието на свръхчувствително чувствително място в рамките на опънатата лента; (3) локална реакция на свиване, предизвикана от палпацията на опънатата лента; и (4) наличие на препращаща болка в отговор на компресия на TrP. Спусъковите точки са класифицирани като активни, въз основа на това дали прилагането на натиск възпроизвежда болковите симптоми на субекта (локализирани и насочени) и субектът разпознава болката, или латентни ако компресията е предизвикала локализирана и препратена болка, но не е предизвикала симптоми, разпознати от субекта. Оценени са следните мускули: 

• Горен трапец
• Супраспинатус
• Infraspinatus
• Teres minor
• Преден делтоид
• Латерален делтоид

Всички променливи бяха сравнени между групите с помощта на независими t-тестове и оценка на размера на ефекта с d на Коен. Проведени са корелационни тестове на Пиърсън за анализиране на връзките между променливите и са използвани множество обратни линейни регресионни модели за определяне на прогностичната способност на силата на рамото върху променливостта на ROM, като се акцентира върху флексията на рамото, скапцията и HBB ROM. 

Резултати

Включени са общо 72 участници с равен брой в двете групи. Медианата на появата на симптомите на RCRSP е 42 месеца (IQR: 24-60 месеца). Има значителна разлика между групите в началото на изследването по отношение на ИТМ. 

В сравнение с другите групи, групата с RCRSP показа значително по-малък ROM на рамото при няколко активни и пасивни движения, включително активна флексия, скапция и HBB; пасивна външна и вътрешна ротация при 90° абдукция; и пасивна хоризонтална аддукция, всички с големи размери на ефекта. При 45° абдукция пасивната външна и вътрешна ротация също е значително по-малка в групата на RCRSP със среден размер на ефекта. Значителна разлика с малък размер на ефекта е установена за пасивната външна ротация при 0° абдукция."

Значими разлики с голям размер на ефекта са показани за силата на вътрешната и външната ротация при 0° и 90° абдукция на рамото и флексия на рамото.

Пациентите с RCRSP са имали средно 2,56 тригерни точки. Те са имали активни тригерни точки в средно 1,69 мускула и 0,86 мускула с латентни тригерни точки. Контролната група имаше само латентни тригерни точки. Освен това общият брой на мускулите с тригерни точки е значително по-висок в групата на пациентите с RCRSP, но няма разлика в броя на латентните тригерни точки между групите.

Най-разпространените активни тригерни точки са разположени в мускулите infraspinatus, преден делтоид и среден делтоид.

Картите на честотата на болката в групата на RCRSP показват следните разпределения на болката.

Регресионният анализ показа, че силата на външната ротация при 90° е значим предиктор на активната флексия на рамото и активната ротация на HBB, докато силата на вътрешната ротация при 90° е значим предиктор на абдукцията на рамото (в текста вместо абдукция се споменава скапция на рамото). 

Въпроси и мисли

На пръв поглед това може да изглежда незначително, но пациентите с RCRSP са включени в случай, че не са приемали никакви аналгетични лекарства или НСПВС в рамките на 48 часа преди изследването. В клиничната практика често се сблъсквате с пациенти, които вече са приемали болкоуспокояващи лекарства, преди да се консултират с вас, или които са получили пробно аналгетично лекарство при появата на симптомите, но не са получили консултации или съвети за промяна на дейността, например. Трябва да отбележим също така, че тази популация е изпитвала болка сравнително дълго време, тъй като медианата на появата на симптомите е 42 месеца, като варира от 24 до 60 месеца. Това са от 2 до 5 години! Лекарствата за болка често се адаптират в зависимост от това дали болката е хронична или остра. Тези фактори не бяха взети предвид и следователно, за да обобщите препоръките от оценката за вашата практика, бихте могли да обмислите възможността да се свържете с пациентите преди консултацията, за да обсъдите възможността да не приемат болкоуспокояващи 48 часа преди да ви посетят.

Проучването не съдържа конкретен набор от стъпки за справяне с болката по време на теста за сила при 90 градуса абдукция. Въпреки това начинът, по който са се справяли с болката по време на тестовете за обхват на движението, показва, че са знаели, че болката може да попречи на някого да се движи пълноценно. Така че можем да предположим, че ако човек с RCRSP изпитва твърде силна болка, за да заеме или да остане в позиция на 90 градуса абдукция за теста за сила, измерването ще покаже това затруднение.

Важно е да се знае, че за да се пренесат тези резултати в работната ви област, бяха изключени пациенти с други заболявания на рамото (гленохумерална нестабилност/дислокация, операция на рамото в историята на заболяването, замръзнало рамо, тежък артрит, дисфункция на АС-ставката), цервикална радикулопатия, системни (напр. диабет) и неврологични заболявания. Не е описано конкретно как е било изключено замръзналото рамо, което изглежда важно, като се има предвид продължителният характер на симптомите при тези пациенти. Въпреки това, като разгледаме таблиците, виждаме, че ограниченията на ROM не съвпадат пряко с тези, наблюдавани при пациенти със замръзнало рамо, въпреки че замръзналото рамо също се подобрява с течение на времето. 

Говорете с мен като с ботаник

Нищо не се споменава за резултатите от образните изследвания, които се изискват при поставянето на диагнозата RCRSP. Имало ли е различни единици на RCRSP (напр. повече свързани с бурса или повече свързани с разкъсването) и различават ли се резултатите от оценката на силата и ROM между потенциалните различни единици? Поради това тези различни клинични единици не бяха взети предвид в анализа. Въпреки че не е необходимо да се правят образни изследвания, би било информативно да се разбере повече за образните характеристики, използвани за диагностициране на състоянието. 

Участниците са подбрани от списък на чакащите в болница, което може да ограничи възможността за обобщаване за пациентите, които виждате в практиката си. Те обаче не са включени в списъка на чакащите за операция. Изключен е широк спектър от други заболявания, но авторите признават, че е възможно да са били включени хора с компоненти на невропатична болка, тъй като тя не е била изследвана. 

Кръстосаният дизайн ограничава извеждането на причинно-следствени връзки, тъй като данните са събрани в един конкретен момент от време. Въпреки това тя може да ни покаже кои променливи са взаимосвързани, в този случай ROM и сила, но не можем да изведем посоката на връзката между тези променливи. Освен това върху асоциациите могат да влияят много смущаващи променливи. Например, болката по време на определено движение може да повлияе на РОМ и силата, но може да се случи и нещо повече, особено след като знаем, че са оценени само 3 прогнозни променливи. Друга важна констатация е разликата в ИТМ в началото на периода между групите, която също може да обърка ефектите. 

Болката е измерена средно за последната седмица, което може да е свързано с отклонение при припомнянето. Освен това изометричната сила, макар и показателна, не е напълно представителна мярка за истинската функционалност. Наблюдаваните слабости могат да се дължат на болка, страх, артрогенно потискане на мускулите и др. Тригерните точки бяха оценени от опитен оценител, но въпреки това това остава субективно. Дали това са истински тригерни точки, или в тези мускули има някаква защита, която причинява болка поради понижен праг на болково налягане? 

Послания за извличане на полза

Сила на външната ротация при 90° абдукция на рамото е значителен показател за това колко далеч може да се вдигне ръката напред. Хората с по-силна външна ротация под този специфичен ъгъл са имали по-добър ROM за флексия на рамото. По същия начин, сила на вътрешната ротация при 90 градуса абдукция на рамото е значителен показател за това, доколко човек може да вдигне ръката си настрани. По-силната вътрешна ротация под този ъгъл означава по-добро ROM на лопатката. Сила на външната ротация при 90 градуса абдукция на рамото обяснява голяма част от вариациите в ROM на HBB. С други думи, голяма част от това колко далеч може да се протегне човек зад гърба си е свързана със силата на външната ротация под този ъгъл. Тези констатации могат да помогнат за по-доброто разбиране на RCRSP и за ефективното адаптиране на лечението в зависимост от установените увреждания.

Справка

Manoso-Hernando D, Elizagaray-García I, Bailón-Cerezo J, Struyf F, Gil-Martínez A. Локализация на болката и асоциации с дефицити на сила и обхват на движение при болки в рамото, свързани с ротаторния маншон, спрямо асимптоматични: Кръстосано проучване с контрол на случая. Musculoskelet Sci Pract. 2025 May 16;78:103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. Epub ahead of print. PMID: 40398072.