Въведение

Всички знаем, че остеоартритът (ОА) е често срещан при възрастните хора и оказва голямо влияние върху ежедневието им. При някои хора с крайна фаза на гленохумерална ОА се прибягва до раменна артропластика. Извършват се три различни вида операции: хемиартропластика, анатомична тотална раменна артропластика и обратна тотална раменна артропластика, като всяка от тях има своите (не)предимства и клинични показания. Разбира се, както при всяка патология, има нужда от рехабилитация, базирана на доказателства, но това се налага и от рязкото увеличаване на броя на тези операции. Ето защо в настоящия преглед се разглеждат факторите, които водят до по-добри резултати след раменна артропластика.

Методи

Целта на това изследване е да обобщи данните за факторите, свързани с по-добри резултати след раменна артропластика. С повече познания за връзките между (не)модифицируемите фактори след физиотерапевтична рехабилитация се цели да се повиши успеваемостта на тези раменни артропластики.

PICO е дефиниран като:

• P: Раменна артропластика
• I: Следоперативна физиотерапия
• C: Фактори, влияещи върху терапията
• O: Резултат от лечението

Резултатите от лечението са функционалност на рамото, болка, РОМ, дейности, свързани със свободното време, мускулна сила; удовлетворение и качество на живот.

Резултати

Прегледът включва 14 проучвания, от които 4 са RCT, 1 е нерандомизирано контролирано проучване, а 9 проучвания са наблюдателни (2 проспективни, 4 ретроспективни и 3 комбинации от кохортни проучвания и проучвания случай-контрола). При повечето от проучванията рискът от отклонение е висок (86%), а при другите 2 проучвания рискът от отклонение е умерен.

При хемиартропластиката факторите, които не подлежат на промяна, са целостта на меките тъкани на ротаторния маншон и видът на импланта. Предварителните данни показват, че при лицата с интактен ротаторен маншон преди хемиартропластиката има по-големи подобрения в активната флексия и абдукция, отколкото при тези със скъсан ротаторен маншон на 6 месеца. Пациентите с операция с хемиартропластика са имали по-малък ROM в предна флексия и вътрешна ротация, отколкото пациентите с анатомична тотална раменна артропластика след 8,7 години. Няма разлика в резултатите от външната ротация. Видът на импланта също е свързан със здравината, като пациентите, получили хемиартропластика, са по-малко здрави след 8,7 години, отколкото пациентите след анатомична тотална раменна артропластика.

Модифицируемите фактори при пациентите след хемиартропластика са предоперативната функция и РОМ и използването на телемедицина. Предварителните данни показват, че при лицата с по-ниска предоперативна функция се наблюдава по-голямо подобрение на функцията на рамото. Подобно на това, при тези с по-малка предоперативна активна външна ротация ROM се наблюдава по-голямо подобрение на функцията на рамото след операцията. Използването на телемедицина е довело до по-голямо подобрение на функцията, външното РОМ, болката и качеството на живот след 8 седмици.

Непроменящите се фактори при пациентите след анатомична тотална раменна артропластика включват пол, мекотъканна цялост на ротаторния маншон, заздравяваща остеотомия на субскапулариса и тип имплант. Мъжете са имали по-ниски подобрения в ROM на вътрешната ротация на 3 години след операцията. Състоянието на меките тъкани на ротаторния маншон оказва влияние върху постоперативното РОМ. Подобно на това, което се наблюдава при групата с хемиартропластика, по-големи подобрения в активната флексия и абдукция се наблюдават при лицата с интактен ротаторен маншон по време на операцията за анатомична тотална раменна артропластика. Заздравялата остеотомия на субскапулариса води до по-голямо подобрение на функцията на рамото след 1 година. Пациентите с анатомична тотална раменна артропластика имат по-добра функция при дейности, базирани на вътрешна ротация, на 3 години и при флексия напред на 8,7 години. Всички тези фактори бяха подкрепени от предварителни доказателства.

Факторите, които могат да бъдат модифицирани след анатомична тотална раменна артропластика, включват ИТМ, предоперативно РОМ, упражнения за незабавно РОМ и позицията на прашката.

• Предварителни доказателства: По-ниският ИТМ води до по-добра активна и пасивна външна ротация, вътрешна ротация, флексия и абдукция след 3 години с анатомична раменна протеза. Лицата с по-добро предоперативно РОМ са имали по-малко активно РОМ при флексия и абдукция след 6 месеца. Започването на упражнения за РОМ веднага след операцията води до по-голямо подобрение на функцията на рамото на 4 и 8 седмици и до по-голямо намаляване на болката на 4 седмици.
• Умерени доказателства: Неутралното позициониране на прашката води до по-малко нощна болка на 2 седмици, по-голямо облекчение на болката при пасивна аддукция след 1 година, повече подобрения в активната и пасивната външна ротация и пасивната аддукция ROM след 1 година.

Непроменящите се фактори след обратна тотална раменна протеза включват пола и възстановяването на субскапулариса. По отношение на пола предварителните данни показват, че при мъжете има по-малко подобрения във вътрешното РОМ на 3 години след операцията. Противоречиви данни обаче показват, че при тези с възстановяване на субскапулариса вътрешното РОМ е по-високо и има по-добро подобрение на вътрешното РОМ на 3 години след операцията.

Факторите, които могат да се променят след обратна тотална раменна протеза , са ИТМ, незабавни упражнения за РОМ и ускорена рехабилитация. По-ниският ИТМ е довел до по-добра вътрешна ротация и абдукция ROM на 3 години. Извършването на незабавни упражнения за ROM доведе до по-голямо подобрение на функцията на рамото на 6 месеца. Ускоряването на рехабилитацията чрез съкращаване на периода на имобилизация води до по-добра външна абдукция на 1 година след операцията. Тези фактори бяха подкрепени от предварителни доказателства.

Въпроси и мисли

Може би се чудите дали тези фактори, които не подлежат на промяна, е полезно да се вземат предвид при рехабилитацията ви. Мисля, че те са много полезни. Те могат да ви дадат представа какво да очаквате по време на рехабилитацията на вашия пациент. Например, когато знаете, че ротаторният маншон е бил непокътнат преди операцията за артропластика, можете да очаквате по-добри резултати при движенията на рамото във флексия, абдукция и външна ротация. Това може да ви помогне не само да прогнозирате, но и да обясните защо на някого може да му е необходимо малко повече време, за да се подобри състоянието му, ако ротаторният маншон не е бил непокътнат преди операцията за смяна на рамото.

Разбира се, факторите, които могат да се променят, са фактори, върху които можем да влияем. Познаването на тези фактори ни позволява да ги коригираме и адаптираме по подходящ начин. Индексът на телесната маса обаче е фактор, който не можем да променим за няколко дни. Но въпреки това можете да използвате това, за да обучите пациента си да промени начина си на живот към по-здравословен, тъй като това може да повлияе на резултата от лечението. Трябва да се отбележи обаче, че само позиционирането на слинга е подкрепено с умерени доказателства. Факторите, подкрепени с предварителни данни, следва да бъдат допълнително проверени.

Говорете с мен като с ботаник

При разглеждането на методологическите аспекти не възникват много опасения. Освен това беше извършена много строга оценка на качеството. Проучването получи етикет за нисък риск от отклонение, когато всички области бяха с нисък риск от отклонение. От друга страна, наличието само на 1 област с умерен риск води до общ умерен риск от отклонение и следователно наличието само на една област с висок резултат за отклонение е достатъчно, за да се оцени цялото проучване като проучване с висок риск от отклонение. В резултат на това рискът от отклонение в проучването е висок като цяло. Следователно нивото на доказателственост на това проучване е доста ниско.

Потенциално ограничение на това проучване е, че само няколко проучвания са имали за основна цел да изследват връзките между факторите и по-добрите резултати след раменна артропластика. Често те се добавят като поданализ. Друга забележка може да бъде използването на една и съща стратегия за търсене за всички бази данни. Обикновено низът за търсене трябва да бъде подходящо адаптиран в зависимост от вида на базата данни. Ограничението на датата за включване на проучвания след януари 2000 г. е оправдано, тъй като е с цел да се ограничи използването на остарели видове импланти.

Послания за вкъщи

По-добри резултати след раменна артропластика могат да се очакват, когато се следват модифицируемите фактори: ИТМ, предоперативно РОМ и упражнения за незабавно РОМ, ускоряване на рехабилитацията чрез намаляване на периода на обездвижване, предоперативна функция и РОМ, както и позицията на прашката.

Модифицируемите фактори, които са свързани с по-добри резултати от лечението, включват:

• BMI: По-ниският ИТМ е свързан с по-добри резултати след анатомична или обърната раменна протеза
• Предоперативните упражнения за РОМ и незабавните упражнения за РОМ са свързани с по-добри резултати при пациенти след хемиартропластика или анатомична тотална раменна протеза. По-голямото предоперативно РОМ води до по-малко активно РОМ към флексия и абдукция след операцията. При тези, които са изпълнявали незабавни упражнения за РОМ, е имало по-голямо подобрение на функцията на рамото и по-голямо намаляване на болката.
• Ускорена рехабилитация: При пациенти, подложени на обратна тотална раменна артропластика, по-кратката продължителност на имобилизацията (от 0 до 3 седмици) води до по-добра функция и РОМ при абдукция и елевация в сравнение с 6-седмична имобилизация.
• Установено е, че предоперативната функция и РОМ са свързани с по-голямо подобрение на следоперативните резултати. По-ниската предоперативна функция на рамото и по-ниският предоперативен РОМ на външна ротация показват по-големи подобрения в следоперативната функция, докато по-големият предоперативен РОМ води до по-малък РОМ на флексия и абдукция след операцията при тези, които получават хемиартропластика.
• Позицията на прашката също е свързана с това. При лицата с анатомична раменна протеза се наблюдава по-малко нощна болка, когато прашката се носи в неутрално положение.

Справка

Claes A, Mertens MG, Verborgt O, Baert I, Struyf F. Фактори, свързани с по-добър резултат от лечението на физиотерапевтични интервенции след раменна артропластика: Систематичен преглед. Clin Rehabil. 2022 Oct;36(10):1369-1399. doi: 10.1177/02692155221106627. Epub 2022 Jun 13. PMID: 35698750. 

Научете повече

Слушайте: https://www.physiotutors.com/podcasts/episode-034-orthopaedics-and-physio/