Въведение

Индивидуалното лечение е застъпено, но как да приспособите интервенцията си към специфичните нужди на човека? Целта на настоящото проучване е да се установи кой може да има полза от когнитивната функционална терапия (КФТ). В статията на Kent et al. (2023), в който е изследван CFT, е анализиран в един от нашите по-ранни прегледи на изследвания. CFT е бил по-ефективен от обичайните грижи по отношение на ограниченията на активността на 13 седмици. Размерът на ефекта за това лечение на хронична болка в гърба се запазва една година след лечението. Въпреки това интервенцията е била много успешна за две трети от участниците, а почти една трета са останали без или със съвсем малки подобрения. Поради тази причина настоящото проучване искаше да проучи кои изходни фактори могат да повлияят умерено на ефекта от лечението с CFT. Ако разберем кои хора вероятно ще получат подобрение от CFT, ще можем по-добре да адаптираме интервенциите.

Методи

Данните от оригиналното проучване на Kent et al. (2023 г.) беше използван в този вторичен анализ. Подробности за това проучване могат да бъдат намерени в обобщен формат в нашия по-ранен преглед на изследванията.

Накратко: 492 пациенти с ХЛБП са рандомизирани в три групи: обичайни грижи, CFT и CFT плюс биофийдбек. В настоящите вторични анализи двете групи CFT бяха комбинирани. Възрастни с хронична (>3 месеца) болка в кръста (CLBP) и поне умерени ограничения на активността, свързани с болката, както е документирано в точка 8 от 36-единичното кратко здравно проучване.

Първичният резултат от първоначалното проучване е свързаното с болката ограничение на физическата активност, измерено чрез въпросника на Роланд Морис за уврежданията 0-24 (RMDQ) на 13 седмици. По-високите резултати означават по-високи нива на свързаното с болката увреждане. Съобщава се, че минималната клинично значима разлика е 30% намаление на изходния резултат.

Авторите са избрали 5 потенциални променливи модератори:

• Базовите ограничения на активността бяха измерени с помощта на въпросника на Роланд Морис за уврежданията (RMDQ). Високите резултати означават повече увреждания.
• Когнитивната гъвкавост беше оценена с помощта на скалата за когнитивна гъвкавост. По-високият брой точки показва, че участникът е по-гъвкав.
• Началната интензивност на болката е документирана с помощта на цифрова скала за оценка от 0 до 10, като по-високите резултати означават по-силна болка.
• Самооценката се определя от резултата от въпросника за самооценка на болката (PSEQ), като по-високият резултат означава по-добра самооценка.
• Катастрофизирането е регистрирано чрез оценяване по скалата за катастрофизиране на болката. По-високите резултати показват повече нива на катастрофизация

В таблицата е посочена обосновката на авторите за избора на тези 5 потенциални променливи. Тези променливи са избрани или защото са специфични цели на лечението за CFT (самооценка и катастрофизиране), или защото авторите са предположили, че хората, отворени към CFT и поведенческа промяна, ще имат по-голям шанс за подобрение от интервенцията (висока когнитивна гъвкавост), или хората с високи нива на болка и увреждания може да се нуждаят най-много от комплексна интервенция като CFT.

Резултати

В първоначалното RCT са набрани 492 участници, които са рандомизирани: 165 за обичайни грижи, 164 само за CFT и 163 за CFT с биологична обратна връзка. В това проучване двете групи CFT са комбинирани. В началото средната продължителност на болката е 260 седмици (5 години), а средната стойност на RMDQ е 13,5.

Кой може да се възползва от когнитивно-функционалната терапия?

Анализът на модераторите установи, че пациентите с по-големи изходни нива на инвалидност са имали по-големи ползи от CFT на 13-ата и 52-ата седмица. Пациентите с по-малко увреждания в началото също се подобряват, но в по-малка степен.

За всяка точка от RMDQ в началото (повече точки = по-голямо увреждане) ефектът от лечението с CFT се увеличава с 0,18 точки на 13-та седмица (95% CI: 0,01 до 0,34). На 52-ата седмица всяка точка от RMDQ води до увеличаване на ефекта от CFT с 0,23 (95% CI: 0,04 до 0,42).

Авторите са се опитали да обяснят това, като са дали следния пример, като са взели предвид, че скалата RMDQ е от 0 до 24 и как участниците са постигнали резултати.

• Хората от 10-ия персентил, които са имали ниска степен на увреждане по RMDQ в началото, са постигнали с 3,6 точки по-добър резултат, когато са получавали CFT, в сравнение с обичайните грижи (95% CI: 2,6 до 4,6).
• Ако човек от 90-ия персентил с висок базов резултат по RMDQ получи CFT, той се подобрява с 6,1 точки повече от тези, които получават обичайни грижи (95% CI: 4,8 до 7,4).

Не е установен модериращ ефект за изходните показатели на когнитивната гъвкавост, интензивността на болката, самоефективността или катастрофизирането.

Въпроси и мисли

Какво е CFT? Когнитивната функционална терапия (КФТ) има за цел да помогне на пациентите да се справят сами с упоритата си болка в долната част на гърба, като се обърне внимание на специфични психологически познания, емоции и поведение, свързани с болката, които допринасят за болката и увреждането. Те включват избягване на страха, възприемане на болката като заплаха, защитна мускулна защита и др.

Какво представлява когнитивната гъвкавост? Когнитивната гъвкавост се отнася до отвореността към нови начини на мислене. Тя се описва като осъзнаване от страна на човека на наличието на други алтернативи и възможности, готовност да бъде гъвкав и да се адаптира към ситуацията, както и самооценка на гъвкавостта. (Martin et al. 1995) Това означава да използваме динамични стратегии, които ни позволяват да адаптираме мисленето и поведението си към променящите се контекстуални изисквания. (Hohl et al. 2024)

Говорете с мен като с ботаник

Ако пациент с висока степен на ограничение на активността получи CFT, можем да очакваме по-големи ползи, отколкото при пациент с ниска степен на ограничение на активността. Въпреки това дори хора с добри функционални нива могат да очакват ползи от лечението с CFT, тъй като все още са доказани клинично значими ползи. Това е в контраст с Hayden et al. (2020 г.), където ограниченията на изходната активност не са повлияли на ефекта от интервенциите с физически упражнения. Поради това настоящите автори приемат, че по-големите ползи от CFT при хората с по-изразени ограничения на активността в началото се дължат конкретно на самата интервенция на CFT. Въпреки това регресията към средната стойност все пак би могла да доведе до тези по-големи ефекти при хора с високи начални ограничения на активността.

Авторите предлагат и потенциални ефекти на когнитивната гъвкавост, които биха могли да бъдат умерени на 13-ата седмица, но не и на 52-ата седмица. Въпреки това доверителният интервал е нулев на 13-ата седмица, така че не знам защо са предложили това. Държавата: "Успокояващите ефекти на когнитивната гъвкавост са по-малки и не са статистически значими, но може да са важни за краткосрочните ефекти." Мога да разбера причините, поради които те изтъкват когнитивната гъвкавост като необходимо условие за успеха на когнитивната функционална терапия. Всъщност "CFT има за цел да промени неподходящите убеждения за болките в гърба и да разсее разпространените митове, така че гъвкавото мислене би трябвало да улесни това." И все пак, преди да се потвърди умереният ефект на когнитивната гъвкавост, бих се спрял на умерения фактор на ограничението на дейността (RMDQ), тъй като той достигна прага на значимост в доверителния интервал.

Положителните моменти от това проучване включват използването на непрекъснати променливи вместо дихотомизирани. Много често в такива проучвания се използват дихотомни променливи. Те категоризират например високите спрямо ниските ограничения на активността, като използват произволен праг от над или под ... точки. Тук се използва целият спектър от резултати по определена променлива. Въпреки че това затруднява много интерпретацията на ефектите, авторите са намерили начин да посочат ясно ефектите, като използват персентилите в таблица 4 (вж. по-горе).

Послания за вкъщи

По-голям ефект от CFT може да се очаква при хора с по-високи нива на ограничения на активността. Това означава, че тези хора имат по-голяма полза от когнитивната функционална терапия в сравнение с хората с по-малки ограничения на активността. Ето защо при пациенти с хронична болка в кръста, при които има значителни ограничения на активността, трябва да се обмисли възможността за използване на CFT. Липсата на модериращи ефекти за интензивността на болката, катастрофизирането и самооценката показва, че CFT все още може да бъде полезен при голямо разнообразие от психологически профили, противно на първоначалните прогнози (че ще бъде по-полезен при хора с високи негативни психологически фактори).

Справка

Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schütze R, Caneiro JP, Hartvigsen J, O'Sullivan K, McGregor A, Haines T, Vickery A, Campbell A, Kent P. Patients with worse disability respond best to cognitive functional therapy for chronic low back pain: a pre-planned secondary analysis of a randomised trial. J Physiother. 2024 Sep 25:S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Epub ahead of print. PMID: 39327170.