Въведение

Травматичните изкълчвания на рамото се срещат често при различни спортове и понякога консервативното лечение е неуспешно. Нестабилността може да продължи и да пречи на ежедневните дейности, което налага оперативно лечение. Обикновено се използват две процедури: артроскопската на Bankart и отворената на Latarjet. Най-често се използва процедурата на Банкарт, при която разкъсаният лабрум и долният гленохумерален лигамент се прикрепят отново към венеца на гленоида. Latarjet включва преместване на коракоидния израстък и сухожилията на късата глава на бицепса и коракобрахиала към предната част на гленоида. Проучванията съобщават за висока честота на изкълчване след Bankart процедура, но това не е потвърдено от рандомизирани проучвания досега. Ето защо това проучване има за цел да сравни Bankart и Latarjet при рецидивираща нестабилност.

Методи

Това многоцентрово рандомизирано контролирано проучване включва мъже на възраст между 16 и 25 години с предно-долна нестабилност на рамото след травматично изкълчване. Те бяха разпределени на случаен принцип за процедурите Bankart или Latarjet. Преди операцията пациентите бяха оценени клинично с помощта на теста на Джоб за преместване, известен още като тест за притеснение и преместване.

Хиперлаксия се определя като външна ротация над 90° и/или хиперабдукционен тест на Гаги над 100°.

След хирургичните процедури пациентите и от двете групи трябваше да носят прашка в продължение на 3 седмици. След това те започват физиотерапия, състояща се от упражнения за увеличаване на обема на движенията, и преминават към активни упражнения през първите 6 седмици. Дейностите, изискващи максимална сила, бяха ограничени за 3 месеца, а пациентите не можеха да участват в контактни спортове в продължение на 6 месеца.

Първичният резултат от това проучване е повторната поява на изкълчване на рамото след 2 години. Вторичните резултати са оценени на 3 и 6 месеца и на 1 и 2 години след операцията.

Резултати

При 91 пациенти на 2 години са сравнени вариантите на Bankart и Latarjet за рецидивираща нестабилност. Резултатите показват, че в групата на Bankart 10 пациенти са направили редислокация на рамото си, а в групата на Latarjet е наблюдавана само 1 редислокация. Тази разлика в редислокациите е статистически значима. Трима пациенти, лекувани първоначално с процедурата на Bankart, са били оперирани отново с операцията на Latarjet и са преминали в другото проучвателно рамо.

Въпроси и мисли

Разглеждането на съотношенията на риска за ранно изкълчване в групата на Bankart показва, че редислокациите не са повлияни от смущаващи фактори като хиперлаксия, участие в контактни спортове и/или значителни дефекти на хумералната и гленоидната кост.

Вторичните резултати не разкриват разлики между операциите на Bankart и Latarjet, въпреки значителната разлика в редислокациите, наблюдавана между двете групи. Причината за това може да е, че тези въпросници не са достатъчно чувствителни, за да обхванат трудностите при извършване на дейности с високи изисквания. При разглеждане на степента на завръщане към спорта, по-голям процент от пациентите се завръщат към състезателно ниво на спорт в групата на Latarjet, като по този начин потвърждават това твърдение. Фактът, че констатациите са анализирани с помощта на подхода "намерение за лечение", е довел до това, че 3 пациенти, първоначално разпределени в групата на Bankart, са били анализирани в групата на Latarjet, което може да е довело до малка компенсация за иначе потенциално по-лошия резултат, който може да се очаква в групата на Bankart.

Съществен въпрос за това проучване е дали пациентите са продължили физиотерапевтичната рехабилитация след приключване на проучвателните процедури. Разликата между следоперативната рехабилитация, която не е измерена/количествена тук, би могла да повлияе на резултатите. В раздела за методите е посочено, че и двете групи са получили покана за физиотерапевтично управление, но не е уточнено дали сесиите са били еднакво посещавани от участниците в двете групи. През първите 6 седмици беше уточнено, че упражненията трябва да се насочват към ROM постепенно, с индивидуално преминаване към активни упражнения. Въпреки това честотата и интензивността на физиотерапевтичните сесии не са уточнени. Мога да си представя, че след тези 6 седмици някои пациенти поне са продължили физиотерапията независимо от процедурите на проучването. Така че останахме малко в неведение.

Говорете с мен като с ботаник

Преди началото на изпитването хирурзите проведоха консенсусна среща, на която обсъдиха процедурите. Това беше направено, за да се установи последователността на процедурите. Размерът на извадката беше изчислен и изискваше да се наберат 122 пациенти, за да се установят 43 анализирани лица във всяка група. Блок-схемата показва, че набирането на пациенти е било успешно, тъй като в групите на Bankart и Latarjet са анализирани съответно 48 и 43 лица.

Пациентите можеха да преминат на друг тип лечение, ако се наблюдаваше повторна нестабилност. Въпреки това всички анализи са извършени при използване на подхода "намерение за лечение". Друга положителна констатация е, че и в двете групи не са настъпили усложнения, така че хирургичните подходи са били безопасни.

Не е докладвано за заслепяване на оценителите, но основният резултат е труден (обективна редислокация), поради което не се очакват реални проблеми с пристрастието.

Послания за вкъщи

Това проучване, в което се разглеждат операциите на Bankart и Latarjet при рецидивираща нестабилност, установява, че пациентите, оперирани по Bankart, са по-податливи на редислокация през първите 2 години. В това проучване обаче са участвали само млади активни мъже на възраст 16-25 години, поради което е възможно то да не може да се обобщи широко. Не са дадени конкретни данни за следоперативната физиотерапевтична рехабилитация. Като се имат предвид тези констатации, би било необходимо да се проследяват по-внимателно пациентите след Bankart и да им се провежда по-интензивна рехабилитация, за да се опитаме да преодолеем тази разлика в редислокациите на 2 години.

Справка

Kukkonen, J., Elamo, S., Flinkkilä, T., Paloneva, J., Mäntysaari, M., Joukainen, A., ... & Aarimaa, V. (2022). Артроскопско лечение на Bankart срещу отворено лечение на Latarjet като първично оперативно лечение на травматична преднокамерна нестабилност при млади мъже: рандомизирано контролирано проучване с 2-годишно проследяване. British Journal of Sports Medicine, 56(6), 327-333.