Въведение

Като клиницист, работещ с голямо разнообразие от различни хора, всеки от които има своите уникални характеристики и индивидуалности, със сигурност знаете, че всяка среща може да се нуждае от уникален подход. Някои хора може да са уверени да се включат в упражнения, докато други се страхуват от всякакъв вид активно движение. С някои от тях ще действате по-скоро като треньор, докато с други ще трябва да отделяте много допълнително внимание и обяснения. Хората с болки в долната част на гърба, произтичащи от лумбални дискови хернии, често се срещат във физиотерапевтичните кабинети и се нуждаят от активен подход. Но при някои хора ще откриете ниско придържане към предписанието за упражнения. Ето защо това проучване изследва как хората с лумбални дискови хернии, на които са предписани неоперативни грижи, състоящи се от структурирана програма за упражнения, се придържат към тази програма. Предлага се ниската степен на придържане да бъде фактор, който оказва отрицателно влияние върху резултатите и увеличава честотата на рецидивите. За да се осигури по-персонализиран подход към физиотерапевтичните интервенции, това проучване разглежда кои профили на пациентите предсказват придържането към упражненията при лумбални дискови хернии. 

Методи

В това проучване е използван крос-секционен дизайн за анализ на отговорите на пациентите от въпросника. Въпросникът за защитна мотивация е създаден, за да се проучи придържането към физически упражнения и влияещите върху него фактори. Въпросникът се основаваше на "Теория за мотивацията за защита", която е психологическа рамка, помагаща да се обясни защо хората избират да се ангажират или да избягват поведение, свързано със здравето. В този случай изследваното поведение, свързано със здравето, е придържането към физически упражнения. 

Въпросникът оценява шест основни конструкта на Теорията за мотивацията за защита:

1. Възприемана тежест
2. Възприемана чувствителност
3. Вътрешни/външни награди
4. Стойност за възстановяване
5. Самооценка
6. Разходи за реакция

Теорията за мотивацията за защита предполага, че мотивацията на хората да защитават здравето си се основава на два основни мисловни процеса:

• Оценка на заплахата: "Колко лошо е това?" Пациентът интерпретира опасността за здравето въз основа на:
  • Възприемана тежест: Тежестта се интерпретира от пациента, например дали ще доведе до трайно увреждане или не.
  • Възприемана чувствителност: "Ще изпитам ли обостряне или влошаване на болката, ако не правя упражнения?"
  • Вътрешни/външни награди: "Какви добри неща получавам от НЕизпълнението на упражненията?" Неадаптивни или негативни причини, поради които пациентът може да реши да не се придържа към програмата си за упражнения. Тя представлява възприеманите положителни ползи (или "награди"), които пациентът получава от избягването на предписаното защитно поведение (в този случай упражненията). Тези награди намаляват общата мотивация за промяна. Вътрешна награда би била например възможността да си почивам и да се отпускам, вместо да се упражнявам, или да избегна тревогата от неправилно изпълнение на упражненията. Външна награда, например, може да бъде прекарването на повече време със семейството, вместо да се упражнявате, да се съсредоточите върху работата, вместо да си вземете почивка, за да се упражнявате, или да не се налага да харчите пари за оборудване за упражнения и т.н. 
• Оценка на справянето: "Какво мога да направя по въпроса?" Пациентът оценява способността си да се справи със заплахата въз основа на:
  • Стойност на възстановяването: "Дали лечението (в този сценарий, спазването на упражненията) действително ще подейства за облекчаване на болката ми и предотвратяване на повторна поява?"
  • Самоефикасност: "В състояние ли съм да го правя правилно и последователно, дори в случай на натоварен график или болка?"
  • Разходи за реакция/награди: Разходите представляват бариери (време, пари, усилия, болка,...), а наградите са свързаните с тях ползи (по-малко болка, повече активност,...) от изпълнението на упражненията.

Знаейки това, пациентът, който възприема висока заплаха, но който вярва, че може да се справи с нея (високо ниво на справяне), вероятно ще бъде по-мотивиран да се придържа към упражненията си. 

Въз основа на тази теория авторите събират данни с помощта на онлайн проучвания. Участници с потвърдена с ЯМР и клинична диагноза на симптоматична лумбална дискова херния бяха набрани от лечебни заведения за болнична помощ в Китай. Те имаха право да участват само ако са лекувани консервативно с предписана програма за упражнения. 

Освен демографска информация, в анкетите бяха събрани и резултатите от Въпросника за мотивация за защита и резултатите за придържане към упражненията. С помощта на анализ на латентни профили (LPA) бяха разкрити и групирани модели в отговорите, за да се изградят профили на пациенти, които носят сходни мисли за здравето си и физическите упражнения. Тези профили бяха сравнени по отношение на придържането им към програмата за упражнения, която им беше предписана.

Резултати

С помощта на 372 въпросника бяха анализирани данните на тези хора с лумбална дискова херния и средна възраст 48 години. Половината от анкетираните са имали симптоми в продължение на по-малко от 3 години и са съобщили за слаба болка (VAS 1-3/10). Почти две трети са имали едно съпътстващо състояние. 

Латентният профилен анализ (LPA) идентифицира три различни мотивационни профила за защита от упражнения сред пациентите с лумбална дискова херния, които се различават значително по степента на придържане. 

1. Профил 1: Висока мотивация за защита - автономно управление (26,1%)
   1. Характеристики: Високи резултати за оценка на заплахата и оценка на справянето и ниски резултати за възнаграждение/разходи. Тези лица са имали ясно възприемане на риска и силна самоефикасност.

1. Профил 2: Средна мотивация за защита - когнитивно-поведенческа несвързаност (43,8%)
   1. Характеристики: Високи резултати за оценка на заплахата, но ниски резултати за оценка на справянето (ниска до умерена самоефективност и стойност на възстановяването). При тях се наблюдават повишени вътрешни и външни награди и разходи за реакция. Тези лица разпознават заплахата за здравето, но им липсва увереност и възприета способност за действие. Съществува разминаване между тяхната интерпретация (когнитивна) и техния отговор (поведение) на заплахата. 
2. Профил 3: Ниска мотивация за защита - негативно избягване (30,1 %)
   1. Характеристики: Ниски резултати по повечето измерения на защитната мотивация, което означава, че като цяло в този профил на пациента има слабо възприемане на заплахата и ниска ефикасност. 

Хората от първия профил демонстрираха най-високи резултати за придържане към предписаната им програма за упражнения. От друга страна, хората от третия профил са имали най-ниска степен на придържане към упражненията си. Пациентите от втория профил са имали по-ниско придържане от първия профил, но по-високо от третия профил.

Въпроси и мисли

Тези резултати ни учат как да подхождаме към отделните пациенти въз основа на техните уникални характеристики. Пациентите с характеристики на профил 1 са автономни мениджъри: те имат висока оценка на заплахата, основана на висока тежест и податливост, и това е съчетано със силно чувство за отговорност, което води до висока самоефективност и увереност. Това са пациентите, които не трябва да виждаме често. В повечето случаи е достатъчно да им обясним някои основни понятия за тяхната програма за упражнения и прогресии. При тези пациенти можем да поемем ролята на треньор или консултант, където да усъвършенстваме някои упражнения, да предоставим някои фини предизвикателства за прогресия и да подкрепим усилията им за самоуправление.

Пациентът с профил 2 има разминаване между мислите си за лумбалната дискова херния и начина, по който действа. Те са наясно защо трябва да спортуват, но имат ниско ниво на самоефективност и оценяват разходите за реакция (бариерите) като високи. Тези хора признават, че лумбалната дискова херния представлява определена заплаха, но им липсва увереност в способността им да действат и да следват, което води до средно ниво на придържане към упражненията. Разбираемо е, че тези хора трябва да бъдат следени по-внимателно и че ние като физиотерапевти трябва да действаме, за да преодолеем разликата в самоефикасността. Това може да стане чрез използване на мотивационно интервюиране, разбиване на програмата за упражнения на малки, но постижими стъпки и опит да се помогне за решаване на проблемите, които те изпитват.

Пациентите от профил 3 са негативни избягвачи. Те имат ниска оценка на заплахата в смисъл, че не разбират адекватно сериозността или свързаните с нея рискове от лумбалната дискова херния. Заедно с ниската оценка за справяне те не се ангажират с програмата си за упражнения. Как можем да подходим към тези пациенти, без да ги "принуждаваме" да се придържат? Авторите предлагат психообразование с използване на визуални помощни средства, като например тяхното ЯМР сканиране и диаграми за развитието на заболяването, за да се създаде усещане за неотложност и разбиране защо е необходимо да се придържат към упражненията. Само тогава интервенциите, насочени към поведенческа промяна, могат да работят ефективно. 

Множествената линейна регресия потвърди, че принадлежността към профила е независим предиктор за придържането към упражненията, дори след коригиране на ковариатите като възраст и интензивност на болката. В сравнение с групата с висока мотивация, лицата от профили 2 и 3, които са показали по-ниска степен на придържане, е по-вероятно да са по-млади, с по-ниска интензивност на болката и с по-нисък икономически статус. 

Говорете с мен като с ботаник

Важно е да се подчертае, че резултатите представят само определена популация в един момент и че техните отговори на въпросника не могат да се обобщят за всички пациенти с лумбална дискова херния по света. Използването на въпросници за самооценка може да доведе до отклонения в отговорите, така че пациентите да съобщят прекалено много за придържането си към упражненията. 

Освен това, кръстосаният дизайн може да ни покаже асоциациите между придържането към упражненията при пациенти с лумбална дискова херния, но не можем да бъдем сигурни, че принадлежността към определен профил на пациента причинява ниско придържане. 

Освен това обяснената дисперсия в окончателния регресионен модел е само 37,6 %, което означава, че повече от 60 % от дисперсията вероятно се дължи на други неизмерени фактори. Това може да бъде например видът и тежестта на дисковата херния, но също така и качеството на програмата за упражнения, която им е била предписана, или взаимодействието между пациента и терапевта, или фактори, свързани с работата или семейството, а може би дори и повече! Моля, имайте предвид, че наблюдаваните профили на пациентите не се отнасят непременно за всеки човек с лумбална дискова херния. 

Послания за извличане на полза

Това проучване на придържането към упражненията при пациенти с лумбална дискова херния разкрива, че придържането към рехабилитационните упражнения се влияе силно от три различни мотивационни профила, което поставя под въпрос традиционния универсален подход към лечението. Следователно мотивацията на пациентите може да бъде мощен предиктор за успеха на програмата.

Пациент с профил 1, т.е. "Автономни мениджъри," показва най-висока степен на придържане. Те притежават ясно разбиране за риска на своето състояние и са силно уверени в способността си да изпълняват предписаните упражнения.

Обратно, най-често срещаната група е тази на "Когнитивно-поведенческо разединение" пациенти. Въпреки че разбират сериозността на лумбалната дискова херния, те нямат необходимата самоувереност за упражненията и се притесняват от необходимите усилия или свързаните с тях разходи.

Третата група е най-трудната за мотивиране и най-малко вероятната за придържане към упражненията.

Идентифицирането на тези различни типове мотивация е критичната първа стъпка, за да можете ефективно да адаптирате плановете за лечение. Въпреки това, трябва да се има предвид фактът, че ограничената обобщаемост за други страни и популации пациенти (проучването е проведено в един момент в Китай), може да има други профили на пациентите, освен тези, които са посочени в това проучване. 

Справка

Gao C, Wang R, Zhang J, Han L, Zhou H. Identifying patient profiles based on protection motivation theory to predict exercise adherence in patients with lumbar disc herniation: a latent profile analysis (Идентифициране на профили на пациенти въз основа на теорията за мотивацията за защита за прогнозиране на придържането към упражнения при пациенти с лумбална дискова херния: анализ на латентни профили). BMC Musculoskelet Disord. 2026 Jan 30. doi: 10.1186/s12891-026-09554-x. Epub ahead of print. PMID: 41612303.