Въведение

Няма съмнение за ползата от упражненията за укрепване при хора с остеоартрит. Създадени са и са изследвани много опити и програми за упражнения. Повечето от тях са насочени на първо място към четириглавия мускул, тазобедрените абдуктори и прасците. Смята се, че подобряването на силата на квадрицепсите намалява натоварването на колянната става, подобрява силата на прасците, подобрява способността за ходене и контролира походката на Тренделенбург чрез подобряване на силата на тазобедрените абдуктори. Но какво да кажем за аддукторите? Авторите имат за цел да проучат ефекта от добавянето на укрепване на тазобедрените аддуктори към мултимодална тренировъчна програма за лица с остеоартрит на коляното (ОАК).

Методи

В това рандомизирано контролирано проучване са включени пациенти на възраст между 50 и 80 години с ОА на коляното. Критериите за включване, които трябваше да бъдат изпълнени, бяха следните:

• ОА на коляното степен 2-4 (по скалата на Келгрен-Лоурънс)
• Минимална болка в коляното 3/10 по NRS
• Болка и функционално увреждане през последните 3 месеца (как е оценено това?)
• Отговаряне на поне един от критериите на Американския колеж по ревматология (болка в коляното, наличие на остеофити, свързани с поне 1 от следните фактори: > 50 години, сутрешна скованост с продължителност <30 минути или пращене по време на активно движение на коляното)
• Независимост на походката (как е оценена тя?)
• Без протези или ортези
• Едностранни или двустранни симптоми
• Преобладаваща болка, локализирана в медиалното коляно

Интервенциите в паралелното изпитване с двойно рамо се състоят от група, която получава упражнения за тазобедренабдуктор, и група, която изпълнява упражнения за тазобедрен аддуктор, в допълнение към мултимодална програма за обучение, състояща се от загряване, разтягане, мобилизация на тибиофеморалния и пателофеморалния мускул и укрепване на коляното и прасеца. Тези упражнения са наблюдавани от физиотерапевт и се изпълняват индивидуално два пъти седмично в продължение на 6 седмици. Средната продължителност на всяка сесия беше 60 минути, а упражненията се изпълняваха в три серии с 8-12 повторения и оценка на възприеманата тежест (RPE) на Борг от 60-80%.

Началните натоварвания бяха избрани въз основа на способността на участниците да изпълняват 8-12 повторения на дадено упражнение при интензивност на Борг от 60-80%. Прогресирането с 2-10% се извършваше, когато участникът беше в състояние да изпълни поне 14 повторения в последната серия или когато възприеманото от Борг усилие беше под 60%. Това изглежда ефективен ход и лесен за прилагане в клиничната практика метод. Също така, когато симптомите се влошават при използване на увеличаващи се натоварвания, броят на повторенията във всяка серия се увеличава, за да се гарантира напредък.

Основният резултат, който представлява интерес, е отчетената от пациента болка по скалата NRS и субскалите на KOOS за болка и дейности от ежедневието при 6-седмичното проследяване. В случай на двустранна симптоматика за оценка на резултатите се използва крайникът с по-голяма симптоматика.

Резултати

Общо 66 пациенти бяха включени и разпределени на случаен принцип в групата за укрепване на тазобедрения аддуктор или тазобедрения абдуктор. И в двете групи участваха повече жени, отколкото мъже. Отчетеното придържане към лечението е високо - средно 10,9 (+/-1,8) сеанса в групата на абдукторите и 10,8 (+/- 2,1) сеанса в групата на аддукторите. Тази разлика не е значителна, поради което придържането към лечението и при двете групи се счита за еднакво.

След 6-седмичната програма и двете групи се подобриха по отношение на основните резултати, но не се наблюдаваше разлика между групите. Това е подобно на вторичните резултати, при които също не се наблюдава разлика между групата на абдукторите и аддукторите. Освен това и двете групи демонстрираха сходна обща работа по време на сесиите. Това се изчислява чрез умножаване на броя на сериите, повторенията и RPE (и натоварването при упражненията с тежести).

Подобрението в рамките на групата не е било изследвано, тъй като в проучването е трябвало да се сравнят групите с упражнения за аддуктор и абдуктор. Въпреки това, след проверка на отчетените промени в NRS, и двете групи са постигнали намаляване на болката с почти 3 точки, което може да се счита за клинично значимо подобрение. Същото важи и за другия първичен резултат KOOS-болка, при който е постигнато увеличение с около 20 точки.

Въпроси и мисли

Въз основа на графиката на общото натоварване по-долу, визуално можем да видим увеличаване на общото натоварване, което отразява прогресията на упражненията през седмиците. Графиките за общото натоварване при разгъване и сгъване на коляното, натоварването на трицепса и натоварването при клякане показват същото развитие като графиката, показана по-долу.

Във въведението си авторите поставят под въпрос значението на подобренията, наблюдавани при добавяне на упражнения за укрепване на тазобедрената става към рехабилитацията на ОА на коляното. Тъй като наблюдаваните подобрения може да са свързани по-скоро с увеличената доза упражнения, отколкото с ефекта на упражненията за бедра, авторите искат да сравнят 2 такива програми за упражнения с еднаква доза. И двете групи се подобриха и нямаше разлика между укрепването на абдукторите и аддукторите. Следователно, поне в това проучване, подобренията изглежда са по-скоро зависими от дозата, но тъй като не е включена група с ниски дози, това не може да бъде потвърдено.

Изборът за добавяне на укрепване на аддукторите на тазобедрената става може да изглежда малко странен, но се основава на факта, че при хора с ОА на коляното са наблюдавани нарушения в силата на аддукцията на тазобедрената става в сравнение със здрави контроли, както и на връзката между слабостта на аддукцията и прогресията на ОА на коляното.

Упражненията бяха изпълнявани в отворени и затворени кинетични вериги, като беше позволен пълен обем на движение. За да се улесни изпълнението на упражненията, беше разрешено да се намали РОМ, когато оценката на болката надвишаваше 3/10. Вместо от твърди критерии за прогресия, извършените прогресии се определяха от нивото на болката. Мисля, че това може да бъде ефективен начин за постигане на целите на рехабилитацията, особено при възрастните хора, които не са участвали или са участвали малко в спортни/тренировъчни занимания. Вместо да ги възпира, това изпитание се опитва да настрои капацитета на индивида към напредъка, който трябва да направи. Започването от ниско и надграждането до високо ниво може да изглежда по-постижимо в тяхното възприятие и това от своя страна може да повлияе на придържането и завършването на проучването, според мен. Както посочват и авторите, "възприемането на практикуването на физически упражнения в по-голям обем също може да промени начина на справяне".

Докладваното придържане към лечението е високо и в двете групи, така че изглежда, че добавянето на укрепване на тазобедрените аддуктори като цяло се понася добре и е осъществимо. Освен това не са докладвани никакви нежелани събития. Това може да се дължи на използването на въпросника за готовност за физическа активност, който оценява дали има противопоказания за физическа терапия преди началото на проучването.

Говорете с мен като с ботаник

В раздела за статистически анализ беше споменато, че за проверка на нормалността на разпределението на данните е използван тестът на Шапиро-Уилк. Никъде в статията обаче не се съобщават резултатите от този анализ. При визуална проверка изглежда, че двете групи са сравними в изходно състояние.

Това RCT отговаря на няколко изисквания за изпитване, като например ефективно заслепяване на оценителите, проспективна регистрация, предварително изчисляване на размера на извадката и рандомизация от изследовател, който не участва в събирането на данни. Физиотерапевтите са били обучени по време на четири срещи, така че може да се приеме, че процедурите на изследването са били ефективно стандартизирани. Данните са анализирани на базата на принципа "намерение за лечение", за да се отчетат субектите, загубили проследяване (общо 3).

Малко изненадващо за мен беше, че участниците не бяха възпрепятствани да изпълняват други физически упражнения по време на лечението. В контролираните изпитвания това е подход, който често се използва за намаляване на влиянието на объркващите променливи върху измерването на резултатите. Не е посочено какъв процент от участниците са участвали в упражнения извън обхвата на това проучване, поради което не може да се определи потенциалното им влияние върху резултатите. Същото важи и за придържането към програмата за домашни упражнения.

Послания за вкъщи

Няма разлика в резултатите от болката на 6 седмици между групата, получаваща упражнения за укрепване на аддуктора, и групата, получаваща упражнения за укрепване на абдуктора. Двата подхода могат да се комбинират при ОА на коляното. Важно е да се отбележи, че придържането към лечението е било високо, което може да означава, че програмата е била осъществима. Освен това през 12-те седмици натоварването се увеличаваше постепенно и това се понасяше добре. Така че добавянето на укрепване на тазобедрените аддуктори към мултимодалния подход при ОА на коляното може да е възможно.

Справка

Peixoto Leão Almeida, G., Oliveira Monteiro, I., Larissa Azevedo Tavares, M., Lourinho Sales Porto, P., Rocha Albano, T., Pasqual Marques, Amé., Hip abductor versus adductor strengthening for clinical outcomes in knee symptomatic osteoarthritis: Рандомизирано контролирано проучване, Musculoskeletal Science and Practice (2022)