Въведение

Тъй като родилките се сблъскват с различни пречки по време на раждането, интензивността на дискомфорта, свързан с родилните контракции, със сигурност е една от най-трудните. Силата на дискомфорта има тенденция да се увеличава с напредването на раждането, което води до умора и тревожност на майката, а това може да влоши качеството на маточните контракции. СЗО препоръчва за контролиране на болката по време на раждане да се използват нефармакологични методи. Един от тези варианти е използването на швейцарска топка, която помага за отваряне на таза. Активните движения на таза върху швейцарска топка могат да помогнат на родилките, като ускорят развитието на раждането. Тазът се адаптира постоянно по време на раждането в резултат на разположението и спускането на плода. Активните движения на таза, като антеверсия, ретроверсия, нутация и контранутация, могат да помогнат за разширяване на горния и долния диаметър на таза и за отваряне на таза в началото на раждането, докато плодът достигне перинеума. Тези упражнения и биомеханични промени са от решаващо значение за постигане на бързо и комфортно раждане. В резултат на това динамичните движения на таза върху швейцарска топка имат потенциала да подпомогнат раждането и да подобрят здравето на майката и новороденото. Ето защо целта на това проучване е да се изследват активните движения на таза по време на раждане с помощта на швейцарска топка и ползата от тях за майчините и неонаталните резултати.

Методи

В това прагматично RCT са включени бременни жени, които са били в активна фаза на първата фаза на раждането, което означава, че са започнали да раждат. Жените също така е трябвало да имат нискорискова, пълна бременност, което означава да нямат сериозни медицински проблеми или преждевременно раждане. Освен това в проучването са включени само жени, които са носили един плод в главично предлежание, което означава, че главата на бебето излиза първа по време на раждането.

Включените жени бяха разпределени на случаен принцип в интервенционната или контролната група. Интервенционната група използваше швейцарската топка и беше насърчена да я използва колкото се може повече, като следваше протокол. Участниците в контролната група са получили обичайните грижи. Те можеха да използват и швейцарска топка, но не бяха инструктирани да правят конкретни упражнения или насърчавани да го правят.

Активните движения на таза по време на раждането се извършват с помощта на швейцарска топка. Интервенцията в това проучване включва използването на топка за упражнения за биомеханика на таза. Бременните жени от експерименталната група бяха насърчавани да правят тези упражнения с швейцарската топка, адаптирани и основани на изследване на напредъка на всяка жена в родилното състояние, независимо от дилатацията на шийката на матката.

Упражненията са съобразени с положението на бебето в равнините на родилния канал.

Главата на бебето достига тазовия вход

Станция за плода

Когато главата на бебето е в тазовия вход, се изпълняват следните упражнения:

• Жените седнаха върху топката на седалищната кост и се наклониха напред с бедрата си, сгънати до над 90°. В това положение те бяха насърчени да изпълняват следните упражнения, всички с бедрата в абдукция и външна ротация:
• ретроверсия,
• активен наклон на таза,
• и кръгови ротации в тазобедрената става (като се започне от неутрален таз и се извърши ретроверсия на таза).

Тези упражнения насърчават разтварянето на сакроилиачните стави, като увеличават отварянето на тазовия вход, улесняват движението на кръста срещу нутацията и насърчават развитието на плода надолу.

Позиция на плода

Ако плодът се намира в задната част на дясната или лявата тилна кост или в напречната позиция на дясната или лявата тилна кост (вж. изображението по-долу), се заемат следните позиции, за да се неутрализира гравитацията:

• На четири крака, наведени или облегнати на швейцарската топка с асиметрично разтворени крака
• Бедрата в абдукция и външна ротация

Тези упражнения подпомагат ротацията на плода, насърчават отварянето на сакроилиачните стави и увеличават отварянето на тазовия вход, като улесняват движението на кръста срещу нутацията.

Изпускане/разширяване на шийката на матката

Упражненията, които се правеха, за да се подпомогне изтласкването на шийката на матката (вж. изображението по-долу), включваха:

• Ретроверсии
• Кръгови ротации в тазобедрената става с активни движения на 180° в посока на ретроверсия на таза
• За да се стимулира разширяването на дясната и лявата шийка на матката, се насърчават движенията на бедрата от една страна към друга с абдукция и външна ротация на бедрата.

Ранно желание за натискане

В случай че родилката има ранно желание за напъване, т.е. желание да напъва надолу, когато бебето все още е на по-висока позиция и преди да достигне 8-10 см дилатация, тя е насърчена да прави следните упражнения, за да отмени гравитацията:

• на четири крака, като се опирате на топката, а бедрата са в абдукция и външна ротация.

Тази позиция намалява натиска на теглото на плода, което намалява желанието за ранно напъване.

Главата на бебето достига тазовия изход

Станция за плода

Жените седяха на топката, на седалищната кост, наведени напред и с ъгъл тазобедрена става-коляно > 90°.

Те бяха насърчавани да се представят:

• Упражнения за антеверсия,
• Наклон и
• Кръгови ротации в тазобедрената става (започвайки от неутрален таз и извършвайки антеверсия на таза) с абдукция и вътрешна ротация на тазобедрената става.

Тези упражнения насърчават спускането на плода и отварянето на седалищната кост при движението за нутация на кръста.

Струва си да се отбележи, че движението на леко подскачане върху топката не беше включено в интервенцията. Изследователите предполагат, че изпълнението на това упражнение ще натовари повече меките тъкани в областта на таза, което може да допринесе за подуване. Това е така, защото главата на бебето вече преминава през мускулите на тазовото дъно.

Позиция на плода

Ако плодът се намира в задната част на дясната или лявата тилна кост или в напречната позиция на дясната или лявата тилна кост (вж. изображението по-долу), се заемат следните позиции, за да се неутрализира гравитацията:

• На четири крака, като се подпирате на топката и/или се опирате на топката в изправено положение, като се навеждате напред от торса, а долните крайници са асиметрично раздалечени.
• Бедрата в абдукция и външна ротация. Тези упражнения помагат на плода да се завърти и седалищните стави да се отворят, като улесняват движението на сакралната нутация и увеличават диаметъра на таза.

Изпускане/разширяване на шийката на матката

За да се подобри изтласкването на предната и задната част на шийката на матката, се препоръчват следните движения:

• Антеверсия
• Кръгова ротация на тазобедрената става (с неутрален таз)

За подобряване на изтласкването на дясната и лявата маточна шийка се препоръчват следните движения:

• Движения на тазобедрената става в посока от една страна към друга с абдукция и вътрешна ротация на тазобедрената става

Контролната група е получила само рутинни грижи, които включват наблюдение на признаците и симптомите на прогресиране на раждането и нефармакологично обезболяване. На тези жени беше разрешено да използват швейцарската топка, но те не получиха специални инструкции. Освен това те могат да се изправят, да се разхождат и да си вземат горещ душ.

И в двете групи беше направен опит да се запази възможно най-естествената среда, поради което беше избран прагматичен опит. В никакъв случай не е било задължително някой от интервенционната група да прави определено упражнение, нито пък на някой от контролната група е било забранено да прави някои движения върху швейцарската топка.

Мерките за резултатите са:

• Продължителността на първия етап на раждането, като се започне от постъпването в болница и се достигне до най-малко 5 см дилатация до достигане на 10 см дилатация. Това е основният резултат.
• Интензивността на болката, VAS 0-10, е измерена преди интервенцията и на 30, 60 и 90 минути.
• Удовлетвореност на майките, 0-10, като 0 отразява най-ниската степен на удовлетвореност
• Въпросник за възприемане на родилната умора от 15 точки, при който точките от 15 до 50 се класифицират като слаба умора, а точките от 51 до 75 - като силна умора. MCID е 7 точки.
• Тревожността на майката е измерена с помощта на 18-позиционния State-Trait Anxiety Inventory, като резултатите варират от 18 до 72, а по-високите резултати означават по-голяма тревожност. MCID е 5 точки.
• Регистрира се 5-минутната оценка по Апгар, която описва състоянието на новороденото.

Резултати

Включени са двеста жени, които са разпределени на случаен принцип в групите за интервенция и контролна група. В началото жените са имали сходни характеристики.

При разглеждане на първичния резултат, първият етап на раждането е бил с продължителност 392 минути в групата с интервенция и 571 минути в контролната група. Това означава, че продължителността в интервенционната група е била намалена със 179 минути.

Разглеждане на вторичните резултати:

• Експерименталната интервенция съкращава втория етап на раждането с 19 минути (95% CI 13-25).
• Експерименталната интервенция намалява интензивността на болката с 2,7 пункта (95% CI 2,3 до 3,0) след 30 минути, с 2,1 пункта (95% CI 1,8 до 2,4) на 60 минути и с 2,0 пункта (95% CI 1,6 до 2,3) на 90 минути.

• Експерименталната интервенция намалява умората на майката с 18 точки (95% CI: 16 до 21) по скала от 15 до 75. Този среден резултат и неговият 95% доверителен интервал надхвърлят най-малкия полезен ефект от 7 точки. Експерименталната интервенция намалява тревожността на майките с 9 пункта (95% CI: 8 до 11) по скала от 18 до 72 (таблица 4). Този среден резултат и неговият 95% доверителен интервал надхвърлят най-малкия полезен ефект от 5 точки.
• Експерименталната интервенция намалява вероятността от цезарово сечение с 14% (ARR 0,14, 95% доверителен интервал 0,03 до 0,25; NNT 7, 95% доверителен интервал 4 до 32).

• Двете групи са идентични по отношение на необходимостта от инструментално раждане, епизиотомия, използване на епидурална аналгезия и оток на шийката на матката. Броят на използваните шевове във всяка група е сравним. Предполагаемият ефект от употребата на окситоцин е несигурен.
• При експерименталната група вероятността за разкъсване на перинеума и необходимостта от зашиване е същата или по-малка, отколкото при контролната група. Въпреки това при изследователската група честотата на подуване на вулвата е намаляла с 11% (ARR 0,11, 95% CI 0,03 до 0,19; NNT 99, 95% CI 5 до 31).
• Що се отнася до удовлетвореността на жените и лицата, които им оказват подкрепа, двете групи получиха доста сходни резултати. Удовлетвореността на интервенционната група е 9,7 от 10 (SD 0,6).
• Двете групи са сходни по отношение на крайните точки при новородените

Въпроси и мисли

В два прегледа на Cochrane, изготвени от Lawrence et al., 2013 г. и Gupta et al., 2017 г., се стига до заключението, че използването на пози по избор на майката може да ускори продължителността на раждането с повече от 1 час. Това се потвърждава и от настоящото проучване, като намалението на продължителността в това конкретно проучване дори го надхвърля. В проучването на Cochrane е позволена свобода на движението и се насърчава ходенето. В това проучване първото е вярно, но жените са били насърчавани да правят и специфични упражнения, съобразени с етапа на раждане, в който се намират, и с положението на бебето.

Жените, планирани за планирано цезарово сечение или получаващи епидурална аналгезия или окситоцин, бяха изключени. В случай на затруднения да останат в изправено положение или на фетална смъртност, жените също бяха изключени от този RCT.

Предполагаемият механизъм на действие на по-бързото раждане според авторите се крие в движенията, които помагат на кръстната кост да се нутира и контранутира, за да се отвори тазът и да се разшири диаметърът на таза, така че бебето да може да се спусне и завърти по-лесно. Предполага се, че при външна ротация на бедрата неврофиламентите в сакроилиачните стави се разхлабват, което води до облекчаване на болката. Въпреки това посоченият източник е RCT, изследващо ефекта на топлинната терапия на сакрум-перинеум върху болката, и в това проучване не се споменава нищо за предложения механизъм на действие.

Тъй като това беше прагматично проучване, жените бяха насърчавани да правят упражненията на швейцарската топка, но не бяха принуждавани да го правят. За съжаление нямаме представа колко жени са възприели други стратегии/поведения, различни от тези, посочени в групата за интервенция, и в какво се състоят те.

Говорете с мен като с ботаник

Промените във вторичните резултати (умора и тревожност) надхвърлят MCID и следователно са клинично значими. Същото важи и за резултатите от болката, които са с 2,7 до 2 точки по-ниски, отколкото при контролната група по същото време. Фактът, че някой с опит е придружавал жените по време на стресиращите и болезнени моменти, вероятно е имал положително въздействие върху тези два резултата.

Удовлетвореността е оценена в рамките на 24 часа след раждането. Много е вероятно това да се влияе от щастието и вероятно да е повлияно от екстремното усещане за щастие след раждането и по този начин да дава предразположение в положителен смисъл.

При оценката на клинично изпитване един от критериите е да се провери дали интервенционната и контролната група са били третирани еднакво, с изключение на процедурите за интервенционната група. Например е необходимо да се извършват едни и същи измервания по едно и също време. В това проучване контролната група е била в неравностойно положение, тъй като не е имала професионален физиотерапевт, който да я придружава по време на раждането. Дори и да не са били подложени на интервенция, присъствието им в интервенционната група в сравнение с отсъствието им в контролната група би могло да има значение. Въпреки това авторите са се уверили, че грижите в контролната група се полагат в съответствие с препоръките на Световната здравна организация.

Беше отчетено, че спазването на изискванията е 100%, което е много добро, но не е учудващо, тъй като тези жени са били проследени по време на раждането само в един случай. Освен да правят упражненията, както е препоръчано, от тях не се изискваше много. Изследователите успяха да достигнат целевия размер на извадката и да я запазят през цялото време на проучването, тъй като нямаше загуби при проследяването.

Послания за вкъщи

Това проучване изследва активните движения на таза по време на раждането с помощта на швейцарска топка и проучва продължителността на първия етап на раждането. Установено е, че в сравнение с контролната група продължителността на първия етап на раждането е намалена със 179 минути. Това е голяма разлика и съответства на прегледа на Cochrane от 2013 г. Доверителният интервал е сравнително тесен и долната граница не надвишава нулевата стойност, следователно ефектът вероятно е верен и важен.

Справка

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Активните движения на таза върху швейцарска топка намаляват продължителността на раждането, болката, умората и тревожността при родилки: рандомизирано проучване. J Physiother. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub ahead of print. PMID: 38036399. 

Допълнителни препратки

Лорънс, А., Люис, Л., Хофмайр, Г. Ж. и Стайлс, К. (2013). Позиции на майката и подвижност по време на първия етап на раждането. База данни на Cochrane за системни прегледи. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J., & Vogel, J. P. (2017). Позиция във втората фаза на раждането при жени без епидурална анестезия. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Ефект на топлинната терапия на сакрум-перинеум върху болката в активната фаза на раждането и удовлетвореността на клиента: рандомизирано, контролирано проучване. Pain Med. 2013 Sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 Jun 7. PMID: 23746110.