Въведение

Въпреки че е широко подкрепено и препоръчвано, скорошно проучване сред физиотерапевти заключава, че тестовете за връщане към спорт не се извършват редовно в клинични условия. Една от причините затова е липсата на налично оборудване. Това е проблематично, тъй като преминаването на тестова батерия за връщане към спорт, включваща силови показатели, показатели за представяне, както и самооценка на функцията на коляното, е свързано с по-нисък риск от реинджури на предната кръстна връзка и с по-добри нива на връщане към спорт. Авторите на настоящото проучване подчертават, че една от пречките за тази разлика е отчетената употреба на специализирано оборудване като скъпи изокинетични динамометри, които не са налични в практиката на физиотерапията. За да се преодолее тази пречка, са направени няколко опита да се създадат оценявания за връщане към спорт, одобрени за физиотерапия, които да са приложими и да се прилагат ефективно в реалния живот. Но за да ги подкрепим с доверие, трябва да сме сигурни, че тестовите батерии за връщане към спорт в клинични условия са валидни в сравнение със „златния стандарт“. Затова това проучване разгледа как представя тестова батерия за връщане към спорт, проведена в клиника, спрямо златния стандарт и дали, при преминалите тестовата батерия, са останали остатъчни дефицити в силата или биомеханични дефицити. 

Методи

Това беше проучване с напречен разрез (cross-sectional) с участието на спортисти на възраст 10–25 години, които са претърпели едностранна реконструкция на предна кръстна връзка (ACLR) в предходните 5–15 месеца. Участниците имаха намерение да се върнат към спортове с рязко ускоряване и завъртане (cutting-and-pivoting) — ниво 1 или 2 спортове като футбол, баскетбол, волейбол, гимнастика, хокей, бойни изкуства и др.

Пациентите бяха изключени, ако преди това са имали операция на едното или двете колена, мултилигаментарна реконструкция и/или значими допълнителни хирургични интервенции.

На пациентите беше предложено дасе включат в тестовата батерия за връщане към спорт, провеждана в клиника, когато или техният физиотерапевт, или хирургът прецени, че са физически способни да изпълнят тестовете. Тестовата батерия беше създадена умишлено така, че да е реалистична и достъпна за физиотерапевтични клиники. Участниците трябваше да преминат СВИЧКИ от следните:

• ≥90% индекс на симетрия на крайниците (LSI) за:
  • Изометрична сила на квадрицепса: Тестът за изометрична сила на квадрицепса, провеждан в условията на клиниката, е разработен като проста, нискобюджетна алтернатива на лабораторната динамометрия. Участниците седяха в машина за разгъване на коляно, като тазът беше флектиран на приблизително 80°, а коляното бе фиксирано на 90° флексия. Гърдите и бедрото бяха фиксирани с колани, докато динамометър (кран-везна) беше закачен за рамото на машината и измерваше силата по време на максимално изометрично усилие при разгъване на коляното. Участниците изпълниха три загряващи опита, последвани от три максимални контракции по 5 секунди, като беше записана най-високата стойност на силата.
  • 1RM сила при разтегляне на коляното (изотонично): Клиничният изотоничен тест използва същата настройка на машината за разгъване на коляното, но оценява динамичната сила чрез 1-повторен максимум (1RM) за разгъване на коляното. Участниците разгъваха коляното от 90° сгъване до пълно разгъване, като съпротивлението се увеличаваше постепенно, докато вече не можеха да изпълнят успешно повторение през целия обхват на движение. Беше записано най-тежкото успешно повторение. 
  • Единствен подскок
  • Тройной скок
  • Кросоувър хоп
  • 6-метрово темпирано подскачане
• резултат ≥90% по:
  • IKDC
  • Глобална скала за оценка (GRS)

Ако спортистите не успееха, им бяха назначени допълнителни рехабилитация и ги тестваха повторно 4–6 седмици по-късно. Когато преминеха успешно, насочваха ги към лабораторното тестване в рамките на две седмици.

Лабораторни изследвания

Изометрично тестуване на квадрицепс

В лабораторни условия участниците бяха изследвани с изокинетичен динамометър Biodex. Те седяха изправено, с флектирани под ъгъл 90° тазобедрени стави, като ремъците стабилизираха трупа, таза и бедрото. За изометричното тестване коляното беше фиксирано в 90° флексия и участниците изпълняваха максимални контракции, докато им беше указано да ритат „възможно най-силно и бързо“, позволявайки на изследователите да оценят както максималния въртящ момент, така и скоростта на развитие на въртящия момент (RTD).

Изотонично тестуване на квадрицепс

Лабораторният изотоничен тест използва същата настройка, но динамометърът контролира движението на коляното с постоянна скорост 60°/сек. Участниците изпълниха пет максимални повторения на разгъване и сгъване на коляното, което позволи на изследователите да измерят въртящия момент на квадрицепса и на хамстрингите при стандартизирани условия. 

Тест с плиометричен отскок (Drop Jump

Участниците изпълняваха двустранни и едностранни задачи за спускане с вертикален скок, докато моделите на движението им бяха анализирани чрез система за 3D оптично заснемане с командни платформи. Използвани бяха шестнадесет камери за motion capture и две силови платформи, за да се проследят движенията на рефлектиращите маркери, поставени върху участниците. Те изпълняваха двустранни пад-вертикални скокове (BDVJ) и едностранни пад-вертикални скокове (UDVJ), като на база на тези данни изследователите анализираха:

• Моменти на флексия в коляното (KFM)
• Сили на опората (GRF)
• Сила при екстензия на коляното (KEP)
• Височина на скока
• Индекс на реактивната сила (RSI)

Резултати

Общо 69 спортисти бяха включени, но само 53 успешно преминаха RTS батерията, базирана на клинични изпитвания, и продължиха към лабораторните изследвания. Средният участник беше на 17 години, беше претърпял ACLR преди 10 месеца и беше завършил повече от 8 месеца физикална терапия.

Резултатите от тестовете, проведени в клиника по физиотерапия, показаха, че увреденият крайник е постигнал сходни нива на сила и резултати на теста за подскок спрямо невредения крайник, както е показано в таблицата по-долу.

Лабораторните изследвания показаха, че въпреки преминаването на клиничните критерии за RTS, остават важни дефицити. Изометричната сила на квадрицепса в контузената подбедрица средно беше с 7,6% по-ниска, а изотоничната сила на квадрицепса средно — с 4,9% по-ниска в сравнение с незасегнатата подбедрица.

Освен това при почти 30% от участниците резултатът при изометрично тестване оставаше под 80% LSI, а 11% постигнаха LSI между 85–90% — пак под предложената граница от >90%. Почти половината от пациентите не успяха да постигнат предложената стойност от 3 Nm/kg изометричен екстензорен торк на коляното, нормализиран към телесната маса. Въпреки че резултатите от тестовете в клинични условия изглеждаха приемливи, при много хора се откриха съществени дефицити, когато бяха разгледани резултатите от златния стандарт лабораторно тестване.

Анализът на възстановения крайник разкри значителни несъответствия във взривната му сила:

• 6,3% дефицит в ранната скорост на развитие на торка (0–100 ms)
• Дефицит от 20,9% в късната фаза на развитието на въртящия момент (100–200 ms)

Мащабът на закъснелия дефицит в RTD беше особено впечатляващ, което ясно подсказва за устойчив физиологичен пропуск. Тези резултати показват, че дори когато производството на пиковата сила покрива стандартите за клинична симетрия, способността да се генерира тази сила бързо — ключово за готовността на спортиста — остава значително нарушена.

Констатациите, извлечени от анализа на движението, показаха, че увреденият крайник последователно демонстрираше модели на недонаоварване в сравнение със здравата страна. Крайникът при АКРР имаше:

• По-ниска вертикална сила на реакцията на опората
• По-малки моменти на флексия в коляното
• По-ниска сила при екстензия на коляното
• По-ниска височина на скока
• По-нисък индекс на реактивна мускулна сила

Въпроси и мисли

Тестовата батерия беше проведена в рамките на 5 до 15 месеца след ACLR и това може да отразява голяма вариация в оценката на физическата готовност. Освен това не беше предоставена допълнителна информация, за да се разбере кои са компонентите в рехабилитационния фон на пациентите. Когато скоростта на развитие на торка (RTD) и механиката при приземяване не са възстановени адекватно, можем да се запитаме дали те изобщо са били част от рехабилитационната програма. 

RTD отразява колко бързо може да се генерира сила, а не само колко сила се генерира.

Авторите разделят RTD на:

• Ранно RTD: 0–100 мс
• Късна RTD: 100–200 ms

Ранното RTD (0–100 ms) отразява колко бързо нервната система може да активира мускула, което го прави особено важно за бързи реакции като приземяване, рязка смяна на посоката или забавяне. Късното RTD (100–200 ms) показва колко бързо мускулът може да продължи да изгражда сила след активация и се повлиява в по-голяма степен от реалния капацитет на мускулната сила. В това проучване спортистите показват значително по-големи дефицити в късното RTD, отколкото в пиковата сила. Това подсказва, че могат да генерират сила, но не достатъчно бързо, за да отговорят на специфичните изисквания на спорта.

Това има значение, защото в спорта задачите, свързани с рязане, кацане и забавяне, се случват изключително бързо. Спортсменът може в крайна сметка да генерира висок мускулен/силинов импулс, но все пак да не успее да го произведе достатъчно бързо по време на специфичните за спорта задачи.

Тъй като при тези спортове от ниво 1 и 2 механиката на приземяване, завъртане и рязане е особено важна, можем да допуснем, че RTD може би е по-важен критерий от пиковата сила, но това няма как да се приложи в обикновена физиотерапевтична клиника. Тези резултати поставят въпроса дали някои спортисти с по-висок риск биха имали полза от допълнителна оценка в лабораторни условия преди RTS. По този начин (фини) разлики все още могат да бъдат открити и обработени в клиниката, преди да „разрешим“ на някого да се върне в игра, без да го правим, преди да е наистина готов — а ние да не знаем предварително. 

Бъдещи проучвания трябва да изяснят дали плиометричните интервенции или тренировките за съпротивление, базирани на скоростта, биха могли по-ефективно да се справят с тези устойчиви дефицити при RTD; подобни изследвания остават необходима и клинично релевантна стъпка за прецизиране на рехабилитационните протоколи.

Говорете с мен като с ботаник

Авторите използваха сдвоени t-тестове, за да сравнят засегнатите и незасегнатите крайници, и приложиха корекция по Benjamini–Hochberg за контрол на фалшивата степен на откриване, за да намалят риска от фалшиво-положителни резултати при множество сравнения.

Това беше проучване със сечение (cross-sectional) и тази методология има присъщa ограниченост: тя улавя само едно измерване във времето, без последващо дългосрочно проследяване, което да отчита напредъка. Освен това трябва да се има предвид възможността, че привидно отличен LSI е бил просто резултат от относително намаляване на силата в неувредения крайник, а не реално възстановяване на реконструираната страна.

Тази статия подчертава важна разлика, която клиницистите трябва да имат предвид:

• Максимален капацитет на силатаспрямо
• Невромускулна експлозивност и качество на движението

Въпреки че батерията, базирана в клиниката, ефективно улови пиковите показатели и симетрията по време на сравнително контролирани или по-бавни задачи, тя може да не отразява хаотичния характер на спорта. Спортното участие изисква представяне при висока скорост, в кратки времеви рамки за реакция и с бързи преходи между ексцентричната и концентричната фаза. Ето защо tот значението на скоростта на развитие на силата не може да се подценява, тъй като механизмите на увреждане на ACL обикновено настъпват в рамките на милисекунди след първоначалния контакт. Неспособността да се генерира сила бързо често принуждава спортиста към компенсаторни стратегии за натоварване. Показателно е, че наблюдаваните асиметрии в движенията бяха пропорционално по-големи от дефицитите в пиковата сила, което подсказва, че възстановяването само на максималната сила не е достатъчно, за да нормализира биомеханичното поведение.

Послания за извличане на полза

Това проучване подсказва, че базираните в клиника рехабилитационни тестови батерии за връщане към спорт са полезни и клинично значими, но може да не разказват цялата история. Проучването установи, че спортисти, които „преминават“ често използвани клинични критерии, все пак могат да показват намалена експлозивна функция на квадрицепса, променена механика при приземяване и продължително недообучение на оперирания (хирургичния) крайник. Най-голямото клинично послание е, че симетрията при прости тестове за сила и скокове не е задължително равнозначна на възстановяване на високонивовата невромускулна функция. Следователно, тестовите батерии, провеждани в клиника, може да не показват цялата истина за спортисти след ACLR. 

Справка

Werner DM, Conlin A, Muray P, Sanny W, Thomsen C, Wellsandt M, Weldon N, Tao M, Wellsandt E. Сила на m. quadriceps и двигателни модели при пациенти след реконструкция на ACL (ACLR), които преминават клинична тестова батерия за връщане към спорт. Orthop J Sports Med. 2026 Feb 10;14(2):23259671251410098. doi: 10.1177/23259671251410098. Поправка (Erratum) в: Orthop J Sports Med. 26 март 2026 г.;14(3):23259671261434981. doi: 10.1177/23259671261434981. PMID: 41685041; PMCID: PMC12891422.