Въведение

Контузиите на предната кръстна връзка (ACL) са сериозен проблем при спортистите и програмите за превенция на травмите, базирани на физически упражнения, имат за цел да намалят този риск чрез промяна на моделите на движение на коляното, като например увеличаване на флексията на коляното и намаляване на валгуса на коляното. Тези програми често включват комбинация от компоненти на нервно-мускулното обучение, като например плиометрия и основна стабилност. Предишни проучвания показаха противоречиви данни относно ефективността на многокомпонентните IPP за модифициране на моделите на движение на коляното и допълнително намаляване на риска от увреждане на ACL. Традиционните мета-анализи не са успели да оценят сравнителната ефективност на различните компоненти на ИПП поради ограничения при анализа на множество интервенции едновременно. За да се справят с този проблем, авторите използват мрежов мета-анализ на Бейс (NMA), за да оценят и класифицират въздействието на различните IPP върху моделите на движение на коляното по време на вертикални скокове и режещи движения, които са често срещани тестове за риск от увреждане на ACL. Целта на това изследване е да се изясни кои специфични компоненти на IPP са най-ефективни при модифицирането на движението на коляното, което предлага нови идеи за оптимизиране на стратегиите за превенция на ACL травми.

Методи

Това проучване следва насоките на PRISMA 2020 за систематични прегледи и мета-анализи. Целта е да се оценят интервенции, основани на упражнения, предназначени да намалят риска от увреждане на ACL чрез промяна на моделите на движение на коляното, като се съсредоточат върху валгуса на коляното и флексията на коляното по време на спортни движения. Проучванията бяха подбрани въз основа на рамката PICOS, като включваха физически активни спортисти без травми на долните крайници, които участваха в редовни спортни тренировки. Интервенциите са били програми, базирани на упражнения, насочени към превенция на ACL травми, докато контролната група се е състояла от атлети, които са следвали обичайните си тренировъчни програми.

Критерии за допустимост

Проучвания с интервенции, базирани на упражнения, насочени към превенция на ACL травми. Участниците в проучването са спортисти, като биомеханичните измервания на флексията и валгуса на коляното са оценени с помощта на системи за анализ на движението, като например тестовете за вертикален скок с падане (DVJ), вертикален скок с едно падане (SDVJ) и рязане със странична стъпка (SSC).

Избор на изследване и събиране на данни

След проверка за дублиращи се статии и оценка на пълния текст, данните бяха извлечени с помощта на предварително разработен формуляр, който включваше подробности като размер на извадката, специфики на интервенцията и биомеханични резултати. Липсващите данни бяха проследени от авторите. Проучванията с висок риск от отклонение, недостатъчни данни или без контролна група бяха изключени.

Риск от пристрастие и сигурност на доказателствата

Рискът от отклонение (ROB) е оценен с помощта на инструмента на Кохран, а сигурността на доказателствата е оценена чрез подхода GRADE за мрежов метаанализ (NMA). Авторите оцениха качеството на докладите, като използваха контролните списъци TIDieR и CERT.

Анализ на данните

Бяха извършени метаанализи по двойки, като бяха използвани модели със случайни ефекти, за да се изчислят средните разлики (MD) за флексията на коляното и ъглите на валгус. Беше извършен мрежов метаанализ на Бейс за сравняване на различните IPP, като бяха включени както преки, така и косвени доказателства. Потенциалната ефективност на интервенцията с физически упражнения е оценена с помощта на повърхността под кривата на кумулативното класиране (SUCRA), която определя количествено вероятността дадена интервенция да бъде класирана като най-ефективна. По-високите стойности на SUCRA показват по-голяма ефективност, докато по-ниските стойности предполагат, че интервенцията е по-малко ефективна. Последователността в мрежата беше оценена с помощта на техниката за разделяне на възлите, като прагът на Р-стойността от 0,05 показва дали наблюдаваната последователност може да се дължи на случайност или на случайни вариации.

Бяха направени отделни анализи за тестовете за скачане и рязане, за да се отчетат специфичните за движението разлики. Бяха извършени анализи на чувствителността, включително изключване на проучвания с малки извадки и фокусиране върху тези със системи за 3D анализ на движението. За оценка на пристрастието към публикациите бяха използвани диаграми на Фунел.

Резултати

От първоначално идентифицираните 891 записа 22 рандомизирани контролирани проучвания (РКТ) отговаряха на критериите за включване. В тези проучвания са изследвани 878 участници и са оценени 12 различни програми за превенция, основани на физически упражнения (IPP). Участниците бяха спортисти, занимаващи се с различни спортове, включително футбол, баскетбол, волейбол и гимнастика. Интервенциите варираха от 1 до 10 седмици, с честота на тренировките 2-5 пъти седмично.

Интервенции

IPP включваха нервно-мускулно обучение, упражнения за стабилност на ядрото, плиометрично обучение, самовизуална и експертно-визуална обратна връзка, външно и вътрешно фокусиране на вниманието, обучение за ловкост и други специфични за спорта програми за превенция на травми.

Риск от пристрастие и качество на отчитането

Въпреки че всички 22 проучвания предоставиха достатъчно подробности за рандомизацията, повечето от тях не заслепиха участниците или персонала. Качеството на докладите е високо (контролен списък на TIDieR: ≥9/12 точки, докладвани в 20 проучвания). Оценките на CERT варират от 9 до 14/16, въпреки че не са отчетени достатъчно мерки за упражнения и стратегии за контрол.

Основни изводи

Тестове за скачане

Инструкциите за външно фокусиране (MD=26, CrI=7,5 до 44) и вътрешно фокусиране на вниманието (MD=19, CrI=0,19 до 37) значително подобриха флексията на коляното в сравнение с контролите. Тренировката за стабилност на ядрото значително намалява валгуса на коляното (MD=-4,40, CrI=-7,7 до -1,1). Другите IPP не показват статистически значими ефекти.

Тестове за рязане

Нито една от интервенциите не повлия значително на флексията или валгуса на коляното по време на режещите движения.

Класиране на интервенциите (SUCRA)

• Флексия на коляното (скачане): Инструкциите за външно фокусиране на вниманието са класирани най-високо (SUCRA=0,94), следвани от инструкциите за вътрешно фокусиране на вниманието (SUCRA=0,81).
• Валгус на коляното (скачане): Обучението за стабилност на ядрото е било най-ефективно (SUCRA=0,96).
• Тестове за рязане: Вътрешното фокусиране на вниманието (SUCRA=0,66) подобрява флексията на коляното, докато тренировката за стабилност на ядрото (SUCRA=0,88) се класира най-високо за намаляване на валгуса на коляното.

Хетерогенност и отклонения

Не бяха открити съществени хетерогенности или грешки при публикуването. Сигурността на доказателствата е умерена за интервенциите, класирани на първо място в тестовете за скокове, но е понижена поради рискове от пристрастие и непрякост.

Анализ на чувствителността

Резултатите са последователни при тестовете за скачане, но не са значими при тестовете за рязане.

Сигурност на доказателствата

Програмите за превенция, базирани на упражнения, особено тези, които включват инструкции за външно фокусиране, вътрешно фокусиране на вниманието и тренировка за стабилност на ядрото, ефективно подобряват механиката на коляното (флексия на коляното и валгус) по време на тестовете за скачане. Въпреки това тези интервенции са по-малко ефективни за намаляване на тестовете. Качеството на докладите беше високо, но често липсваха данни за заслепяване и стратегия за контрол. Сигурността на доказателствата е умерена за най-добрите интервенции при тестовете за скачане.

Въпроси и мисли

Тестът за скок с един крак, двустранният тест за скок и режещите движения обикновено се използват за оценка на риска от увреждане на ACL. В това изследване е използван механичен подход, който се фокусира върху това как прекомерната сила върху определени структури води до увреждане, но това може да опрости прекалено сложните взаимодействия, свързани с атлетичното представяне. Нараняванията се влияят от различни фактори, като все по-голям интерес предизвикват биопсихосоциалните и екологичните влияния. Важно е да се зададе въпросът кои други фактори могат да допринесат за нараняването, което би могло да помогне да се обяснят противоречивите констатации относно ефективността на програмите за превенция на ACL. Разнообразието в честотата и обема на тренировките допълнително допринася за тези несъответствия.

При обсъждането на тези интервенции се очертават няколко интересни констатации. Установено е, че инструкциите, акцентиращи върху външния и вътрешния фокус на вниманието, значително увеличават флексията на коляното по време на тестовете за скок. Външната насоченост обаче често зависи от обратната връзка, което повдига въпроса дали подобни подобрения в контролирана среда се отразяват на реалното спортно представяне. Въпреки че се смята, че външното фокусиране подобрява моторния контрол, е трудно да се определи дали тези ползи се пренасят върху реални спортни задачи.

Нито една от интервенциите в това проучване не е успяла да промени флексията или валгуса на коляното по време на тестовете за рязане със странична стъпка. Изследователите предполагат, че това се дължи на факта, че движенията встрани и рязането включват многопосочни сили и бързи промени на посоката, което прави тези задачи по-сложни и по-слабо повлияни от стандартните интервенции. Това предполага необходимостта от упражнения за двигателен контрол, подсилени с обратна връзка, които са много специфични и се фокусират върху качеството на самото движение. Друго възможно обяснение за липсата на резултати при теста за рязане е, че участниците са дали приоритет на изпълнението пред безопасността на ставите по време на тези задачи, което вероятно е увеличило механичното натоварване на коляното.

Говорете с мен като с ботаник

Нека се задълбочим в NMA, Бейсовата рамка и SUCRA, използвани в това проучване.

Мрежовият мета-анализ (NMA) е мощен инструмент, използван в това проучване за сравняване на множество програми за превенция на ACL, дори когато не съществуват директни сравнения между всички интервенции. За разлика от традиционните мета-анализи, NMA съчетава както преки доказателства (напр. Програма Б) и косвени доказателства (напр. Програма C, след това Програма C срещу. Програма Б) за създаване на "мрежа" от интервенции. Това позволи на авторите да оценят как различните програми, като упражненията за стабилност на ядрото и обучението за двигателен контрол, базирано на фокус, се класират една спрямо друга при различни задачи.

В проучването е използвана бейсовска рамка в рамките на NMA, която надхвърля традиционните честотни подходи, като включва предварителни знания и генерира вероятности за ефективността на всяка интервенция. Байесовият анализ осигурява достоверни интервали (подобни на доверителни интервали), отчитащи променливостта и несигурността на резултатите. Това прави констатациите по-приложими в реални условия, тъй като те отразяват диапазон от вероятни резултати, а не единична оценка.

Скалата на SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking - Повърхност под кумулативното класиране) придвижва резултатите от NMA още по-напред, като определя количествено доколко ефективна е всяка интервенция по скала от 0 до 100%. По-високият резултат на SUCRA показва по-голяма вероятност да е най-ефективната интервенция. В това проучване интервенциите, като например упражненията за стабилност на ядрото, са показали високи резултати за намаляване на валгуса на коляното по време на тестовете за скок, докато задачите за рязане със странична крачка са показали по-ниски резултати, което отразява тяхната устойчивост на подобрение чрез настоящите програми.

Послания за извличане на полза

Това проучване подчертава сложността на превенцията на травмите на ACL и необходимостта от нюансиран, основан на доказателства подход. Програмите за превенция, като например упражнения за стабилност на ядрото и стратегии за фокусиране на вниманието, могат да подобрят биомеханиката на валгуса и флексията на коляното по време на контролирани задачи, като например тестове за скок с един крак и двустранен скок. Тези интервенции обаче показват ограничена ефикасност за подобряване на моделите на движение по време на по-сложни задачи като рязане встрани, при които изискванията за изпълнение могат да надхвърлят съображенията за безопасност на ставите.

За лекарите това подчертава значението на адаптирането на интервенциите към специфичните изисквания на спорта на спортиста. Упражненията трябва да възпроизвеждат многопосочните движения с високи залози, с които атлетите се сблъскват по време на състезание, за да се гарантира пренасянето на резултатите. Освен това трябва да се обърне внимание на интегрирането на външни сигнали за фокусиране и обратна връзка, тъй като тези стратегии обещават да подобрят моторния контрол. Интегрирането на външния фокус, т.е. насочването на вниманието на спортиста към външен сигнал, може да се постигне чрез използване на конуси, пръчки или друго оборудване за насочване на движението. Например по време на скок с един крак от кутия поставете конус в близост до мястото за приземяване и дайте указания: "Когато се приземявате, коляното ви трябва леко да докосне долния ръб на конуса." Този външен фокус насърчава правилното подравняване на коляното и помага за предотвратяване на валгуса на коляното.

И накрая, въпреки че биомеханичните подобрения са жизненоважни, превенцията на травмите на ACL не може да разчита единствено на механиката. Физиотерапевтите трябва да възприемат екологично холистичен подход, като отчитат, че реалното представяне и рискът от травми се влияят от комбинация от биомеханични, психологически и екологични фактори.

Научете повече

Справка

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y., & Kulmala, J. (2024). Ефекти от интервенции за превенция на увреждането на ACL, базирани на упражнения, върху движението на коляното при спортисти : Систематичен преглед и мета-анализ на Бейсовата мрежа. Journal Of Orthopaedic And Sports Physical Therapy, 1-45.