Въведение

Диагностиката на ахилесовата тендинопатия традиционно се основава на патоанатомични находки, включително образни изследвания и хистология, както и на валидирани физикални прегледи и клинични тестове. Структурните аномалии на сухожилията обаче невинаги корелират с болката, което повдига въпроси относно валидността на чисто тъканния диагностичен подход. Въпреки продължаващото популяризиране на този модел сред клиницистите и изследователите, продължава да съществува необходимост от стандартизиране на критериите за оценка на болката в задната част на глезена - особено за разграничаване на тендинопатията от други състояния и идентифициране на случаите, изискващи медицинска намеса.

Това консенсусно проучване в Делфи имаше за цел да установи експертно съгласие по три критични аспекта на диагностиката на ахилесовата тендинопатия:

• Основни диагностични критерии - определяне на основните клинични характеристики,
• Диференциални диагнози - Разграничаване на тендинопатията от други причини за болка в задната част на глезена,
• "Червени флагове" - разпознаване на признаци, които изискват допълнителна медицинска оценка.

Методи

Нека първо да определим какво представлява консенсусното проучване на Делфи. Делфи проучването е структуриран метод, използван за събиране на експертни мнения и постигане на консенсус по дадена тема, когато липсват окончателни доказателства. Той е особено полезен в здравеопазването за разработване на насоки, протоколи за лечение или определяне на най-добри практики.

Изследователите проведоха онлайн проучване Делфи, включващо четири кръга на обсъждане, фокусирани върху диагностичните области, диференциалните диагнози и състоянията, изискващи медицинско внимание при ахилесовата тендинопатия. Здравните специалисти с клиничен или изследователски опит в областта на ахилесовата тендинопатия бяха набирани по различни канали: Международните олимпийски комитети, базата данни на Expertscape и извадката "снежна топка". Въпреки че се стремяха към 50-60 участници, те дадоха приоритет на разнообразното представителство по пол, професионални дисциплини и географски региони. Тъй като това проучване се фокусира върху диагностични критерии, изискващи клиничен опит, те набират изключително здравни специалисти и изследователи без участието на пациенти.

Етап 1: определяне на диагностичните области и критерии, диференциално диагностични състояния и състояния, изискващи допълнително медицинско внимание

Диагностичните области са широки категории (напр. анамнеза за болка или клинични тестове), докато диагностичните критерии са специфични детайли в рамките на тези области (напр. постепенно начало на болката или чувствителност на средното сухожилие).

Изследователите идентифицираха диагностични категории (напр. модели на болка) и специфични критерии за преглед (напр. чувствителни места) от публикувани прегледи на ахилеса, като същевременно съставиха диференциални диагнози и червени флагове от насоки. Експертите могат да предложат допълнителни елементи по време на първоначалните кръгове.

Етап 2: изготвяне на въпроси за проучване

Участниците оценяваха важността на всеки елемент от диагностичните области за подтипове сухожилия със средна част, с вмъкване или с двете части. Бяха им представени диагностични области и бяха помолени да оценят значението на ахилесовата тендинопатия, като използват пет варианта за отговор: значение за тендинопатията на средната част на тялото, тендинопатията при вмъкване, и двете, нито едното, нито другото, или не са сигурни (като опцията "не съм сигурен" беше премахната в последния кръг съгласно методологията на Делфи). В рамките на пет кръга на проучването те постепенно усъвършенстваха критериите чрез структурирано гласуване и отворена обратна връзка, като използването на образни изследвания беше специално обсъдено (напр. "Нормалните образни изследвания изключват ли тендинопатия?").

Въпроси за диференциална диагноза и състояния, изискващи допълнителна медицинска помощ

Участниците оцениха дали всяко предложено условие трябва да служи като: (1) диференциална диагноза за ахилесова тендинопатия или (2) индикатор за медицинско направление. Те уточниха значението на средния, инсерционния или двата подтипа сухожилия, като използваха структурирани отговори ("да/не/не съм сигурен"), а "не съм сигурен" беше премахнато в последния кръг. В по-късните кръгове (3-5) експертите предоставиха подробна информация в свободен текст относно: а) клинични сценарии, които оправдават разглеждането на тези състояния, и б) специфични диагностични методи (анамнеза, изследвания, образни изследвания) за тяхното установяване.

Етап 3: петте кръга на проучването

Елементите, по които беше постигнато 70% съгласие, бяха фиксирани в началото, а останалите елементи бяха подложени на допълнително обсъждане. В заключителните кръгове бяха разгледани останалите нерешени въпроси и беше обърнато внимание на практическото приложение - кога и как точно да се идентифицират усложняващите фактори чрез анамнеза, изследвания или образни изследвания.

Анализ на данните

Характеристиките и отговорите на участниците бяха анализирани описателно с помощта на честоти и проценти с IBM SPSS Statistics (v29). За качествените данни от отговорите с отворен текст изследователите проведоха индуктивен анализ на съдържанието. Предложенията за диференциална диагноза и медицинско насочване бяха допълнително анализирани чрез дедуктивно кодиране в четири предварително определени категории: анамнеза, физикален преглед, образна диагностика и други.

Процесът на кодиране следваше три етапа:

1. Приготвяне: Съставяне на отговори в Excel
2. Организация: Независимо кодиране от двама изследователи (PM/VK/JB) с кръстосана проверка
3. Докладване: Представяне на категоризирани резултати с представителни цитати

Резултати

Участници

От 59 поканени експерти 52 (88%) участваха в поне един кръг на гласуване, като в кръгове 1, 4 и 5 имаше пълно присъствие. Кохортата включваше равно представителство на половете, предимно физиотерапевти (48%), специалисти по спортна медицина (17%) и ортопедични хирурзи (13%), със среден опит от 21 години в лечението на ахилесова тендинопатия. Незначителното намаляване на броя на участниците в рундове 2 (n=51) и 3 (n=48) се дължи на конфликти в графика.

Диагностични области и критерии

Седем диагностични области постигнаха консенсус (>70% съгласие) като съществени за диагностицирането на ахилесовата тендинопатия: местоположение на болката, болка по време на активност, клинични тестове, предизвикващи болка, и чувствителност при палпация. За разлика от това, самооценката на функцията, сутрешната болка или скованост и моделите на поява на болката бяха изключени като несъществени критерии. Освен това четири области - местоположение на сковаността, поведение на болката, болка в покой или след липса на активност и специални тестове - не се препоръчват изрично за диагностична употреба.

Използване на образни изследвания за диагностика на ахилесовата тендинопатия

Въпреки че образните изследвания постигнаха >70% консенсус за включване в диагностиката на ахилесовата тендинопатия, те не бяха счетени за съществени. Появиха се основни разногласия по отношение на това дали нормалната образна диагностика надеждно изключва тендинопатия. Поддръжниците твърдят, че симптоматичните случаи с нормална образна диагностика са "изключително редки", което предполага силна клинично-образна корелация. Противниците възразиха, че фалшивите отрицателни резултати могат да се дължат на: (1) ограничения в чувствителността на модалността, (2) ранни стадии на заболяването или (3) несъгласувани определения за "нормално" изобразяване на сухожилията.

Диференциална диагноза

Петнадесет диференциални диагнози постигнаха >70% експертен консенсус, категоризирани по патоанатомично местоположение. Диференциалните диагнози са представени в таблица 4.

Състояния, изискващи допълнителна медицинска помощ

Експертите се съгласиха (≥70% консенсус), че при оценката на всички случаи на ахилесова тендинопатия трябва да се изключат следните шест състояния. Диагнозите, изискващи допълнително медицинско изследване, са представени в таблица 5.

За скрининг на състояния, изискващи допълнително медицинско внимание, експертите използват най-често медицинска анамнеза (семейство, лекарства, затлъстяване) и кръвни тестове. Образните изследвания бяха запазени за съмнения за ахилесова руптура (US/MRI).

Кога да се разглеждат диференциални състояния и състояния, изискващи допълнителни медицински изследвания.

Експертите препоръчаха разширяване на диференциалните диагнози при неясни случаи или слаб отговор на лечението, като се наблегне на задълбоченото снемане на анамнеза (лекарства, семейна история) и специфични за риска оценки (напр. инсуфициентни фрактури при жени в постменопауза, болест на Север при деца). Таблица 6 съдържа допълнителни критерии за оценка на диференциални диагнози, изискващи медицинска помощ.

Въпроси и мисли

Въпреки че този консенсус в Делфи не установи лумбалната радикулопатия като официална диференциална диагноза за ахилесовата тендинопатия (таблица 4), лекарите трябва да останат нащрек за потенциалния ѝ принос към симптомите в областта на ахилеса. Все повече доказателства показват, че дисфункцията на лумбалния гръбнак често пренася болка към долния крайник. Като се имат предвид различните начини на лечение и обикновено по-бързата прогресия на болката, свързана с лумбалната област, в сравнение с локалната тендинопатия, включването на неврологичен скрининг - включващ оценка на гръбначния стълб, невродинамични тестове и тестове за повтарящи се движения - може да бъде клинично оправдано при рефрактерни случаи.

Това проучване се фокусира предимно върху патоанатомичните диагностични критерии, които по своята същност наблягат на ноцицептивните механизми на болката. Липсата на обсъждане на приноса на централната нервна система обаче представлява критичен пропуск, особено при случаите на хронична тендинопатия. Централната сенсибилизация - неадаптивно усилване на невронните сигнали - може да е в основата на постоянната болка при някои пациенти, дори след заздравяване на тъканите.

Говорете с мен като с ботаник

Количествените данни, включително характеристиките на участниците и отговорите на проучването, бяха анализирани описателно с помощта на IBM SPSS Statistics (v29), като резултатите бяха представени като честоти и проценти. За качествените данни от отговорите в свободен текст изследователите използваха два допълващи се аналитични подхода.

За синтезиране на неструктурираните текстови отговори беше използван индуктивен анализ на съдържанието. Този проучвателен метод включваше систематичен преглед на коментарите на участниците, за да се идентифицират естествено възникващите теми, които след това бяха групирани в подкатегории и по-широки категории. Индуктивният подход позволи темите да възникнат органично от данните, без да бъдат ограничавани от предварително зададени рамки, като по този начин се получи представа за неограничените перспективи на експертите.

За анализ на диференциалните диагнози и състоянията, изискващи медицинска помощ, изследователите прилагат дедуктивно кодиране, използвайки предварително определена клинична рамка. Отговорите бяха разделени на: (1) анамнеза, (2) физикален преглед, (3) образна диагностика и (4) други. Този структуриран подход гарантира последователна класификация на клинично значимите практики за скрининг. Процесът на кодиране следваше три строги етапа: подготовка (компилиране на данни в Excel), организация (двойно независимо кодиране от изследователите с проверка) и докладване (представяне на категоризираните резултати с представителни цитати).

За да се гарантира методологичната строгост, кодиращите се потопиха в данните чрез многократно преглеждане и рефлексивно обсъждане. Само един анализатор участва в гласуването в Делфи, за да се запази аналитичната независимост и да се сведе до минимум потенциалната пристрастност при качественото тълкуване. Тази комбинация от индуктивни и дедуктивни методи осигури както проучвателни прозрения, така и стандартизирани клинични класификации.

Послания за вкъщи

1. Безопасността на първо място: Скрининг и червени флагове

• Винаги правете оценка за червени сигнали (напр. системни състояния, инфекции, разкъсвания), като използвате непрекъснат спектър на загриженост.
• Преглед за лумбална препратена болка и оценка на моделите на модулиране на симптомите (напр. механична срещу постоянна болка).

2. Основни диагностични критерии (експертен консенсус) Четири основни находки подкрепят диагнозата "ахилесова тендинопатия":

• Място на болката (в средата или при вмъкване)
• Болка по време на/след активност
• Положителни провокационни тестове (напр. натоварване на сухожилието възпроизвежда болка)
• Местна чувствителност при палпация

3. Целенасочено използване на изображенията

Запазете клиничната образна диагностика (US/MRI) за:

• Атипични прояви (слаб отговор на лечението)
• Наблюдение на структурните промени (напр. прогресия на разкъсването, заздравяване)

4. Управление на лица, които не са отговорили

Ако напредъкът се забави, разширете оценката, като включите:

• Преоценка на червените знамена (пропуснати диагнози)
• Оценка на централната сенсибилизация (напр. алодиния, широко разпространена чувствителност)
• Да се обърне внимание на биопсихосоциалните фактори (напр. управление на натоварването, избягване на страха, метаболитно здраве)

За лечение на ахилесовата тендинопатия използвайте стратегии за натоварване на ахилесовото сухожилие като подход от първа линия.

• В тази статия в блога е представено задълбочено изследване на рехабилитацията на ахилесовата тендинопатия.
• Тази обзорна статия предлага основани на доказателства познания за прогресията на упражненията за ахилесовото сухожилие.

Справка

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alДиагностични области, диференциална диагноза и състояния, изискващи допълнителна медицинска помощ, които се считат за важни при оценката на ахилесовата тендинопатия: консенсусно проучване в ДелфиBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 16 април 2025 г.