Въведение

Глутеус медиус и глутеус минимуc са важни за функцията на хип абдукторите и за ефективността на походката. Руптурите на техните сухожилия все по-често се разглеждат като фактори, допринасящи за странична болка в хълбока и функционални ограничения като походка с Тренделенбург. Въпреки че функцията може да бъде сериозно нарушена, като в някои случаи се налага операция за възстановяване на увредените сухожилия, в литературата липсват обективни, надеждни данни за силата на хип абдукторите преди и след хирургични процедури. Повечето доклади разчитат на субективни скали за оценка като скалата MRC, което ограничава възпроизводимостта. Освен това, макар че хирургичното възстановяване има за цел да възстанови целостта на сухожилието, не е ясно дали това се превежда в клинично значимо възстановяване на мускулната функция и дали тежестта на разкъсването влияе върху изхода. Това проучване запълва тези празнини, като предоставя обективни данни за сила, измерени с динамометър, преди и 1 година след хирургична реконструкция. Като вторична цел се изследват функционалните резултати и прогностичните фактори.

Методи

Проведено е проспективно кохортно проучване при спазване на указанията STROBE за периода 2018—2023 г. Жените участнички с глутеални тендинни разкъсвания, потвърдени с ЯМР, бяха проследявани от момента преди операцията (изходно ниво) до 12-ия месец след операцията. За включване бяха допустими разкъсвания на сухожилието на m. gluteus medius — с или без разкъсване на m. gluteus minimus. Жени с изолирани разкъсвания на сухожилието на m. gluteus minimus бяха изключени от проучването. Включени бяха само участници, претърпели открито хирургично възстановяване на сухожилието, така че освен възстановяването на сухожилието не е извършвана допълнителна операция. В групата контрол бяха включени 24 здрави жени със съпоставена по възрастта.

Хирургична процедура

Операцията беше извършена с отворен ремонт чрез директен латерален достъп. Сухожилните разкъсвания бяха анатомично реанастомозирани с помощта на костни анкери. Хирурзите класифицираха разкъсванията интраоперативно по Horsens в пълнослойни и частичнослойни разкъсвания.

Рехабилитация след операция

Етап 1 (0–6 седмици):

Обикновено пациентът се изписва от болницата в деня на операцията. На пациентите беше разрешено да започнат раздвижване с частично натоварване от 20 кг, като използват патерици, през първите 6 седмици. Активното отвеждане или привеждане беше забранено. През тези първи 6 седмици пациентът изпълняваше домашни упражнения без натоварване на крайника за контрол на отока и с лека активация. 

Фаза 2 (6–12 седмици):

Във втората фаза пълното натоварване постепенно беше постигнато, когато моделът на ходене беше нормализиран. Рехабилитацията беше възложена на местната клиника по физиотерапия на пациента, по протокол, предписан и наблюдаван от специализиран физиотерапевт от хирургичния център. В тази фаза прогресиите бяха по-индивидуализирани и се осъществяваха под наблюдението на местен физиотерапевт.

Фаза 3 (+12 седмици):

От 12-та седмица нататък рехабилитацията до голяма степен е била самостоятелно управлявана, като не е докладвано за структурирано физиотерапевтично наблюдение до едногодишното проследяване.

Мерки за резултатите

1. Максималната изометрична сила на отвеждане на тазобедрената става бе измерена с помощта на ръчен динамометър по стандартизиран протокол (Kemp et al. 2013). Проведени бяха три опита, като беше отчетен най-добрият записан резултат. Стандартизираните маркировки осигуряваха еднакво разположение на динамометъра и измерване на момента. Дължината на лоста (moment arm) беше измервана от ставната ос на въртене до точката на поставяне на сензора за измерване на силата при всеки тест. За силата на отвеждане на тазобедрената става сензорът за измерване на силата се поставяше дистално върху латералната подбедрица, на 5 cm проксимално от латералния малеол, като лостът (moment arm) се измерваше от големия трохантер до тази точка. За всеки тест въртящият момент (torque) се изчисляваше чрез умножаване на силата (измерена в нютони (N)) по дължината на момента (moment arm), измерена в метри (m), след което данните се нормализираха спрямо телесното тегло (измерено в килограми (kg)), за да се представи стойността в Nm/kg. Всички тестове бяха проведени двустранно. Минималната клинично значима разлика не беше посочена конкретно. 
2. Индекс на симетрия на крайниците (LSI) беше изчислен на базата на абсолютните показатели за сила по време на изометричното тестуване. Силата на засегнатия крайник беше разделена на силата на контралатералния крак и резултатът беше умножен по 100.
3. Знакът на Тренделенбург беше използван, за да се оцени функцията на мускулите абдуктори на бедрото. Пациентът застана на един крак за 30 секунди, а оценителят — застанал зад пациента — постави ръцете си върху iliac crest-овете, за да наблюдава за „падане“ на таза и от двете страни. Положителен тест имаше при падане на таза от контралатералната страна — под хоризонталната линия между двата iliac crest-а.
4. Включени са резултати, докладвани от пациента
   • Средна странична болка в тазобедрената става (NRS) през последните 14 дни — в покой, при дейности от ежедневието и при най-силна болка.
   • Функция на тазобедрената става, измерена чрез Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS)

Резултати

Включени бяха тридесет и шест пациенти и 24 здрави контроли. 

Данните от тестовете за сила показват, че пациентите са увеличили максималната абдукционна сила на оперирания тазобедрен край 1 година след реконструкция на глутеалното сухожилие.

Авторите отбелязват, че една година след операцията 61% са достигнали 95% референтния интервал за максимална абдукционна сила. 

Освен това те посочват, че 69% от пациентите са достигнали здравословното референтно ниво на симетрията по отношение на абдукционната сила при проследяване след 1 година.

Когато авторите разглеждат по-внимателно пациенти с частично спрямо пълно-разкъсване на глутеалното сухожилие, те съобщават за „тенденция при пълно-разкъсване да се наблюдава по-ниска сила, отколкото при частично разкъсване“. Това обаче е незaзначима (недостоверна) находка. Въпреки това, те посочват, че 73% от хората с частично разкъсване са достигнали здрави референтни стойности за силата при абдукция на тазобедрената става, докато при пълно-разкъсване това са направили само 46%.

Когато се оценява връзката между възстановяването на силата и функцията, измерени чрез теста на Trendelenburg, се установява, че при хората с положителен тест на Trendelenburg на 1-годишното проследяване максималната абдукционна сила на тазобедрената става е значително по-ниска в сравнение с тези с отрицателен тест (0.51 [0.42, 0.95] Nm/kg спрямо 0.80 [0.64, 1.06] Nm/kg, P = .021).

Въпроси и мисли

Данните, които получаваме от това проспективно кохортно проучване, могат да помогнат при информиране на прогнозата ни след операция и съдържат важна информация за това кои стойности на силата могат да се приемат за нормални или патологични. От подобни проучвания можем също да извлечем очакваните срокове за възстановяване на силата, особено когато нашият пациент има сходни характеристики с тези на участниците в това кохортно проучване. Въпреки че не е установена значима разлика в възстановяването на силата между участниците с частични и тези с пълнотъстни разкъсвания на глутеалните сухожилия след реконструкция, възстановяването на функцията за отвеждане на тазобедрената става при някои може да е малко по-бавно. Авторите описват „тенденция“ при пълнотъстни разкъсвания на глутеалните сухожилия възстановяването да протича по-бавно по отношение на изходната сила след хирургична реконструкция. Всъщност прегледът на Фигура 3 показва, че при тези с частично разкъсване те напредват по-бързо към референтната зона от 95%, която авторите определят като „нормални“ стойности на силата, докато при тези с пълнотъстни разкъсвания на глутеалните сухожилия изглежда, че достигат до тази референтна зона едва около 1 година следоперативно. Тази информация ни помага да насочим очакванията на пациента, да информираме прогнозата и да поставим реалистични дългосрочни цели.

Авторите изразяват изометричната сила в Nm/kg, за да стандартизират резултатите според дължината на моментното рамо на участника и телесното тегло. Да се стандартизират резултатите е полезно, за да се правят точни сравнения между различни хора, но не всички апарати за измерване на сила представят силата по един и същи начин. И така, откъде знаем, че нашите пациенти са съпоставими с тези референтни стойности? 

Тъй като проучването изразява силата като момент на усукване, нормализиран спрямо телесната маса, стойностите на силата от други динамометри първо трябва да се преобразуват в нютони, да се умножат по моментното рамо на пациента и след това да се разделят на телесната маса. Поради това суровите стойности на силата, изразени в килограми, не могат да се сравняват пряко, освен ако не се използва една и съща тестова позиция, разположение на динамометъра и изчисление на моментното рамо.

По-долу е описан начин за преобразуване на резултатите за силата в други единици.

Говорете с мен като с ботаник

Данните за мускулната сила от здравите контролни участници бяха използвани за определяне на референтен праг за максимална сила при абдукция на тазобедрената става. Авторите определиха долната граница на здравия референтен интервал като 5-ия персентил от разпределението в здравата контролна група. Това е стойността, под която попадат само 5% от здравите лица в контролната извадка. За силата при абдукция на тазобедрената става този праг е 0.624 Nm/kg. Следователно пациентите, които достигнаха или надвишиха 0.624 Nm/kg, бяха класифицирани като попадащи в здравия референтен интервал, докато тези под тази стойност не достигнаха долната граница на здравите референтни стойности. Този праг обаче не бива да се интерпретира като пълно възстановяване или като средна „нормална“ сила; той представлява единствено най-ниската граница на здравите референтни стойности.

Можеше да се постави въпросителен знак пред това защо е избран 5-тият персентил. Особено защото след това авторите са изчислили процентите на пациентите над този праг и тези, които постигат нормална симетрия на крайниците. Първо, тази референтна рамка е базирана само на 24 здрави жени, така че на практика това е много малка извадка, за да се определи праг за ниво, базирано на популация. Но най-вече: бихте ли се сметнали за възстановени, ако сте едва на 5-тия персентил? Предполагам, че не, така защо поставяме толкова нисък праг за пациентите? 5-тият персентил обозначава долната граница на здрави референтни стойности — не типично или пълно възстановяване. Хората на това ниво все още са здрави, но очевидно са под средното.

Това не е просто въпрос на семантика; то променя цялостното тълкуване, защото ниският праг на „нормални стойности“ издува възприятието за успешно възстановяване. Да се каже „61% достигнаха нормални стойности“ звучи успокояващо, но на практика много от тези пациенти може все още да са по-слаби в сравнение със средностатистически здрави хора. По-точното тълкуване е, че 61% от пациентите са достигнали най-ниския приемлив праг за здравина на абдукцията на тазобедрената става — не непременно средна, оптимална или пълна функционална сила. Тази разлика е клинично важна, особено защото медианната стойност за абдукционната сила на тазобедрената става при здравите контролни лица е 0.92 Nm/kg, докато прагът на 5-тия персентил е само 0.624 Nm/kg.

Следователно резултатите подсказват, че при много пациенти подобрението е достатъчно, за да преминат минимален праг за здрава референтна стойност, но не непременно до нивото на типична здрава мускулна сила. Това е особено важно при определяне на целите за рехабилитация, защото прекратяването на рехабилитацията, след като пациентът премине 5-тия персентил, може да остави съществени остатъчни дефицити в силата без адресиране.

Послания за извличане на полза

Това проспективно надлъжно кохортно проучване дава представа за моделите на възстановяване на функцията на хип абдукторите след реконструкция на глутеалното сухожилие — от изходното ниво до 1 година след операцията. Данните от пациенти, планирани за частична или пълнослойна реконструкция на разкъсаното gluteus medius (с или без съпътстваща руптура на сухожилието на gluteus minimus), бяха сравнени със здрави контроли, съчетани по възраст, за да се определят сроковете за възстановяване на силата. Едно ключово ограничение е зададеният минимален праг за възвръщане на „нормална“ сила. Авторите задават този праг като 5-ия персентил от данните за силата от здравите контроли. Това е добър начин да се постави цел, но 5-ият персентил не може да се счита за „нормален“. По-скоро трябва да се разглежда като най-ниската приемлива граница на нормата, а интерпретирането му като пълно възстановяване рискува да надцени очакваните резултати при пациентите.

Справка

Bohn, M. B., Lange, J., Lund, B., Spoorendonk, K., & Kierkegaard, S. (2025). Функция на абдукторите на тазобедрената става 1 година след открита хирургична реконструкция на прикрепването на глутеалното сухожилие. Jospt Open, 3(3), 302–309.