Въведение

И до днес не е ясно дали няколко упражнения са по-добри от едно упражнение при пациенти, страдащи от тендинопатия на ротаторния маншон. Увеличаването на ползите от добавянето на повече упражнения, които теоретично натоварват същите тъкани, може да не е валидно. Еднократното упражнение би могло да бъде по-прагматичен, спестяващ време и по-евтин вариант в сравнение с обичайните грижи.

Методи

Това многоцентрово RCT включва 86 пациенти с основно оплакване от болка в рамото за повече от три месеца, без или с минимална болка в покой. Болката в рамото е трябвало да бъде провокирана от съпротивление на странична ротация или абдукция.

Пациентите бяха изключени, ако са претърпели операция на рамото през последните 6 месеца и са имали причини да подозират системна патология, включително възпалителни заболявания, тестове за многократно движение в шийните прешлени, засягащи болката в рамото и/или обхвата на движение.

Участваха тридесет и един опитни лекари, които бяха обучени от водещия автор.

Пациентите от интервенционната група бяха инструктирани да правят упражнения два пъти дневно по три серии от 10-15 повторения. Еднократното упражнение беше определено така, че болката да се възпроизведе, въпреки че не се увеличи след прекратяването му. Обикновено програмата започва с изометрична абдукция и преминава към изотонична абдукция. Ако се наблюдава изостряне на симптомите след тренировка, се изследват други движения като странична ротация или флексия. Въпреки че абдукцията беше популярно първо упражнение, пациентите и физиотерапевтите бяха насърчавани да вземат за упражнение най-болезненото движение. Това означава, че може да бъде и преса на пейка, тенис сервис, достигане до рафт и т.н.

Обичайните грижи се състоят от физиотерапевтично лечение с упражнения, обучение, съвети, разтягане, масаж, акупунктура, електротерапия, обтягане, мануална терапия и или кортикостероидни инжекции по преценка на физиотерапевта.

Основната мярка за резултат е въпросникът SPADI за болка и функция, измерени на изходно ниво, три, шест и 12 месеца.

Резултати

До шест месеца пациентите в групата на самоуправляващи се упражнения съобщават за промяна от 29,1 точки в SPADI резултата спрямо изходното ниво, а пациентите в групата на обичайното физиотерапевтично лечение съобщават за промяна от 23,5 точки. Не са очевидни разлики между групите на три, шест и 12 месеца.

Въпроси и мисли

Така че физиотерапията не е ракетна наука и не се нуждаем от всички звънчета и свирки - нали? Не са ли излишни повечето от нашите методи? Може би тогава трябва да се обърнем към естествената история? Всички пациенти бяха обучени да правят упражнения. Движенията трябваше да са болезнени, но да не изострят симптомите след упражнението. Знанието, че болката може да бъде възпроизведена и че движението не е опасно по своята същност, може да бъде огромно облекчение за пациентите. Възможно ли е това да ограничи катастрофизирането, избягването на страха и негативните убеждения относно прогнозата? Ако трябва да сме напълно откровени, не знаем дали упражненията трябва да са болезнени. Всъщност ние не знаем никакви параметри. Може би избягването на болезнени упражнения може да промени резултатите? Много въпроси, които трябва да бъдат зададени.

Говорете с мен като с ботаник

Като цяло смятам, че това е интересна настройка за изследване. Оказа се, че нито едно от двете лечения не е по-добро едно от друго. И все пак и двете се подобриха статистически и клинично значимо.

Проучването има редица ограничения. Въпреки че това означава, че всички пациенти са останали в една и съща група, има голям шанс някои участници в интервенционната група да са получили пълно лечение от физиотерапевта. На интервенционната група беше предоставено едно упражнение за изпълнение у дома. Какво ще кажете за съответствието? По-ниска ли е, тъй като е домашна? Или е по-висока, тъй като е едно упражнение, което отнема по-малко време?

Наред с това контролната група получава продължително лечение с голямо разнообразие от 31 физиотерапевти. Времето, инвестирано в пациента по време на пълното лечение, може да изгради терапевтичен съюз и да повлияе положително на резултатите. Физиотерапевтите и пациентите могат да седнат заедно, да обсъдят целите и да формулират какво стимулира придържането. Обратната връзка и уверенията по време на упражненията в клиниката също биха могли да стимулират придържането. Освен това други контекстуални ефекти могат да подобрят резултатите в групата с мултимодално лечение. Като знаем това, е още по-изненадващо, че не са открити никакви разлики.

Тъй като няма разлика в резултатите между двете групи, може да се предположи, че всичко, освен упражненията, е било безполезно. Можем също така да твърдим, че и двете интервенции имат минимален ефект и че естествената история на патологията на ротаторния маншон е довела до най-голямо намаляване на болката и увеличаване на функцията. За да се оцени това, ще е необходим трети опит.

Пациентите и терапевтите очевидно не са били заслепени - както е при много от физиотерапевтичните проучвания. Може да се каже, че е възможно да има отклонение от резултатите за интервенционната група. Пациентите от интервенционната група знаеха, че са най-интересната група.

Едно от най-големите ограничения е, че не всеки пациент е започнал лечение по втората мярка на три месеца в контролната група поради забавяния в здравната система. Поради това тези резултати могат да се приемат с известна доза сол.

В заключение искам да кажа, че това проучване е методологически стабилно, с нисък риск от отклонения и предоставя полезна информация в тази област.

Послания за вкъщи

• Физиотерапията при субакромиална болка в рамото може да бъде много проста
• Основният фокус върху болезнено движение или дейност и постепенното им изграждане може да бъде ефективен
• Специфичните параметри на терапията с физически упражнения все още не са известни.

Справка

Littlewood, C., Bateman, M., Brown, K., Bury, J., Mawson, S., May, S., & Walters, S. J. (2016). Самостоятелна програма с единични упражнения в сравнение с обичайното физиотерапевтично лечение на тендинопатия на ротаторния маншон: рандомизирано контролирано проучване (проучване SELF). Клинична рехабилитация, 30(7), 686-696.