Въведение

Честотата на дегенеративните менискални разкъсвания е сравнително висока и варира от 19 до 56%. Често дегенеративните разкъсвания на менискуса стават симптоматични и ограничават функционирането в ежедневните дейности. За да се подобри обучението на пациентите и вземането на клинични решения, както и за да се оцени прогнозата и да се определят потенциалните цели за ранни интервенции, е важно да се определят очакваните траектории на подобрение. Ето защо това проучване изследва траекторията на функцията на коляното при дегенеративни менискални разкъсвания в продължение на пет години.

Методи

Проведен е вторичен проучвателен анализ на проучването OMEX (Odense Oslo Meniscectomy versus Exercise). В проучването са включени пациенти с верифицирани чрез ЯМР дегенеративни разкъсвания на медиалния менискус на възраст между 35 и 60 години. Интервенциите в първоначалното RCT са 12-седмична програма за физическа терапия два до три пъти седмично, състояща се от упражнения за укрепване и невромускулни упражнения, или артроскопска частична менискектомия с инструкции за прости домашни упражнения, насочени към подобряване на обхвата на движение на коляното и намаляване на отока. Тъй като проучването OMEX не показа разлики по отношение на промяната в отчетените от пациентите резултати между групата с артроскопска частична менискектомия и групата с упражнения, данните от двете групи бяха обединени.

Резултатите за този вторичен анализ са отчетената от пациента функция на коляното и са оценени с помощта на индекса за изход от коляното (KOOS) в началото, на 3, 12, 24 месеца и 5 години. Въпросникът KOOS се състои от следните субскали:болка, други симптоми, дейности от ежедневието (ADL), спортни и развлекателни функции (sport/rec) и качество на живот, свързано с коляното (QOL), всяка от които се оценява от 0 (най-лошо) до 100 (най-добро). За всички субскали на KOOS бяха проведени анализи на траекторията, за да се получи информация за хода на ограниченията и подобренията в отчитаната от пациента функция на коляното за пет години.

Освен това, като се има предвид значението на функцията в спорта и развлекателните дейности при тази популация пациенти, бяха проучени потенциалните прогностични фактори за подскалата KOOS sport/rec и бяха категоризирани в демографски фактори, фактори, свързани с функцията на коляното, и фактори, свързани със заболяването.

• Демографските фактори включват пол, възраст, индекс на телесна маса (ИТМ), нива на тревожност и депресия (оценени по Скалата за болнична тревожност и депресия).
• Оценяваните фактори, свързани с функцията на коляното, са глобалната скала за оценка на възприетата функция (0-100, от най-лоша до най-добра), болка в коляното (KOOS pain), мускулна сила на четириглавия мускул и на сухожилията (максимален въртящ момент, нормализиран спрямо телесното тегло). Ефективността на долните крайници беше оценена чрез три теста с един крак: скок на разстояние с един крак, скок на 6 метра за време и максимален брой сгъвания на коляното за 30 секунди. Текущото (последните 6 месеца преди включването) и предишното (преди травмата на менискала) участие в спортни и физически упражнения и общият брой часове седмично бяха включени като показатели за физическа активност. Физическата активност е категоризирана въз основа на препоръките на СЗО за седмично количество умерена до интензивна физическа активност, като е използвана границата от 150 минути седмично.
• Факторите, свързани със заболяването, включваха моделите на разкъсване на менискуса и екструзията, оценени чрез ЯМР.

Резултати

Идентифицирани са три траектории за отчитаната от пациента функция на коляното при дегенеративни менискални разкъсвания. 10-12% от участниците са имали слаби, минимални подобрения, 20-36% са постигнали умерени, постепенни подобрения, а 53-70% са постигнали високи, ранни подобрения. Различните субскали на KOOS като цяло се характеризират със сходни модели на промяна.

През петгодишния период пациентите с ниска траектория са отбелязали известно подобрение, особено по отношение на KOOS болка и ADL (19,5 и 23,7 точки по-добре), докато подобренията са били по-ниски по отношение на KOOS симптоми, спорт/рекреация, QOL. Умерената траектория подобрява по-добре всички субскали (между 24,0 и 37,1 точки), с изключение на симптомите на KOOS (12 точки). Подобренията във високата траектория от началото до 5 години са малко по-малки, но петгодишните резултати по KOOS са близо до или над 90 точки за всички субскали.

Базови характеристики и връзка с траекториите на спорт/рекреация по KOOS

Като се вземат предвид демографските фактори, по-високият ИТМ, симптомите на тревожност и депресия увеличават риска от попадане в траекторията на ниско, минимално подобрение. В сравнение с групата с високо, ранно подобрение, в групата с умерено, постепенно подобрение са установени по-висок ИТМ, както и симптоми на тревожност и депресия.

По отношение на функцията, свързана с коляното, всички фактори, с изключение на физическата активност, са значително свързани с групата с ниско, минимално подобрение. При групата с високо, ранно подобрение като референтна група, групата с ниско, минимално подобрение е имала по-силна болка в коляното, по-лошо възприемане на функцията на коляното, по-слаба мускулна сила на подколенните сухожилия и четириглавия мускул и по-лошо представяне при всички функционални тестове. Траекторията на умереното, постепенно подобрение има същите изходни характеристики като групата с ниско, минимално подобрение, с изключение на изпълнението, при което са свързани само скокът на разстояние с един крак и тестът за скок на 6 м за време.

Като се вземат предвид факторите, свързани със заболяването, екструзията на менискуса и рентгеновите признаци на ОА на коляното са значително свързани с принадлежността към ниската траектория.

Въпроси и мисли

Не са установени разлики между групата с упражнения и групата с артроскопия в първоначалното проучване OMEX, което предполага, че упражненията трябва да бъдат предпочитаната интервенция при пациенти на възраст между 35 и 60 години с дегенеративни менискални разкъсвания.

Наблюдавайки фигура 1, изглежда, че няма регресия към средната стойност. Обикновено бихте очаквали, че пациентите с по-лоши резултати се подобряват много по-добре от пациентите с по-високи резултати. Това отново потвърждава констатацията за трите различни траектории на подобрение.

Говорете с мен като с ботаник

RCT, на която се основава този вторичен анализ, е регистрирана априори. Авторите са се придържали към насоките на STROBE за систематично представяне на анализите си. Потенциалните прогностични фактори се основават на литературни данни. Размерът на извадката се основава на първичната крайна точка на две години в проучването OMEX. Тъй като не са наблюдавани разлики между групата с артроскопия и групата с упражнения от проучването OMEX, данните са обединени, за да се повиши прецизността и статистическата сила.

Авторите са изследвали пригодността на модела и са доказали, че моделът е добре пригоден. Бяха проведени два анализа на чувствителността и формата на траекториите остана до голяма степен непроменена.

Послания за вкъщи

При по-голямата част от пациентите с дегенеративни менискални разкъсвания се наблюдава ранно подобрение след 12 месеца, когато болката и функцията на коляното се доближават до нормативните данни за лица без болки в коляното. Пациентите могат да постигнат клинично значими подобрения до 24 месеца. Важно е да се идентифицират своевременно тези, които не реагират на лечението. Установени са следните специфични прогностични фактори за лоша функция при спортни и развлекателни дейности: по-висок индекс на телесна маса, тревожност и депресия, по-силна болка в коляното, лоша възприета функция на коляното, по-слаби четириглави и подколенни мускули, по-лошо представяне, по-голяма екструзия на менискуса и рентгенографски признаци на ОА на коляното.

Справка

Berg, B., Roos, E. M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Holm, I., & Risberg, M. A. (2021). На траекторията на успеха - 9 от всеки 10 души с дегенеративно разкъсване на менискуса имат подобрена функция на коляното в рамките на 2 години след лечението: вторичен проучвателен анализ на рандомизирано контролирано проучване. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(6), 289-297.