Прогноза и курс

Болките във врата са разпространени през целия живот в 70 % от населението на Нидерландия, а честотата на разпространение в точките е 20 %.
Важно е да се прави разлика между нормално и необичайно протичане на болката във врата:

• Нормално: 45% намаляване на болката в рамките на 6 седмици след началото на заболяването
• Ненормално: По-малко от 45% намаление в рамките на 6 седмици след началото на заболяването

Болката във врата е с висока степен на рецидивиране - 50-85% в рамките на 5 години след първия епизод. В ръководството болката във врата се категоризира в различни степени:

• Клас I: Болка във врата без признаци и симптоми на сериозна патология и без или с леко влияние върху ежедневните дейности (ADLs)
• Клас II: Болка във врата без признаци и симптоми на сериозна патология и силно влияние върху дейностите от ежедневието (ADLs)
• Клас III: Болка във врата без признаци и симптоми на сериозна патология, но с неврологични признаци и симптоми
• Клас IV: Болка във врата със сериозни признаци и симптоми

Съществуват няколко фактора, които могат да влошат възстановяването и които са обобщени в следващата таблица:

Скрининг

Червените знамена са признаци и симптоми, които могат да показват сериозна патология. В областта на шийния отдел на гръбначния стълб, преди да продължите да снемате анамнеза, първо трябва да се изключат следните специфични червени сигнали:

Диагноза

По време на диагностичната част ръководството препоръчва следните стъпки:

1) Включване или изключване на болка във врата от III степен (признаци и симптоми на болка във врата с неврологични признаци и симптоми):

• Сензорни симптоми като парестезия, загуба на чувствителност или намалено усещане за допир
• Нарушен CROM: <60° ротация или болка
• Намалена мускулна сила
• Излъчваща болка в ръката

2) Затруднения при изпълнението на основните задължения с помощта на въпросника за специфичните оплаквания на пациента (PSC), за да се направи разграничение между болки във врата от I и II степен.

3) Курс: Нормално или ненормално?

4) Има ли пациентът ви болки във врата, свързани с работа или травма?

5) Прогностични фактори, съпътстващи заболявания, текущо лечение, медикаменти, социална среда

Физически преглед

В ръководството се препоръчва да се придържате към следните стъпки по време на физическия преглед:

1) Включване или изключване на болка в шията от III степен (признаци и симптоми на болка в шията с неврологични признаци и симптоми), ако пациентът ви се е оплакал от неврологични симптоми по време на снемането на анамнеза:

• Тествайте за намален бицепсов и трицепсов рефлекс, намалено усещане за допир в дерматомите, намалена мускулна сила в миотомите,
• За потвърждаване на цервикална радикулопатия в ръководството се препоръчва тестът на Спърлинг и/или тестът за теглене/дистракция (вж. по-късен раздел).
• За да се изключи радикулопатия, в ръководството се препоръчва извършването на ULTT1

2) Изследване на шийния и гръдния отдел на гръбначния стълб, раменната става и раменния пояс по следните точки:

• Обхват на движение (ROM), посока на движение, съпротивление, крайно усещане
• Провокиране или намаляване на болката и излъчването

3) Изследване на мускулите:

• Дължина, еластичност, крайно усещане, чувствителност при свиване/разтягане, тонус
• Сила и издръжливост на дълбоките флексори на шията с помощта на теста за издръжливост на дълбоките флексори на шията

Освен това в ръководството се препоръчват следните клиникометрични инструменти:

• Цифрова скала за оценка на болката (NPRS) за средна стойност на изпитваната болка през последните 24 часа от 0 до 10
• PSC скала за оценка на нарушенията в ADLs

Тези два инструмента трябва да се използват в началото и в края на цялото лечение. Трябва да се отбележи, че подобрение от поне 2 точки по тези скали се счита за клинично значимо. Според мнението на физиотерапевта могат да се използват и други клинични инструменти, като например индексът за увреждане на шията (NDI). Поради умерената валидност и риска от фалшиви положителни резултати не се препоръчва общото използване на рентгенови лъчи, ЯМР, компютърна томография или ултразвук.

Анализ

След снемане на анамнеза и физикален преглед трябва да можете да отговорите на следните въпроси:

1) Коя степен на болка във врата (I-IV) е налице при този пациент?

2) Курс: Нормално или ненормално?

3) Има ли този пациент болки във врата, свързани с работата или травмата?

4) Има ли прогностични фактори, на които мога да повлияя?

5) Съответства ли връзката между съобщените ограничения в ежедневния живот и участие на пациента с болката във врата?

Отговорите на гореспоменатите 5 въпроса ви позволяват да класифицирате пациента си в следните профили на лечение:

Лечение

Лечението на болките във врата зависи от различните профили, в които е класифициран пациентът след анализа.

Профил A

Цел: Обучаване и улесняване на активното справяне

• Обяснете нормалното протичане на болката във врата: Нормалното протичане на болката във врата е благоприятно и болката във врата не е увреждаща или отразява степента на увреждане на тъканите.
• Съветване и мотивиране на пациента постепенно да увеличи своята активност, участие и ниво на упражнения и да се върне на работа.
• Ако болката във врата е свързана с работата: Регулиране на работното място и обяснение как различните свързани с работата прогностични фактори могат да окажат отрицателно влияние върху възстановяването
• Ако пациентът ви е в отпуск по болест, можете да му предложите да се обърне към физиотерапевт, който е специализиран в проблемите, свързани с работата.
• N.B. Максималният брой сесии за лечение трябва да бъде 3!

Профил B

Цел: Влияние на прогностичните фактори

• Обучение и консултации като в профил А
• Осигуряване на двигателна терапия (в съответствие с нуждите, ограниченията и целите на пациента) с мобилизация/манипулация на шийните и/или гръдните прешлени
• Ако гореспоменатото лечение не е успешно, терапевтът може да разгледа следните незадължителни възможности за лечение: възглавница за шията, когнитивно-поведенческа терапия, кинезиотейпинг в случай на свързана с травма болка във врата за намаляване на болката в краткосрочен план, масажи в комбинация с други терапии за намаляване на болката в краткосрочен план, топлинна и криотерапия също в комбинация с други форми на терапия.
• В ръководството не се препоръчва използването на суха игла, електротерапия, ултразвук или лазерна терапия.
• Ако болката във врата е свързана с работата: Подобно на профил А + мотивирайте пациента си да се обърне към физиотерапевт, специализиран в проблемите, свързани с работата, или към общопрактикуващия лекар на компанията, за да прецени възможностите за лечение.
• Ако пациентът ви е в отпуск по болест или е по-малко продуктивен за не повече от 4 седмици: Попитайте пациента за договореностите, които се правят с лекаря на фирмата, или го помолете да се свърже с физиотерапевт, който е специализиран в проблемите, свързани с работата, за да координира по-нататъшното лечение- Оценете съдържанието на лечението, ангажираността с лечението и резултатите с помощта на NP(R)S и PSC скала
• N.B. Прекратете лечението, ако целите са постигнати или ако не е постигнато подобрение след 6 седмици лечение. Ако лечението не е повлияло на болката или нивото на активност, свържете се с общопрактикуващия лекар, за да прецените допълнителни възможности за лечение.

Профил C

Цел: Влияние на психосоциалните прогностични фактори

• Подход като в профил Б
• Съсредоточете се по-малко върху болката на пациента, тъй като това може да доведе до повишено внимание към болката и поведението на пациента.
• Обяснете на пациента си как психосоциалните прогностични фактори като страх, депресия, безпокойство, кинезиофобия и катастрофизиране могат да окажат отрицателно влияние върху възстановяването.
• В случай на кинезиофобия трябва да обясните, че активността подпомага възстановяването, и да ги мотивирате да се движат повече.
• Непрекъснато обсъждайте влиянието на психосоциалните фактори, които водят до забавено възстановяване, за да прецените дали тези фактори са се променили или дали влиянието им върху болката във врата е намаляло.
• Ако психосоциалните фактори са основната причина пациентът ви да не се възстановява, трябва да го посъветвате да обсъди допълнителни възможности за лечение с общопрактикуващия си лекар, психолог или психосоматичен физиотерапевт - По време на тренировъчната част от лечението трябва да наблегнете на поведенческите принципи и постепенното излагане на движение.
• Могат да се вземат под внимание и други възможности за лечение, посочени в профил Б.Н.Б. Прекратете лечението, ако целите са постигнати или ако не е постигнато подобрение след 6 седмици лечение. Ако лечението не е повлияло на болката или нивото на активност, свържете се с общопрактикуващия лекар, за да прецените допълнителни възможности за лечение.

Профил D

Цел: Управление в съответствие с ясен график

• Подход като в профил Б със следните разлики:
• Обяснете диагнозата на пациента и го уверете, че неврологичните признаци на ръката често намаляват от само себе си.
• Насърчавайте активен физически начин на живот и активен стил на справяне, но в същото време пациентът трябва да избягва движения, които влошават излъчващата болка или други оплаквания в ръката.
• Упражняваща терапия с мобилизации и манипулации, комбинирани с мобилизация на нерви
• По избор: Полутвърда шийна корсетна лента за намаляване на болката в краткосрочен план (ефектът трябва да се оцени след 2 седмици, за да се предотврати зависимост, освен в случаи, свързани с травма).
• Ако гореспоменатите подходи за упражнения нямат достатъчен ефект, може да се обмисли тракция.
• N.B. Насочете пациента обратно към неговия общопрактикуващ лекар, ако лечението е неефективно (в рамките на договорения срок или след максимум 6 седмици) или ако оплакванията се влошат.6 седмици лечение се считат за максимален срок на лечение във всички профили, поради факта, че шансът за подобрение след този период от време силно намалява.

5 ОСНОВНИ ТЕХНИКИ ЗА МОБИЛИЗАЦИЯ/МАНИПУЛАЦИЯ, КОИТО ВСЕКИ ФИЗИОТЕРАПЕВТ ТРЯБВА ДА ВЛАДЕЕ

• • Име*
• • Имейл*

Δ

Препратки

Bier, J.D., Scholten-Peeters, W.G., Staal, J.B., Pool, J., van Tulder, M.W., Beekman, E., ... & Verhagen, A.P. (2018). Ръководство за клинична практика за физиотерапевтична оценка и лечение при пациенти с неспецифична болка във врата. Физиотерапия, 98(3), 162-171.