Ако вие или вашите пациенти усещате болка дълбоко в дупето, има голяма вероятност да им бъде поставена диагнозата синдром на пириформис. В тази публикация в блога ще обясним защо в 99% от случаите това НЕ е синдром на пириформис, какви са действителните причини за него и най-вече какво да направите!
Предпочитате да гледате видеоклип, вместо да четете? След това разгледайте нашия видеоклип по тази тема:
Фон
Пириформисният мускул преминава от кръстната кост до тазобедрената става. Поради факта, че под него минава седалищният нерв, се предполага, че стегнатият пириформис може да притиска седалищния нерв и да причинява болка в седалището и задната част на крака. Изследователите дори са открили анатомични варианти, при които седалищният нерв преминава директно през мускула, което теоретично го прави още по-уязвим.
Освен пириформиса има още анатомични структури, които могат да притиснат седалищния нерв. Поради това понастоящем се предпочита терминът "дълбок глутеален синдром".
Съществуват обаче още анатомични структури, които потенциално могат да притиснат седалищния нерв, като например комплексът Gemelli-obturator internus, мускулите на подколянното сухожилие, фиброзни ленти, съдържащи кръвоносни съдове, съдови аномалии и лезии, заемащи пространство. Поради тази причина сега експертите предпочитат термина "дълбок глутеален синдром".
Независимо как искаме да го наречем, защо тогава казваме, че това не е синдром на пириформис? Ето 3 силни аргумента:
1. Проучване на Barret et al. (2018 г.) изследват 1039 възрастни тазобедрени стави с ядрено-магнитен резонанс, от които около 20% имат варианти на седалищния нерв, които могат да го направят по-податлив на компресия от мускула пириформис.
Те не са открили връзка между вариантите на седалищния нерв и синдрома на пириформис.
2. По дефиниция синдромът на пириформис представлява притискане на седалищния нерв от мускула пириформис. Когато нервът се компресира и раздразни, пациентите съобщават за симптоми като болки и иглички или загуба на усещане и сила в областта на този нерв. Болката в нервите обикновено е пареща, електрическа или стрелкаща - повечето хора, които виждаме в практиката си, имат само дълбока, болезнена болка в седалището, без симптоми дистално от седалището и с пренесена болка най-много в задната част на бедрото.
И така, ако болката остава в областта на седалището и има качество, различно от нервната болка, как може да бъде засегнат седалищният нерв?
3. При пациентите, които действително страдат от истински ишиас, само при 6-8% се смята, че има синдром на пириформис. Това означава, че в огромното мнозинство от случаите причините за ишиаса са различни, най-вече компресия на нервните коренчета, дължаща се на лумбална дискова херния или фораминална стеноза.
Само при 6-8% от пациентите, страдащи от истински ишиас, се смята, че имат синдром на пириформис.
В много отношения диагнозата на синдрома на пириформис в долния крайник е сравнима със синдрома на торакалния изход в горния крайник. Диагнозата е логична от анатомична гледна точка, но и двете са диагнози на изключване и са силно дискутирани от експертите в областта. При пациентите, които се подлагат на медицински изследвания или операция, в повечето случаи се оказва, че причината е компресия на нервните коренчета.
Диагноза
И така, как можем да поставим структурирана диагноза за синдрома на пириформис?
Първо, уверете се, че пациентът ви страда и от симптоми на компресия на нервните коренчета, така че да опише иглички, парене, евентуална загуба на чувствителност и сила или стрелкаща болка в областта на седалищния нерв, който преминава през цялата задна част на крака до стъпалото.
Ако случаят е такъв, първо трябва да се изключи лумбосакрален радикуларен синдром. Разгледайте нашия списък с видеоклипове, които могат да ви помогнат в тази област, като кликнете върху бутона за информация в горния десен ъгъл.
След като се изключи радикуларен синдром, ще продължим с провокационни тестове, които разтягат или свиват дълбоките седалищни мускули в опит да предизвикат болка в седалищния нерв.
Разбира се, в канала ни има и обширен списък с провокационни тестове за синдрома на пириформис.
Ако пациентът ви съобщава само за болки в седалището, може да има огромно разнообразие от основни патологии, което прави поставянето на диагнозата много трудно. Ето един преглед от Gomez-Hoyos и др. (2018 г.) с възможни основни причини за болки в задната част на тазобедрената става/бутоните:
Първият ни приоритет е да прегледаме лумбалния отдел на гръбначния стълб, който обикновено причинява болка в областта на седалището. Сакроилиачната става също може да бъде двигател на ноцицепцията. Клъстерът на Ласлет може да бъде полезен за поставянето на тази диагноза с по-голяма или по-малка вероятност. За другите диагнози можете да намерите видеоклипове в нашия канал.
Сега нека преминем към това, което най-често срещаме в практиката, а именно мускулна болка в дълбоката глутеална област, наричана още миофасциална болка.
Начин за потвърждаване на тази диагноза е пациентът да разтегне и свие дълбоките външни ротатори на тазобедрената става, което трябва да предизвика симптоми дълбоко в седалището.
Освен това мануалното палпиране на дълбоката глутеална област трябва да предизвиква разпознаваема болка от страна на пациента. Уверете се, че сте сравнили двете страни, тъй като по принцип всеки ще съобщи за болка, ако просто го удряте достатъчно силно.
Каква е причината мускулите да стават болезнени?
Както беше споменато в предишните видеоклипове, в повечето случаи мускулите се стягат, защото са слаби и търсенето им е по-голямо от капацитета им. Имайте предвид, че психосоциалните фактори и факторите на околната среда също могат да окажат влияние върху преживяването на болка от пациента. Така че прагът на болка на пациента може да бъде понижен от стрес, липса на сън или влошено качество на съня, тревожност, депресия и т.н.
Ортопедична физиотерапия на горните и долните крайници
Усъвършенствайте знанията си за 23-те най-често срещани ортопедични патологии само за 40 часа, без да харчите цяло състояние за курсове по CPD
Лечение
Съществува голямо разнообразие от възможности, насочени към краткосрочно облекчаване на болката, като мануален натиск и масаж в болезнената област, сухи игли, топлина и търкаляне с фоумролер или топка за тенис.
Друг краткосрочен вариант е да разтегнете дълбоките седалищни мускули. Ето 2 упражнения за разтягане, които може да опитате у дома:
- Стандартно разтягане на пириформиса в седнало или легнало положение
- Поза в йога
Въпреки че всички тези действия не са задължителни, нашата препоръка за краткосрочно облекчаване на болката е да намалите дейностите, които засилват болката в седалището.
Избягвайте продължителното седене или стоене и се опитвайте да сменяте позите си колкото е възможно по-често, тъй като мускулите ни не обичат статични пози. Седенето върху добре подплатена възглавница може да направи седенето малко по-поносимо, а поставянето на възглавница между краката, когато лежите в леглото, може да намали продължителното разтягане на седалищните мускули.
Ако тичането или ходенето е болезнено, временно намалете обема на тичане или ходене до поносими нива.
Както беше споменато в други видеоклипове, единственото истинско дългосрочно решение на мускулната болка е прогресивна програма от упражнения, насочена към болезнената област. При всички упражнения се уверете, че нивата на болка са поносими по време на програмата. Ако след това болката се усили, уверете се, че тя отшумява в рамките на 24 часа. Ако случаят не е такъв, опитайте по-леки упражнения или намалете броя на сериите и повторенията.
Ето един пример за прогресивна програма за упражнения, която започва от лесни към по-сложни упражнения:
- Мидени черупки 🡪 Добавяне на съпротивителни ленти 🡪 мидена черупка със страничен планк
- Пожарни хидранти в седнало положение 🡪 четирикраки🡪 в изправено положение с лента за съпротивление
- Мостове на седалището 🡪 на 1 крак
- Ритници на коня
Ако тези упражнения са поносими, можете да преминете към по-тежки и глобални упражнения, като например
- Странична абдукция в легнало положение с топката срещу стената (вж. по-горе)
- Преси за крака
- Клекове
- Изтласкване на бедрата
Добре, това беше нашето видео за "болката в задника" и защо в 99% от случаите не става дума за синдром на пириформис. Повечето случаи могат да бъдат лекувани ефективно с програма за постепенно укрепване. Изпробвайте го с пациентите си и ни кажете дали това работи за вас така добре, както за нас!
Както винаги, благодаря ви много за четенето!
Кай
Препратки
