Болката в слабините е често срещана травма от претоварване, която се наблюдава при многопосочни спортисти като футболисти, ръгбисти и хокеисти. Бегачите също са засегнати, макар и по-рядко. Честотата варира от 5 % до 18 %, като обикновено бегачите са в долната част на таблицата.
Лечението на болката в слабините е предизвикателство поради сложната анатомия на региона. Това включва множество структури и възможност за различни съпътстващи патологии. Ето защо разбирането на тази анатомия е от съществено значение за диагностиката и лечението.
Източникът на болката може да произлиза от долната част на корема, ингвиналната област, аддукторните мускули, тазобедрената става, сгъвачите на бедрото или перинеума. Затова доброто познаване на анатомията на тази област е от решаващо значение както за диагностицирането, така и за лечението на проблеми, свързани със слабините.
. Споразумение от Доха: Клинична рамка
Консенсусът от Доха категоризира болката в слабините в четири основни клинични единици въз основа на местоположението и симптомите:
- Свързана с адуктора болка в слабините: Болка във вътрешната част на бедрото, с чувствителност и дискомфорт по време на съпротивление при аддукция на тазобедрената става.
- Болка в слабините, свързана с илиопсоаса: Болка в предната част на бедрото. Влошава се при сгъване на тазобедрената става със съпротивление или разтягане на бедрените флексори.
- Ингвинална болка в слабините: Болка в областта на ингвиналния канал. Тя се засилва при свиване на корема или действия, които повишават вътрекоремното налягане, като кашлица.
- Свързана с пубиса болка в слабините: Болка, локализирана в областта на срамната симфиза, с чувствителност над костта.
При всички типове болката е локализирана и се влошава при физическа активност. Тази класификация подпомага точната диагноза и индивидуалното лечение.
При бегачите най-честите причини за болки в слабините произтичат от травми в мускулната група на аддукторите или в областта на перинеума.
Основни рискови фактори
Няколко проучвания на високо ниво определят основните фактори, които допринасят за травмите на слабините:
- Предишно нараняване: Не е изненадващо, че анамнезата за болки в слабините е силен прогностичен фактор за бъдещи инциденти. Оттук и значението на задълбочената рехабилитация и решаването на всякакви остатъчни проблеми след първоначалната травма.
- По-високо ниво на игра: Елитните спортисти са по-предразположени поради интензивността на тренировките и състезателното натоварване.
- Намалена сила на аддукция на тазобедрената става: Слабостта на тези мускули подкопава стабилността на таза, което повишава вероятността от нараняване.
- Недостатъчно специфична спортна подготовка: Липсата на адаптирано обучение и подготовка за физическите изисквания на спорта повишава риска от травми.
- Мъжки пол: Мъжете спортисти изпитват травми на слабините по-често от жените.
Възможни, макар и по-малко значими, рискови фактори включват:
- Възраст
- По-високи или по-тежки типове тела
- Позиция в многопосочните спортове
- Намалено РОМ на тазобедрената става: абдукция, аддукция, екстензия, флексия, вътрешна ротация
- Сила на долния бедрен флексор
Патофизиология
При бегачите най-честите причини за болки в слабините произтичат от проблеми с мускулната група на аддукторите или областта на перинеума. В тази статия ще разгледаме какви са причините и симптомите и как да оценим и лекуваме болката в слабините, свързана с аддукторите.
Анатомия на групата на аддукторите
Групата на аддукторите се състои от пет мускула:
- Пектинеус: Продължава от срамната кост до бедрената кост, между малкия трохантер и проксималната част на linea aspera.
- Adductor Brevis: Започва от долния срамник и се вмъква в проксималната част на linea aspera на бедрената кост.
- Adductor Longus: Изхожда от предната част на срамната кост, разположена под срамния туберкул, и се прикрепя към средната част на linea aspera.
- Adductor Magnus: Най-големият от групата, произхождащ както от долния срамник, така и от седалищната ямка, и влязъл в linea aspera и привеждащия туберкул на бедрената кост.
- Грацилис: Грацилис: простира се между пубиса и седалищния израстък до pes anserinus на тибията.
Тези мускули стабилизират таза и позволяват аддукция на бедрото. По-големите от тях също подпомагат флексията или екстензията на тазобедрената става в зависимост от положението на бедрената кост. Инервират се от обтураторния и бедрения нерв (L2-L4).
Клинична презентация: Разпознаване на симптомите
Болката, свързана с адуктора, често е резултат от натоварване, патология на сухожилията или и от двете. Спортистите могат да съобщават за внезапна травма или постепенно претоварване.
- Тендинопатия на аддуктора: Обикновено се проявява с локализирана болка, слабост и чувствителност. Болката се влошава по време на изометрична аддукция.
- Често засегнати мускули: Най-често се засяга дългият адуктор.
- Модел на болката: Обикновено започва леко и се влошава при продължаващо обучение.
- Болката може да: Да намалее след загряване, а след това да се върне по-силна след активност.
- Начало: Често коварно. Бегачите го описват като дълбоко, тъпо и подобно на зъбобол.
- Прогресиране: Първоначално след бягане, след това се появява по време на сутрешното движение, като в крайна сметка възпрепятства дейността.
- Радиация: Болката може да се разпространи в ингвиналната област или долната част на корема.
- Остро обостряне: При хронични случаи внезапното увеличение може да сигнализира за остро разкъсване в допълнение към хроничната патология.
Оценяване
Скрининг
При оценката на спортисти, които имат болки в слабините, е важно да се направи скрининг за нарушения на коремните и тазовите органи, метастази в слабините или тазобедрената става, аваскуларна некроза на тазобедрената става. Друга важна стъпка при скрининга е да се изключат стресови фрактури на бедрената кост и срамната кост. Тези травми могат първоначално да имитират болка в бедрото или слабините.
Ключов индикатор за съмнение за стресова фрактура е болката, която се влошава значително по време на дейности, свързани с носене на тежест. Ако не се обърне внимание на този дискомфорт, той може да премине в болка в покой и в крайна сметка да принуди спортиста да преустанови тренировките. Ето защо поддържането на висок индекс на подозрение за стресови фрактури е жизненоважно при диференциалната диагноза на болката в слабините.
Физическа оценка
Потърсете чувствителност в началото на аддуктора. Помолете спортиста да извърши аддукция със съпротивление. Ако се предизвика болка, това може да означава, че имате работа с болка в слабините, свързана с аддукторите.
Положителна находка по време на провокационни маневри е възпроизвеждането на познатата на спортиста болка, по-специално в мястото на вмъкване на общото сухожилие на аддуктора или в миотендинозното съединение (Serner et al, 2016). Следните клинични тестове могат да помогнат за потвърждаване на засягането на аддукторите:
Провокативни тестове:
- Тест за притискане на адукторите (0°): Спортистът свива краката си с изпънати колене, докато лежи в легнало положение. Положително, ако се възпроизвежда позната болка.
- Тест за притискане на аддукторите (90°): В легнало положение и със свити на 90° крака пациентът натиска коленете си навътре срещу съпротивление.
- Тест за аддукция на външния обхват на тазобедрената става: Кракът на пациента е пасивно, максимално абдуциран с пръсти, насочени нагоре. След това пациентът активно избутва крака в аддукция срещу съпротивление.
Running Rehab: От болка към ефективност 2.0
Вземете този курс и станете специалист по рехабилитация на бягането!
Рехабилитация на болки в слабините, свързани с адукторите
Програми, които стратегически съчетават Стабилност на тазобедрената става, укрепване на таза и лумбалната област и упражнения с ексцентрична насоченост са показали значителни постижения в подобряването на биомеханиката на бягането и намаляването на болката. Ето един поетапен подход, който може да направлява вашата клинична практика:
Фаза 1: Ранна рехабилитация
Цели: Управление на болката, обучение и започване на щадящо натоварване.
- Обучение на пациентите: Обяснете състоянието, времевата рамка, прогнозата и целите за рехабилитация.
- Облекчаване на острата болка: Използвайте аналгетици, мануална терапия и техники за облекчаване на болката от меките тъкани, ако е необходимо.
- Възстановяване на подвижността: Фокусирайте се върху безболезнено разгъване на тазобедрената става, ER и абдукция.
- Избягвайте агресивно пасивно разтягане: То може да влоши симптомите.
- Стратегическо управление на натоварването: Прилагайте внимателни стратегии за управление на натоварването, за да предотвратите по-нататъшно дразнене, като същевременно дадете възможност за заздравяване на тъканите.
- Поддържане на добра физическа форма: Използвайте дейности с ниско въздействие, като плуване или колоездене, за да поддържате сърдечносъдовата форма на пациента
- Започнете изометрично натоварване: Започнете леки упражнения с тежест на тялото за аддукторите.
- Започнете работа с ядрото: Започнете натоварването на долната част на коремните мускули.
Критерии за напредък:
- Без болка по време на сън, ходене или седене в продължение на 30 минути
- Тестване на капацитета: задържане на дъска за 30 сек.
- Тест за изстискване на 0° и 45° с болка < 3/10
Фаза 2: Изграждане на сила и интеграция на кинетичната верига
Цели: Изграждане на сила в тазобедрените флексори, абдукторите, аддукторите и ядрото; реинтегриране на кинетичната верига.
Упражнения:
- Copenhagens: Изометрична вариация или включване на аддукция на тазобедрената става в зависимост от степента на натоварване и нивото на болка.
- Skaters
- Страничен планк и вариации
- Алпинисти
- Упражнения за сгъване на тазобедрената става
- Мъртва тяга
- Северна Европа
- Повдигане на прасците, по възможност на един крак
- Разходки с раци
Критерии за напредък:
- Ежедневни дейности без болка
- 30 минути кардио с ниско натоварване без болка
- Планк: 60 сек (VAS < 3/10)
- Страничен планк: 30 сек. на страна (VAS < 3/10)
- Копенхагенско задържане: 30 сек. от всяка страна (VAS < 3/10)
Фаза 3: Завръщане към спорта или бягането
Фокус: Възстановяване на експлозивната сила, плиометрията и специфичните за спорта движения.
Упражнения:
- Усъвършенстван копенхаген (с изнасяне на горната част на крака)
- Упражнения за експлозивни аддуктори
- Сумо мъртва тяга
- Повдигане на коляното с кабел и съпротивление при абдукция
- Упражнения за долната част на корема (напр. набирания с плъзгач)
- Висящи повдигания на краката с топка
- Обратни северни страни
- Кабелни обратни напади (съпротивление при сгъване на бедрото)
- Бърпита
Препратки
Rankin, A. T., Bleakley, C. M., & Cullen, M. (2015). Патологията на тазобедрената става като водеща причина за болки в слабините при спортуващите: Шестгодишен преглед на 894 случая. The American journal of sports medicine, 43(7), 1698-1703. https://doi.org/10.1177/0363546515582031
Serner, A., Weir, A., Tol, J. L., Thorborg, K., Roemer, F., Guermazi, A., & Hölmich, P. (2016). Може ли стандартизираният клиничен преглед на спортисти с остри травми на слабините да предскаже наличието и разположението на находките от МРТ? British journal of sports medicine, 50(24), 1541-1547. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096290
Weir, A., Brukner, P., Delahunt, E., Ekstrand, J., Griffin, D., Khan, K. M., Lovell, G., Meyers, W. C., Muschaweck, U., Orchard, J., Paajanen, H., Филипон, М., Ребул, Г., Робинсън, П., Шах, А. Г., Шилдерс, Е., Сернер, А., Силвърс, Х., Торборг, К., Тайлър, Т., ... Хьолмих, П. (2015). Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes (Среща за постигане на споразумение в Доха относно терминологията и определенията при болки в слабините при спортисти). British journal of sports medicine, 49(12), 768-774. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-094869
