Въведение

Синдромът на фибромиалгия и невропатията на малките влакна са две различни болкови състояния, но може да е трудно да бъдат разграничени. Електрофизиологичните изследвания разкриват различни характеристики в нервната проводимост, въпреки че двете състояния имат общи черти в клиничната картина. Синдромът на фибромиалгия често се описва като дълбоко разположена хронична широко разпространена болка, която често се придружава от депресия и умора. От друга страна, невропатията на малките влакна води до по-повърхностна пареща болка в дисталните крайници (и ноктите, носа и ушите), често придружена от сетивни нарушения и автономна дисфункция. Въз основа на тези описания изглежда, че двата вида са лесно различими. Въпреки това диференциалната диагноза може да бъде предизвикателство поради общите черти и припокриващите се симптоми. И двете състояния са свързани с хронична болка, което може да затрудни разграничаването им само въз основа на субективните съобщения на пациентите. Освен това липсват специфични диагностични тестове, което допълнително усложнява процеса на диференциране. Целта на настоящото проучване, което разглеждаме тук, е да се проучи дали има резултати от клинични изследвания за разграничаване на фибромиалгия от невропатия на малките влакна.

Методи

В това ретроспективно проучване са анализирани две различни клинични кохорти. Те включват 158 жени със синдром на фибромиалгия и 53 жени с невропатия на малките влакна. Участниците не са имали полиневропатия въз основа на нормални неврологични изследвания и изследвания на нервната проводимост.

Диагностицирането на синдрома на фибромиалгия се основава на диагностичните критерии на Американския колеж по ревматология, а диагностичните критерии за невропатия на малките влакна се основават на Devigili et al. (2008).

Характеристиките на болката са описани по отношение на характера, интензивността, местоположението, излъчването, началото, облекчаващите и утежняващите фактори. Интензивността на болката се оценява по цифрова скала от 0 до 10. Бяха попълнени и включени въпросници за болката:

• Опис на симптомите на невропатична болка (NPSI)
• Степенувана скала за хронична болка (GCPS)
• Скала за катастрофизиране на болката (PCS)
• Хроничността на болката е оценена по Системата за стадиране на болката на Майнц (MPSS).
• За депресивните симптоми е използван тестът "Allgemeine Depressionsskala" (ADS).

Проведена е обща медицинска оценка, при която са регистрирани съпътстващи заболявания, фамилна анамнеза и лабораторни данни. Освен това функциите на малките нервни влакна на участниците бяха изследвани чрез широк набор от специализирани тестове:

• Количествена плътност на интраепидермалните нервни влакна (IENFD), определена върху 6-милиметрови кожни пробивни биопсии, взети от подбедрицата и горната част на бедрото
• Дължина на нервните влакна на роговицата (NFL), плътност (NFD) и разклонения (NFB), определени чрез конфокална микроскопия на роговицата (CCM)
• Индивидуални сензорни профили, установени чрез количествено сензорно изследване (QST) на гръбначния стълб
• Латентност и амплитуда от пик до пик (PPA) при запис на свързания с болка евокиран потенциал (PREP) на стъпалата

Резултати

Характеристиките на включените участници са показани в таблицата по-долу. Това, което се установява тук, е, че появата на симптомите се случва на по-млада възраст и диагнозата синдром на фибромиалгия се поставя на по-млада възраст в сравнение с диагнозата невропатия на малките влакна.

Резултатите показват, че разграничаването на фибромиалгия от невропатия на малките влакна може да бъде възможно въз основа на следните констатации:

• Хората със синдрома на фибромиалгията съобщават за по-редки парещи (41,8 % спрямо 84,9 %) и пробождащи болки (24,7 % спрямо 66 %) в сравнение с тези с невропатия на малките влакна.
• Пациентите с фибромиалгия описват болката си като широко разпространена мускулна болка, докато при болните с невропатия на малките влакна болката е по-дистална.
• Топлината, почивката и физическата активност облекчават болката при синдрома на фибромиалгия, докато студът и стресът предизвикват болка. За разлика от тях хората с невропатия на малките влакна посочват, че студът, топлината и докосването могат да бъдат както болезнени, така и облекчаващи болката. Лицата със синдром на фибромиалгия съобщават за повече утежняващи фактори в сравнение с тези с невропатия на малките влакна.

С помощта на въпросниците се установи, че оценката на натиска по NPSI, оценката на предизвиканата болка и оценката на интензивността на болката по GCPS са най-добри за разграничаване на фибромиалгията от невропатията на малките влакна. Въпреки че между двете групи пациенти са установени значителни разлики, диапазоните на резултатите се припокриват значително.

Когато разгледаме съобщените съпътстващи заболявания, хората със синдрома на фибромиалгия по-често съобщават за допълнителни симптоми (медиана от 8) в сравнение с тези с невропатия на малките влакна (медиана от 4). Симптомите, които хората със синдрома на фибромиалгията съобщават по-често в сравнение с хората с невропатия на малките влакна, включват:

• Стомашно-чревни симптоми
• Урогенитални симптоми
• Проблеми със съня
• Умора
• Апатия
• Когнитивни нарушения или проблеми с вниманието
• Депресивно настроение

За разлика от тях хората с невропатия на малките влакна по-често, отколкото хората със синдрома на фибромиалгията, съобщават за парестезии като мравучкане, изтръпване и свръхчувствителност при допир.

Семейната анамнеза на хората със синдрома на фибромиалгията разкрива, че психичните разстройства и хроничната болка са били налице най-вече при членовете на семейството. От друга страна, те са имали по-малко членове на семейството, страдащи от неврологични заболявания, отколкото пациентите с невропатия на малките влакна.

Друго откритие е, че хората с невропатия на малките влакна често имат нарушен глюкозен метаболизъм, което води до по-високи нива на HbA1c и по-високи нива на глюкоза в кръвта.

Хората с невропатия на малките влакна по-рядко са се опитвали да намалят симптомите чрез използване на фармакологични и нефармакологични средства в сравнение с хората, страдащи от синдрома на фибромиалгията.

При хората с невропатия на малките влакна неврологичният преглед разкрива повече сетивни аномалии при термична хипоестезия. Количествените сензорни тестове показват увреждане на малките влакна при 35 % от хората с невропатия на малките влакна, докато при тези със синдром на фибромиалгия този процент е само 15 %. Лицата с невропатия на малките влакна се различават по праговете за откриване на студ и болка, праговете за откриване на механична болка и болка и прага на болка при натиск.

• Хората с фибромиалгия откриват ниски температури при -2,2 градуса по Целзий, докато хората с невропатия на малките влакна откриват студ само при -3,9 градуса по Целзий.
• Прагът, при който студът се превръща в болка, е 16° по Целзий при пациентите с фибромиалгия, докато при хората с невропатия на малките влакна той е 11°.
• Необходим е по-голям натиск, преди хората с невропатия на малките влакна да я открият (4,9 mN) в сравнение с хората с фибромиалгия (2,1 mN).
• Този натиск става болезнен при 27,9 mN при хората с невропатия на малките влакна, докато при хората със синдром на фибромиалгия той става болезнен едва при 59,7 mN.
• По-нисък праг на болково налягане е наблюдаван при хора със синдром на фибромиалгия (368 kPa) в сравнение с хора с невропатия на малките влакна (441 kPa).

От друга страна, проксималната интраепидермална плътност на нервните влакна (IENFD) е намалена повече при синдрома на фибромиалгия, но дисталната плътност на влакната не се различава между двете състояния.

Въпроси и мисли

Разграничаването на фибромиалгията от невропатията на малките влакна е възможно, когато се вземат предвид следните правила.

• При появата на симптомите хората със синдрома на фибромиалгията са средно с 10 години по-млади от тези с невропатия на малките влакна.
• Характеристиките на болката разкриват повече пареща/пробождаща болка при невропатия на малките влакна, докато болката при фибромиалгия се описва по-скоро като болка, подобна на мускулна болка.
• Локализацията на болката е широко разпространена при синдрома на фибромиалгия и по-дистална или акрална в крайниците при невропатия на малките влакна.
• Студът и стресът могат да предизвикат болка при синдрома на фибромиалгия, а физическата активност, почивката и топлината могат да облекчат болката. За разлика от тях пациентите с невропатия на малките влакна съобщават за студа, топлината и докосването като фактори, които облекчават и предизвикват болка.
• Парестезиите като мравучкане, изтръпване и свръхчувствителност към допир са често съобщавани симптоми при невропатия на малките влакна, докато при синдрома на фибромиалгия те са редки.
• Пациентите с фибромиалгия по-често съобщават за съпътстващи заболявания като стомашно-чревни и урогенитални симптоми, проблеми със съня и умора, апатия, когнитивни нарушения или проблеми с вниманието и депресивно настроение.
• Количественото сензорно изследване може да разкрие разлики при сравняване на хора с невропатия на малките влакна и синдром на фибромиалгия. Те са по-често патологични при пациенти с невропатия на малките влакна и отразяват проблеми с периферните аферентни нервни влакна. В сравнение с нормалните стойности сензорните тестове са нормални при почти всички пациенти. Въпреки това между двете условия съществуват разлики. Авторите посочват, че това може да се дължи на различията в броя на включените лица в двете групи пациенти.

Това проучване е важно, тъй като точното разграничаване на фибромиалгията от невропатията на малките влакна е от решаващо значение за подходящото лечение и управление. Докато фибромиалгията е предимно централно сенсибилизационно разстройство, характеризиращо се с широко разпространена болка и чувствителност, невропатията на малките влакна е периферна невропатия, която засяга малките нервни влакна, отговорни за предаването на болковите сигнали. Основните механизми и подходите за лечение на тези състояния се различават, което прави точната диагноза от съществено значение за осигуряването на целенасочени и ефективни интервенции.

Средната продължителност на заболяването се различава в голяма степен между лицата със синдром на фибромиалгия и невропатия на малките влакна, както може да се види в изходните характеристики. Това е логично, тъй като симптомите на фибромиалгия се появяват почти 10 години преди появата на симптомите, произтичащи от невропатия на малките влакна. Учудващо е голямото закъснение при диагностицирането на фибромиалгията. Минават почти 8 години, преди тези жени да бъдат диагностицирани с фибромиалгия. Въпреки че времето за поставяне на диагнозата е по-бързо при невропатията на малките влакна, тя също отнема почти 3 години, преди да бъде диагностицирана. Физиотерапията вероятно може да ускори този процес, като насочи хората с тези характеристики към специализирани грижи. Ето защо, когато разпознаете тези симптоми, трябва да се обърнете към тези хора.

Говорете с мен като с ботаник

В проучването е направен анализ на подгрупите въз основа на продължителността на симптомите. Може да се предположи, че човек с по-дълга история на заболяването може да съобщи за повече симптоми, отколкото някой, който току-що е развил симптоми. Освен това, тъй като участниците са били по-възрастни, когато са диагностицирани с невропатия на малките влакна, може да се спекулира с това. От друга страна, болните от фибромиалгия в тази кохорта са живели със заболяването повече от 15 години, докато тези с невропатия на малките влакна - само 4 години. Тези разлики вероятно биха могли да се отразят в резултатите. Затова беше важно да се направи този анализ на подгрупите. Този анализ разкрива, че след приема на болкоуспокояващи лекарства хората с фибромиалгия продължават да изпитват повече болка, отколкото тези, при които е диагностицирана невропатия на малките влакна. При тях се наблюдават и повече допълнителни симптоми, както и фактори, които влошават болката, но също и фактори, които я облекчават. Лицата с фибромиалгия по-често са опитвали нефармакологични терапии и психотерапии в миналото. Хората с невропатия на малките влакна имат по-малка плътност на интраепидермалните нервни влакна (IENFD) в долната част на крака.

Критерий за изключване е наличието на захарен диабет, но той също може да доведе до развитие на невропатия на малките влакна. Хората с невропатия на малките влакна по-често са имали нарушен глюкозен метаболизъм. Авторите обаче отбелязват, че данните им за разпространението на нарушен глюкозен метаболизъм могат да бъдат изкривени, тъй като предварително диагностицираният захарен диабет е бил критерий за изключване.

Хората с фибромиалгия и невропатия на малките влакна в тези групи са получавали аналгетични лекарства, които са били в съответствие с националните и международните насоки, но тези с фибромиалгия често не са намирали облекчение, което е довело до множество недостатъчни опити за аналгетично лечение. От друга страна, хората с невропатия на малките влакна в повечето случаи могат ефективно да облекчат болката, когато им бъде предписано антиневропатично лечение на болката.

Резултатите от това проучване не могат да се обобщят за мъжете, тъй като в него са включени само жени.

Послания за вкъщи

Резултатите от клиничния преглед за разграничаване на фибромиалгията от невропатията на малките влакна включват повече болки, подобни на мускулна болка, и широко разпространена болка при фибромиалгията, която често е придружена от проблеми със съня, умора, проблеми с концентрацията и депресивно настроение.  Невропатията на малките влакна води до по-невропатичен фенотип на болката и дистална болка, придружена от допълнителни парестезии.

Справка

Jänsch S, Evdokimov D, Egenolf N, Meyer Zu Altenschildesche C, Kreß L, Üçeyler N. Разграничаване на синдрома на фибромиалгия от невропатия на малките влакна: клинично ръководство. Pain Rep. 2024 Jan 24;9(1):e1136. doi: 10.1097/PR9.0000000000001136. PMID: 38283649; PMCID: PMC10811691.  

Devigili G, Tugnoli V, Penza P, Camozzi F, Lombardi R, Melli G, Broglio L, Granieri E, Lauria G. Диагностични критерии за невропатия на малките влакна: от симптомите до невропатологията. Мозък. 2008 Jul;131(Pt 7):1912-25. doi: 10.1093/brain/awn093. Epub 2008 Jun 4. PMID: 18524793; PMCID: PMC2442424.