Сравняване на CS инжекции и съвети срещу упражнения за болки в рамото

Въведение

Около 1% от възрастните всяка година се обръщат към личния си лекар с оплаквания, свързани с раменете. Огромните 70% от тях са свързани с ротаторния маншон. Данните сочат, че упражненията могат да помогнат, въпреки че дългосрочните резултати не са известни; същото важи и за кортикостероидните инжекции. При тази група пациенти често се прилагат кортикостероидни инжекции (CSI) за намаляване на възпалението и облекчаване на болката. Целта на това проучване е да се сравнят четири групи:

Съвети за добри практики
Съвети за най-добри практики + CSI
Прогресивна програма за упражнения
Прогресивна програма за упражнения + CSI

Методи

Това е многоцентрово, прагматично, рандомизирано контролирано проучване с превъзходство, използващо 2 × 2 факторен дизайн. Пациентите са набрани от 20 различни администрации на здравни служби в Обединеното кралство. Ако оплакванията в рамото, дължащи се на ротаторния маншон (тендинопатия, тендинит, разкъсване на маншона), са започнали през последните 6 месеца и пациентът е на 18 или повече години, той може да участва в проучването. Използвани са диагностичните критерии на Британското дружество за лактите и раменете (BESS). На страница 16 от настоящото ръководство е представена полезна схема за диагностициране на субакромиална болка в рамото.

Критерии за изключване:

Значителна травма на рамото
Разкъсвания с пълна дебелина, изискващи операция
Неврологични заболявания
Други състояния на рамото
Преминаване на лечение с CSI или физиотерапия през последните 6 месеца

Как изглеждаха групите?

Препоръки за най-добра практика: една лична сесия с физиотерапевт и програма за домашни упражнения, подкрепена от висококачествени материали за самоуправление.
Съвети за най-добри практики, предшествани от ПМО
Програма за прогресивни упражнения: индивидуално разработена, предписана и контролирана от физиотерапевт, включваща до шест сесии лице в лице в продължение на 16 седмици.
Прогресивна програма за упражнения, предшествана от CSI

Втора инжекция може да се направи след 6 седмици, ако пациентът е реагирал положително на първата.

Пациентите бяха разделени по равно в четирите групи.

Как изглеждаха сесиите за упражнения лице в лице? Първата среща беше с продължителност 60 минути и включваше преглед и предписание за упражнения. Останалите пет бяха с продължителност 20-30 минути и бяха насочени към прогресиране или регресиране на упражненията в съответствие с протокола.

Участниците получиха папка със съвети, план за упражнения, дневник и инструкции за упражненията. Ако е необходимо, се използват ластици за съпротивление. Упражненията трябва да се изпълняват пет пъти седмично.

Групата с най-добрите практики не получи споменатите по-горе пет сесии. Упражненията обаче се различават в тази група. Те получиха прост набор от самостоятелно ръководени упражнения (с достъп до видеоклипове), които можеха да развиват или да регресират в зависимост от възможностите си. Упражненията се изпълняват пет пъти седмично (както при другата група), без надзор, в по-опростена форма.

Пациентите са имали право да получават други лечения по време на проучването, които са били записани като резултат.

Средната възраст на участниците е 55 години, като съотношението между мъжете и жените е равно. Средната продължителност на симптомите е 4 месеца, а общата изходна оценка по SPADI е 54/130 (повече = по-лошо).

Резултати

Не са установени разлики между групите в нито един момент, с изключение на 8-та седмица, в която се прилага стероидна инжекция. Изглежда, че пациентите, които са получили CSI, са имали по-добри показатели за болка и функции в сравнение с тези, които не са получили CSI. При анализ на подгрупите авторите установяват, че при лицата с по-високи резултати по SPADI (= по-лоши) ползата от тази инжекция е най-голяма и за кратко време.

Говорете с мен като с ботаник

Това е огромно, отлично и много необходимо проучване в областта на физиотерапията. Статистически и методологически това проучване е превъзходно и заслужава внимание. Има само няколко забележки.

Първо, няма контролна група, което затруднява отчитането на естествената история. Може би тези пациенти просто са се почувствали по-добре от успокоението и някои основни движения?

Второто нещо, което вероятно се обсъжда най-много в интернет, е възможното "изкривяване" или "невярно" представяне на констатацията. Авторите подчертават, че съветите за добри практики са също толкова добри, колкото и прогресивните упражнения. Въпреки това - както можете да видите в методите - и двете групи са получавали упражнения и не е ясно по какво са се различавали, освен по факта, че групите с прогресивни упражнения са имали възможност да следват шест сесии под наблюдение. Така че може би е по-подходящо да се промени наименованието на "съвети за добри практики + група за прогресивни домашни упражнения" и "съвети за добри практики + група за прогресивни упражнения под наблюдение ".

Когато разгледаме таблиците, виждаме, че едва 25% от групата с контролирани упражнения са посетили шестата сесия. Можем ли тогава наистина да наречем това контролирано?

Не всички групи са били еднакво ефективни и авторите отбелязват, че на 8 седмици пациентите, които са получили кортикостероидна инжекция, са били в малко по-добро състояние в този момент. Дали обаче това е подходящ момент за поставяне на стероидна инжекция? Някои биха могли да го сметнат за ранен, тъй като тези пациенти са имали болка средно само четири месеца.

Накрая трябва да се отбележи фактът, че пациентите са получили множество упражнения, докато неотдавнашното консенсусно становище ясно препоръчва не повече от три упражнения.

Послания за вкъщи

След прегледа можете да осигурите различни пътища за пациентите си. Обсъдете дали биха искали да се справят сами с прегледи в определени моменти от време или дали биха искали сесии под наблюдение по някаква причина (увереност и спазване на правилата могат да бъдат два примера).