Главоболие от типа "напрежение" | Диагностика и лечение за физиотерапевти

Въведение и епидемиология

Главоболието може да се прояви самостоятелно, но също така е много често срещан симптом при пациенти с болки във врата, тъй като повече от 60 % от пациентите с основно оплакване от болки във врата съобщават за съвпадащи епизоди на главоболие. Ето защо е важно да се разбере от какъв вид главоболие страда пациентът.

Като начало нека направим разграничение между първичните и вторичните видове главоболие. Но какво означава това? Казано по-просто, първичното главоболие е "само по себе си", докато при вторичното главоболие главоболието е симптом на друго заболяване. Така че първичните главоболия са мигрена, главоболие от тип "напрежение" и клъстерно главоболие. Вторичният тип главоболие е главоболие, причинено от тумори, кръвоизлив, друга травма, дисфункция на зъбно-челюстната система, предозиране на вещества или болки във врата. Цервикогенно главоболие.

Сега нека разгледаме по-отблизо главоболието от тип "напрежение", което е основен вид главоболие.

Епидемиология

При разглеждане на настоящото разпространение на различните форми на главоболие, ТТХ е най-разпространената форма сред възрастното население в световен мащаб със средно разпространение от 42 %, следвана от мигрената с 11 % (Stovner et al. (2007). Следващата графика показва настоящото разпространение на различните форми на главоболие в различните възрастови категории (Stovner et al. (2007):

Следващата фигура показва разпространението на главоболието на различните континенти по света:

Клинична картина и преглед

Главоболието от тип "напрежение" може да варира от рядко епизодично, често епизодично до хронично. Както се вижда от тази таблица.

Докато честотата и продължителността се различават, пациентите и в трите категории трябва да съобщават за поне 2 от следните четири характеристики (ICD-H-III):

1. 1. Главоболието е двустранно
   2. Има качество на натискане или стягане, но НЕ пулсира
   3. Интензивността е лека до умерена, така че пациентът обикновено все още е в състояние да изпълнява основните дейности, както
   4. Главоболието не се засилва от рутинна физическа активност, като ходене или изкачване на стълби.

Освен това има

1. НЯМА гадене или повръщане
2. Не повече от една фотофобия или фонофобия, които са съответно чувствителност към светлина и звуци

Инструменти, които можете да използвате за оценка на въздействието на главоболието върху вашия пациент, са въпросникът HIT-6. Също така имайте предвид, че за пациента може да е трудно да отговори на всички въпроси относно продължителността, интензивността и характеристиките на главоболието по време на оценката. Затова молбата за попълване на дневник на главоболието може да помогне при оценката и лечението на главоболието и трябва да сте наясно, че може да има припокриване между няколко разстройства на главоболието.

Изпит

В сравнение със здравите контроли, средният пациент с главоболие от тензионен тип се различава при провокация, шиен диапазон на движение, издръжливост на шийните мускули и предно положение на главата. целта на провокационните тестове е да се пресъздаде познатата на пациента болка. По този начин може да се потвърди местоположението на ноцицепцията в шийните структури, която евентуално води до пренесена болка в главата. Докато провокативното тестване за CGH може да се извърши с техниките, показани в следващия раздел, феноменът на пренесена болка в главата при тензионни главоболия и мигрена може да се провокира с теста на Watson:

Въпреки че не са дадени ясни гранични стойности, времето за изпълнение може да даде представа за издръжливостта на шийните флексори:

Обхватът на движението на горната шийка в посока на ротация може да бъде надеждно и точно оценен с теста за флексия и ротация (Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007 г., Hall et al 2010b). Този тест - ако е положителен - може да ви даде индикация за ограничена ротация на сегментите C1/C2. От своя страна, хипомобилността на С0/С1 или С2/С3 може да доведе до това ограничение на ротацията на С1/С2. така че в случай на положителен тест все още трябва да се извърши оценка на междупрешленните движения на всички горни шийни сегменти, за да се открие дисфункционалният сегмент.

Предната позиция на главата (Forward head posture - FHP) се отнася до предното разположение на главата спрямо торса във възпроизводима изправена поза. Измерването на хоризонталното разстояние между трагуса и гръбначния израстък на С7 е отчетено като най-надежден метод в сравнение с хоризонталното разстояние между трагуса и акромионния израстък и краниовертебралния ъгъл между трагуса и гръбначния израстък на С7 (Lee et al. 2017). Авторите съобщават за почти перфектна вътрешна надеждност и при двете позиции - седнала (удобно или права) и изправена (удобно или права) - със стойности на ICC >0,9 при млади здрави китайски индивиди.

Когато се разглеждат нормалните стойности, литературата е доста оскъдна и обикновено краниовертебралният ъгъл се описва като единствено измерване. Nemmers et al. (2005 г.) описват, че клиницистът може да очаква от млади здрави възрастни хора да демонстрират средно нормална ФХП в рамките на 10° от 49° до 59°, когато краниовертебралният ъгъл се използва като референтен. В своето проучване авторите съобщават за ъгъл от 48,84° за 65-74-годишните, 41,2° за 75-84-годишните и 35,6° за хората в диапазона 85+ при здрави възрастни жени, живеещи в общността.

В своето рандомизирано контролирано проучване Harman et al. (2005 г.) определя предна позиция на главата, щом разстоянието между трагуса и задния ъгъл на акромиона е по-голямо от 5 cm. Fernández-de-las-Peñas (et al. 2006 г.) установява краниовертебрален ъгъл от 45,3° при пациенти с хроничен ТТХ в сравнение с ъгъл от 54,1° при здрави контроли.

За това, че е необходимо да се работи по темата за постуралните нарушения, са се погрижили Caneiro и др. (2010) показват, че прегърбеното седене е свързано с повишена цервикална флексия и предна транслация на главата в сравнение с изправеното седене. Такъв постурален стрес може да активира периферни цервикални ноцицептори в горните цервикални структури, като субоципиталните мускули или фасетните стави, което може да доведе до препратена болка в главата (Mingels et al. 2019). Невроанатомичните, биомеханичните и неноцицептивните пътища изглежда оправдават профилирането на пациентите въз основа на постурален тригер. Необходими са допълнителни изследвания, за да се определи приносът на постуралните дисфункции към главоболието и ефектът от специфични интервенции (Mingels et al. 2019).

Лечение

В тази връзка в изследването на Van Ettekoven и др. (2006) сравняват програма за трениране на краниоцервикална флексия(КЦФТ) с физиотерапия със самостоятелна физиотерапия при пациенти с хронично главоболие от тензионен тип. Те установяват намаление на честотата, продължителността и интензивността на главоболието в групата на ККХТ при 6-седмично проследяване в сравнение с физиотерапевтичната група. При 6-месечно проследяване, дори и след прекратяване на програмата за интервенция, ефектът по отношение на намалената честота на главоболието все още остава значим. castien et al. (2011 г.) сравняват интервенции по мануална терапия (МТ), включващи гръбначна мобилизация/манипулация на шийния и гръдния отдел на гръбначния стълб, корекция на стойката и краниоцервикални упражнения с обичайни грижи от общопрактикуващ лекар при група пациенти с хроничен ТТН. Те установяват значително по-голямо намаление на честотата на главоболието, уврежданията и увеличаване на цервикалната функция в групата на МТ при 8-седмично проследяване Увреждания и цервикална функция Докато разликата в първичния резултат честотата на главоболието все още е значима на 26 седмици, уврежданията и цервикалната функция не са. 2 години по-късно авторите изследват коя част от тяхната МТ интервенция е ефективна (Castien et al. 2013). Те установяват, че повишената издръжливост на шийните флексори изглежда е работният механизъм зад интервенцията на МТ. Увеличаването на цервикалния ROM и подобряването на стойката не опосредстват ефекта на намаляване на симптомите на главоболие. същите автори продължават да изследват дали има връзка между изометричната сила на флексорите на шията и намаляването на праговете на натиск и болка - индикатор за периферна и централна сенсибилизация при пациенти с хроничен ТТН (Castien et al. 2015). Техните резултати показват, че намаляването на PPT корелира с увеличаване на изометричната сила на флексорите на шията при пациенти с хроничен ТТН в краткосрочен и дългосрочен план.

В случай че издръжливостта на врата е намалена, може да опитате следната програма за упражнения:

Малка част от интервенцията в проучването на Castien и др. (2011 г.) се състои от техники за мануален натиск, съкратено MTP, за които има само непотвърдени данни като самостоятелно лечение. В следващото видео ще ви покажем 3 техники за мануален натиск, които могат да намалят болката и да увеличат обема на движение в горната част на шийката.

MTP1:

Поставете пациента в легнало положение. Ако е възможно, можете да спуснете горната част на пейката, така че главата на пациента да е в лека флексия. Тази техника е насочена към ипсилатералния rectus capitis posterior major. Този мускул минава косо от гръбначния израстък на С2 до латералната част на долната нухална линия на тила.За да достигнем до мускула, ще трябва да изместим трапецовидния мускул медиално, за да достигнем под него. Можете да помолите пациента да повдигне леко главата си, за да видите хода на трапеца. Неизбежно ще се наложи да палпираме през сплениус, който е само тънък мускулен слой, но все пак позволява да се палпира през него до големия заден ректус капитис.

Сега упражнете натиск върху този мускул с палеца си в медиална и краниална посока към неговата фиксация. Това води до локална, а след това и до пренесена болка в главата при пациенти с главоболие от тип "напрежение". Задръжте натиска в продължение на 20 до 60 секунди, докато пренесената болка в главата намалее, последвана от намаляване на локалната болка, докато остане само локален натиск. След това повторете техниката и на контралатералната страна.

MTP 2: 

Тази техника съчетава компресия на миофациалните структури с разтягане на rectus capitis posterior major.За да проведете техниката, поставете пациента в легнало положение и поставете показалеца или средния си пръст върху задния туберкул на С1, който се намира дълбоко между тила и гръбначния израстък на С2. Можете да увеличите натиска, като поставите още един пръст отгоре. След това постепенно увеличавайте напрежението в контралатералния ректус капитис заден мажор, като завъртате главата на пациента към вас, докато пациентът отчете субмаксимална болка. Това отново може да причини локална и пренесена болка в главата при пациенти с главоболие от тензионен тип. Можете да фиксирате ротацията със собствения си корем или бедро, така че тя да се поддържа в субмаксимална позиция. Задръжте натиска и разтягането от 20 до 60 секунди, докато пренесената болка в главата намалее, последвана от намаляване на локалната болка, докато остане само локален натиск. След това повторете техниката и на контралатералната страна.

MTP3: 

Тази техника е насочена към горните шийни стави C1/C2 и C2/C3.За да изпълните техниката за C1/C2, поставете пациента в легнало положение и подпрете главата му на предмишницата си. След това завъртете главата на пациента на 20 градуса встрани от вас и поставете палеца си върху ипсилатералната дъга на С1. След това завъртете главата на пациента назад, докато усетите съпротивлението на палеца си.Тази техника отново ще предизвика локална болка и пренесена болка в главата при пациенти с тензионно главоболие. Задръжте натиска и разтягането от 20 до 60 секунди, докато пренесената болка в главата намалее, последвана от намаляване на локалната болка, докато остане само локален натиск.

За да се насочите към С2/С3, завъртете главата на пациента на 30 градуса встрани от вас. След това извършете възходящо приплъзване в ипсилатералната фасетна става на С2/С3, като упражните натиск върху ипсилатералната дъга на С2. Отново задръжте това положение от 20 до 60 секунди, докато първо намалее пренесената болка в главата, а след това намалее и местната болка, докато остане само местен натиск.

След това повторете техниката и на контралатералната страна.

За разлика от тригерните техники, техниките за мануален натиск не са насочени към болезнени напрегнати ленти в определени мускули.Целта е да се предизвика ноцицептивен аферентен стимул в горната шийна област, която се инервира от гръбначния рамус на С2. Доказано е, че този ноцицептивен стимул активира супраспиналните инхибиращи системи като периакедукталното сиво (PAG) и ростровентралния мозък, наричан за краткост RVM. Тези структури могат да потискат ноцицепцията в дорзалния рог.Въпреки че болката обикновено намалява само краткосрочно при подходи, насочени към неврологичната система, неофициални данни показват, че тези техники могат да имат дълготраен ефект.

Искате ли да научите повече за главоболието? След това разгледайте следните ни блогове и прегледи на изследвания:

• Физически тестове за главоболие: Полезно?
• Ефективност на аеробните упражнения спрямо. Силови тренировки при лечение на мигрена
• Епизод 031 на подкаста: Главоболие с Рене Кастиен

Препратки

Caneiro, J. P., O'Sullivan, P., Burnett, A., Barach, A., O'Neil, D., Tveit, O., & Olafsdottir, K. (2010). Влияние на различните пози на седене върху позата на главата/врата и мускулната активност. Мануална терапия, 15(1), 54-60.

Castien, R. F., Van Der Windt, D. A., Grooten, A., & Dekker, J. (2011). Ефективност на мануалната терапия при хронично главоболие от тензионен тип: прагматично, рандомизирано клинично изпитване. Cephalalgia, 31(2), 133-143.

Castien, R., Blankenstein, A., Van Der Windt, D., Heymans, M. W., & Dekker, J. (2013). Работен механизъм на мануалната терапия при участници с хронично главоболие от тензионен тип. списание за ортопедична и спортна физикална терапия, 43(10), 693-699.

Castien, R., Blankenstein, A., & De Hertogh, W. (2015). Болката при натиск и изометричната сила на флексорите на врата са свързани с хроничното главоболие от тензионен тип. Pain physician, 18(2), E201-E205.

Van Ettekoven, H., & Lucas, C. (2006). Ефикасност на физиотерапия, включваща програма за краниоцервикално обучение при главоболие от тензионен тип; рандомизирано клинично проучване. Cephalalgia, 26(8), 983-991.

Fernandez-de-Las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Cuadrado, M. L., & Pareja, J. A. (2006). Предна позиция на главата и подвижност на врата при хронично главоболие от тензионен тип: сляпо, контролирано проучване. Cephalalgia, 26(3), 314-319.

Hall, T., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Дългосрочна стабилност и минимална откриваема промяна на теста за флексия и ротация на шийката на матката. списание за ортопедична и спортна физическа терапия, 40(4), 225-229.

Хол, Т. М., Брифа, К., Хопър, Д. и Робинсън, К. (2010). Сравнителен анализ и диагностична точност на теста за флексия и ротация на шийката на матката. The journal of headache and pain, 11(5), 391-397.

Харман, К., Хъбли-Коузи, К. Л., и Бътлър, Х. (2005). Ефективност на програма за упражнения за подобряване на стойката на главата напред при нормални възрастни: рандомизирано, контролирано 10-седмично проучване. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 13(3), 163-176.

Lee, C. H., Lee, S., & Shin, G. (2017). Надеждност на оценката на стойката на главата напред по време на седене, стоене, ходене и бягане. Наука за движението на човека, 55, 81-86.

Мингелс, С., Данкаертс, У. и Границер, М. (2019). Има ли подкрепа за парадигмата "позата на гръбначния стълб като фактор за епизодично главоболие"? Изчерпателен преглед. Текущи доклади за болка и главоболие, 23, 1-8.

Nemmers, T. M., Miller, J. W., & Hartman, M. D. (2009). Променливост на позата на главата напред при здрави възрастни жени, живеещи в общността. Journal of geriatric physical therapy, 32(1), 10-14.

Огинс, М., Хол, Т., Робинсън, К. и Блекмор, А. М. (2007). Диагностична валидност на теста за цервикална флексия и ротация при цервикогенно главоболие, свързано с C1/2. Мануална терапия, 12(3), 256-262.

Olesen, J. (2018). Международна класификация на заболяванията на главоболието. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Stovner, L. J., Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., Lipton, R. B., Scher, A. I., ... & Zwart, J. A. (2007). Глобалната тежест на главоболието: документация за разпространението на главоболието и уврежданията в световен мащаб. Cephalalgia, 27(3), 193-210.