Главоболие от типа "напрежение" | Диагностика и лечение за физиотерапевти

Въведение и епидемиология

Главоболието може да се прояви самостоятелно, но също така е много често срещан симптом при пациенти с болки във врата, тъй като повече от 60 % от пациентите с основно оплакване от болки във врата съобщават за съвпадащи епизоди на главоболие. Ето защо е важно да се разбере от какъв вид главоболие страда пациентът.

Като начало нека направим разграничение между първичните и вторичните видове главоболие. Но какво означава това? Казано по-просто, първичното главоболие е "само по себе си", докато при вторичното главоболие главоболието е симптом на друго заболяване. Така че първичните главоболия са мигрена, главоболие от тип "напрежение" и клъстерно главоболие. Вторичният тип главоболие е главоболие, причинено от тумори, кръвоизлив, друга травма, дисфункция на зъбно-челюстната система, предозиране на вещества или болки във врата. Цервикогенно главоболие.

Сега нека разгледаме по-отблизо главоболието от тип "напрежение", което е основен вид главоболие.

Епидемиология

При разглеждане на настоящото разпространение на различните форми на главоболие, ТТХ е най-разпространената форма сред възрастното население в световен мащаб със средно разпространение от 42%, следвана от мигрената с 11%(Stovner et al. (2007). Следващата графика показва настоящото разпространение на различните форми на главоболие в различните възрастови категории(Stovner et al. (2007):

На следващата фигура е показано разпространението на главоболието на различните континенти по света:

Клинична картина и преглед

Главоболието от тип "напрежение" може да варира от рядко епизодично, често епизодично до хронично. Както се вижда от тази таблица.

Въпреки че честотата и продължителността се различават, пациентите и от трите категории трябва да съобщават за поне 2 от следните четири характеристики(ICD-H-III):

1. 1. Главоболието е двустранно
   2. Има качество на натискане или стягане, но НЕ пулсира
   3. Интензивността е лека до умерена, така че пациентът обикновено все още е в състояние да изпълнява основните дейности, както
   4. Главоболието не се засилва от рутинна физическа активност, като ходене или изкачване на стълби.

Освен това има

1. НЯМА гадене или повръщане
2. Не повече от една фотофобия или фонофобия, които са съответно чувствителност към светлина и звуци

Инструментите, които можете да използвате, за да оцените въздействието на главоболието върху пациента, са въпросникът HIT-6. Също така имайте предвид, че за пациента може да е трудно да отговори на всички въпроси относно продължителността, интензивността и характеристиките на главоболието по време на оценката. Ето защо молбата за попълване на дневник на главоболието може да помогне при оценката и лечението на главоболието и трябва да сте наясно, че може да има припокриване между няколко главоболни разстройства.

Изпит

В сравнение със здравите контроли средният пациент с главоболие от тензионен тип се различава при провокация, шиен диапазон на движение, издръжливост на шийните мускули и предно положение на главата.
Целта на провокационните тестове е да се пресъздаде познатата на пациента болка. По този начин можете да потвърдите местоположението на ноцицепцията в шийните структури, което може да доведе до пренесена болка в главата. Докато провокативните тестове за CGH могат да се правят с техниките, показани в следващия раздел, феноменът на пренесената болка в главата при главоболие от тензионен тип и мигрена може да се провокира с теста на Watson:

Въпреки че не са дадени ясни гранични стойности, времето за изпълнение може да даде представа за издръжливостта на шийните флексори:

Обхватът на движение в горната част на шийката на матката в посока на въртене може да бъде надеждно и точно оценен с теста за флексия и ротация(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007 г., Hall et al 2010b). Ако тестът е положителен, той може да ви даде индикация за ограничена ротация на сегментите С1/С2. От своя страна, хипомобилността на С0/С1 или С2/С3 може да доведе до това ограничение на ротацията на С1/С2.Така че в случай на положителен тест все още трябва да се извърши оценка на междупрешленните движения на всички горни шийни сегменти, за да се открие дисфункционалният сегмент.

Предната позиция на главата (ПГН) се отнася до предното разположение на главата спрямо торса във възпроизводима изправена поза. Измерването на хоризонталното разстояние между трагуса и гръбначния израстък на С7 е отчетено като най-надежден метод в сравнение с хоризонталното разстояние между трагуса и акромионния израстък и краниовертебралния ъгъл между трагуса и гръбначния израстък на С7(Lee et al. 2017). Авторите съобщават за почти перфектна вътрешна надеждност при седнало (удобно или изправено) и изправено (удобно или изправено) положение със стойности на ICC >0,9 при млади здрави китайци.

Когато се разглеждат нормалните стойности, литературата е доста оскъдна и обикновено краниовертебралният ъгъл се описва като единствено измерване. Nemmers et al. (2005 г.) описват, че клиницистът може да очаква от млади здрави възрастни хора да демонстрират средно нормално FHP в рамките на 10° от 49° до 59°, когато краниовертебралният ъгъл се използва като референтен. В своето проучване авторите съобщават за ъгъл от 48,84° за 65-74-годишните, 41,2° за 75-84-годишните и 35,6° за хората в диапазона 85+ при здрави възрастни жени, живеещи в общността.

В своето рандомизирано контролирано проучване Harman et al. (2005 г.) определят предна позиция на главата, когато разстоянието между трагуса и задния ъгъл на акромиона е по-голямо от 5 cm. Fernández-de-las-Peñas (et al. 2006 г.) установява краниовертебрален ъгъл от 45,3° при пациенти с хроничен ТТХ в сравнение с ъгъл от 54,1° при здрави контроли.

Caneiro et al. (2010 г.) показват, че седенето в изгърбено положение се свързва с повишена флексия на шийния отдел и предна транслация на главата в сравнение с изправеното седене. Подобен постурален стрес може да активира периферните шийни ноцицептори в горните шийни структури, като например субокципиталните мускули или фасетните стави, което може да доведе до препратена болка в главата(Mingels et al. 2019). Невроанатомичните, биомеханичните и неноцицептивните пътища изглежда оправдават профилирането на пациентите въз основа на постуралния тригер. Необходими са допълнителни изследвания, за да се определи приносът на постуралните дисфункции за главоболието и ефектът от специфични интервенции(Mingels et al. 2019).

100% Безплатна програма за домашни упражнения при главоболие

• • Име*
• • Имейл*

Лечение

Van Ettekoven et al. (2006 г.) сравняват програма за трениране на краниоцервикална флексия (CCFT) с физиотерапия със самостоятелна физиотерапия при пациенти с хронично главоболие от тензионен тип. Те установяват намаляване на честотата, продължителността и интензивността на главоболието в групата на CCFT при 6-седмично проследяване в сравнение с групата на физиотерапевтите. При проследяване на 6 месеца, дори след прекратяване на програмата за интервенция, ефектът по отношение на намалената честота на главоболието все още остава значителен.
Castien et al. (2011 г.) сравняват интервенции по мануална терапия (МТ), включващи гръбначна мобилизация/манипулация на шийния и гръдния отдел на гръбначния стълб, корекция на стойката и краниоцервикални упражнения с обичайни грижи от общопрактикуващ лекар при група пациенти с хроничен ТТН. Те установяват значително по-голямо намаление на честотата на главоболието, уврежданията и повишена цервикална функция в групата на МТ при 8 седмици проследяване.Увреждания и цервикална функция Докато разликата в основния резултат честотата на главоболието все още е значителна на 26 седмици, уврежданията и цервикалната функция не са.
Две години по-късно авторите изследват коя част от тяхната интервенция по МТ е била ефективна(Castien et al. 2013). Те установиха, че повишената издръжливост на флексорите на врата изглежда е работният механизъм, който стои зад интервенцията на МТ. Увеличаването на цервикалното РОМ и подобряването на стойката не медиират ефекта на намаляване на симптомите на главоболие.
Същите автори продължават да изследват дали има връзка между изометричната сила на флексорите на шията и намаляването на праговете на натиск и болка - показател за периферна и централна сенсибилизация при пациенти с хроничен ТТХ(Castien et al. 2015). Резултатите показват, че намаляването на PPT корелира с увеличаването на изометричната сила на флексорите на шията при пациенти с хроничен ТТХ в краткосрочен и дългосрочен план.

В случай че издръжливостта на врата е намалена, може да опитате следната програма за упражнения:

Малка част от интервенцията в проучването на Castien et al. (2011 г.) се състоят от техники за мануален натиск, наричани съкратено MTP, за които има само неофициални данни като самостоятелно лечение. В следващото видео ще ви покажем 3 техники за мануален натиск, които могат да намалят болката и да увеличат обема на движение в горната част на шийната област.

MTP1:

Поставете пациента в легнало положение. Ако е възможно, можете да спуснете горната част на пейката, така че главата на пациента да е в лека флексия. Тази техника е насочена към ипсилатералния rectus capitis posterior major. Този мускул минава косо от гръбначния израстък на С2 до латералната част на долната нухална линия на тила.За да достигнем до мускула, ще трябва да изместим трапецовидния мускул медиално, за да достигнем под него. Можете да помолите пациента да повдигне леко главата си, за да видите хода на трапеца. Неизбежно ще се наложи да палпираме през сплениус, който е само тънък мускулен слой, но все пак позволява да се палпира през него до големия заден ректус капитис.

Сега упражнете натиск върху този мускул с палеца си в медиална и краниална посока към неговата фиксация. Това води до локална, а след това и до пренесена болка в главата при пациенти с главоболие от тип "напрежение". Задръжте натиска в продължение на 20 до 60 секунди, докато пренесената болка в главата намалее, последвана от намаляване на локалната болка, докато остане само локален натиск. След това повторете техниката и на контралатералната страна.

MTP 2: 

Тази техника съчетава компресия на миофациалните структури с разтягане на rectus capitis posterior major.За да проведете техниката, поставете пациента в легнало положение и поставете показалеца или средния си пръст върху задния туберкул на С1, който се намира дълбоко между тила и гръбначния израстък на С2. Можете да увеличите натиска, като поставите още един пръст отгоре. След това постепенно увеличавайте напрежението в контралатералния ректус капитис заден мажор, като завъртате главата на пациента към вас, докато пациентът отчете субмаксимална болка. Това отново може да причини локална и пренесена болка в главата при пациенти с главоболие от тензионен тип. Можете да фиксирате ротацията със собствения си корем или бедро, така че тя да се поддържа в субмаксимална позиция. Задръжте натиска и разтягането от 20 до 60 секунди, докато пренесената болка в главата намалее, последвана от намаляване на локалната болка, докато остане само локален натиск. След това повторете техниката и на контралатералната страна.

MTP3: 

Тази техника е насочена към горните шийни стави C1/C2 и C2/C3.За да изпълните техниката за C1/C2, поставете пациента в легнало положение и подпрете главата му на предмишницата си. След това завъртете главата на пациента на 20 градуса встрани от вас и поставете палеца си върху ипсилатералната дъга на С1. След това завъртете главата на пациента назад, докато усетите съпротивлението на палеца си.Тази техника отново ще предизвика локална болка и пренесена болка в главата при пациенти с тензионно главоболие. Задръжте натиска и разтягането от 20 до 60 секунди, докато пренесената болка в главата намалее, последвана от намаляване на локалната болка, докато остане само локален натиск.

За да се насочите към С2/С3, завъртете главата на пациента на 30 градуса встрани от вас. След това извършете възходящо приплъзване в ипсилатералната фасетна става на С2/С3, като упражните натиск върху ипсилатералната дъга на С2. Отново задръжте това положение от 20 до 60 секунди, докато първо намалее пренесената болка в главата, а след това намалее и местната болка, докато остане само местен натиск.

След това повторете техниката и на контралатералната страна.

За разлика от тригерните техники, техниките за мануален натиск не са насочени към болезнени напрегнати ленти в определени мускули.Целта е да се предизвика ноцицептивен аферентен стимул в горната шийна област, която се инервира от гръбначния рамус на С2. Доказано е, че този ноцицептивен стимул активира супраспиналните инхибиращи системи като периакедукталното сиво (PAG) и ростровентралния мозък, наричан за краткост RVM. Тези структури могат да потискат ноцицепцията в дорзалния рог.Въпреки че болката обикновено намалява само краткосрочно при подходи, насочени към неврологичната система, неофициални данни показват, че тези техники могат да имат дълготраен ефект.

Искате ли да научите повече за главоболието? След това разгледайте следните ни блогове и прегледи на изследвания:

• Физически тестове за главоболие: Полезно?
• Ефективност на аеробните упражнения спрямо. Силови тренировки при лечение на мигрена
• Епизод 031 на подкаста: Главоболие с René Castien

Препратки

Caneiro, J. P., O'Sullivan, P., Burnett, A., Barach, A., O'Neil, D., Tveit, O., & Olafsdottir, K. (2010). Влияние на различните пози на седене върху позата на главата/врата и мускулната активност. Мануална терапия, 15(1), 54-60.

Castien, R. F., Van Der Windt, D. A., Grooten, A., & Dekker, J. (2011). Ефективност на мануалната терапия при хронично главоболие от тензионен тип: прагматично, рандомизирано клинично изпитване. Cephalalgia, 31(2), 133-143.

Castien, R., Blankenstein, A., Van Der Windt, D., Heymans, M. W., & Dekker, J. (2013). Работен механизъм на мануалната терапия при участници с хронично главоболие от тензионен тип. списание за ортопедична и спортна физикална терапия, 43(10), 693-699.

Castien, R., Blankenstein, A., & De Hertogh, W. (2015). Болката при натиск и изометричната сила на флексорите на врата са свързани с хроничното главоболие от тензионен тип. Pain physician, 18(2), E201-E205.

Van Ettekoven, H., & Lucas, C. (2006). Ефикасност на физиотерапия, включваща програма за краниоцервикално обучение при главоболие от тензионен тип; рандомизирано клинично проучване. Cephalalgia, 26(8), 983-991.

Fernandez-de-Las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Cuadrado, M. L., & Pareja, J. A. (2006). Предна позиция на главата и подвижност на врата при хронично главоболие от тензионен тип: сляпо, контролирано проучване. Cephalalgia, 26(3), 314-319.

Hall, T., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Дългосрочна стабилност и минимална откриваема промяна на теста за флексия и ротация на шийката на матката. списание за ортопедична и спортна физическа терапия, 40(4), 225-229.

Хол, Т. М., Брифа, К., Хопър, Д. и Робинсън, К. (2010). Сравнителен анализ и диагностична точност на теста за флексия и ротация на шийката на матката. The journal of headache and pain, 11(5), 391-397.

Харман, К., Хъбли-Коузи, К. Л., и Бътлър, Х. (2005). Ефективност на програма за упражнения за подобряване на стойката на главата напред при нормални възрастни: рандомизирано, контролирано 10-седмично проучване. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 13(3), 163-176.

Lee, C. H., Lee, S., & Shin, G. (2017). Надеждност на оценката на стойката на главата напред по време на седене, стоене, ходене и бягане. Наука за движението на човека, 55, 81-86.

Мингелс, С., Данкаертс, У. и Границер, М. (2019). Има ли подкрепа за парадигмата "позата на гръбначния стълб като фактор за епизодично главоболие"? Изчерпателен преглед. Текущи доклади за болка и главоболие, 23, 1-8.

Nemmers, T. M., Miller, J. W., & Hartman, M. D. (2009). Променливост на позата на главата напред при здрави възрастни жени, живеещи в общността. Journal of geriatric physical therapy, 32(1), 10-14.

Огинс, М., Хол, Т., Робинсън, К. и Блекмор, А. М. (2007). Диагностична валидност на теста за цервикална флексия и ротация при цервикогенно главоболие, свързано с C1/2. Мануална терапия, 12(3), 256-262.

Olesen, J. (2018). Международна класификация на заболяванията на главоболието. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Stovner, L. J., Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., Lipton, R. B., Scher, A. I., ... & Zwart, J. A. (2007). Глобалната тежест на главоболието: документация за разпространението на главоболието и уврежданията в световен мащаб. Cephalalgia, 27(3), 193-210.