Синдезмотични наранявания | Диагностика и лечение

Като физиотерапевти е важно да познаваме острите синдезмотични травми като диференциална диагноза при пациенти с латерално изкълчване на глезена. То изисква по-дълго време за възстановяване и повече процедури в сравнение със страничните навяхвания на глезена(Gerber et al., 1998). Закъснялата диагноза може да доведе до поява на белези, хронична нестабилност на глезена, хетеротопна осификация или остеоартрит(Nussbaum et al., 2001, Ogilvie-Harris et al., 1994). Тук сте, за да се научите как да ги разпознавате рано и да провеждате подходящо лечение.

Синдезмотичните увреждания се отнасят до свързаните с травма увреждания на комплекса от връзки, които свързват костите на пищяла и фибулата на крака, включително предната долна тибиофибуларна връзка, междукостната връзка и задната долна тибиофибуларна връзка. Тези травми са често срещана диференциална диагноза при пациенти с латерално изкълчване на глезена и могат да окажат значително влияние върху оздравителния процес и дългосрочния резултат.

Ранно разпознаване

Ранното разпознаване на синдромотичните травми е от решаващо значение за физиотерапевтите, тъй като тези травми често изискват различни подходи за лечение от типичното навяхване на глезена. Забавеното разпознаване и лечение може да доведе до неподходящо или неадекватно лечение, което да доведе до постоянни симптоми и потенциални дългосрочни усложнения(Nussbaum et al., 2001, Ogilvie-Harris et al., 1994).

Уморени от травма на синдрома? Изгледайте това видео, за да проверите дали отговаря на признаците и симптомите.

Механизъм на увреждане

Синдезмотичните травми обикновено се причиняват от травми с голям удар, като падане от високо или автомобилни катастрофи, или от прекомерна външна ротация с хипердорсифлексия на глезенната става. Тези механизми могат да доведат до изкълчване или дори разкъсване на връзките в синдесмотичния комплекс. Изолираните наранявания на синдрома са сравнително рядко срещани, така че трябва да се внимава за потенциални фрактури, свързани с тях разкъсвания на връзки, натъртвания на кости, остеохондрални лезии или други наранявания на меките тъкани(van Dijk et al., 2016).

Клинична презентация и преглед

Диагноза

Рискови фактори

Спортовете, при които има сблъсъци с висока скорост, изкуствени повърхности, неравен терен и сили за рязане и скачане с висок въртящ момент, които могат да предизвикат дорсифлексия и външна ротация на стъпалото спрямо глезена и пищяла, са по-склонни да причинят синдесмотични травми (например футбол, футбол, баскетбол, ръгби, ски, хокей)(Hunt et al., 2013).

Клинична оценка

Диагностиката на синдрома включва задълбочена анамнеза и физикален преглед, както и образни изследвания, като рентгенови снимки, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс или ултразвук, за да се потвърди наличието на синдрома и да се изключат други потенциални причини за болка и нестабилност в глезенната става.

Физически преглед

По време на физикалния преглед физиотерапевтът ще оцени обхвата на движение на пациента, стабилността и болката в засегнатата става. Могат да се извършат специални тестове, като тест за притискане или тест за натоварване при външна ротация, за да се оцени допълнително целостта на синдесмотичния комплекс. При съмнение за увреждане на синдезмотика се препоръчва провеждане на образна диагностика(van Dijk et al., 2015).

Най-чувствителният тест е чувствителността при палпация на синдесмозните връзки, а най-специфичен е тестът за притискане(Sman et al., 2015). И двете положителни резултати водят до голяма вероятност за увреждане на синдромозните връзки.

По отношение на класификацията са предложени много модели. Понастоящем няма консенсус за това каква класификация да се използва. В общи линии можете да ги разделите на стабилни и нестабилни стави, както и на изолирани и неизолирани травми.

Палпация на синдесмозните връзки:

Тест за изстискване:

 

Други тестове, които можете да разгледате, са:

Тестът за памук:

Тест за превод на фибулата:

Тест за удар на петата:

Тестове за визуализация

Що се отнася до изображенията, рентгеновите лъчи могат да предоставят информация за положението и подравняването на глезенната става, а компютърната томография и магнитно-резонансната томография могат да предоставят по-подробна информация за връзките и околните меки тъкани. Магнитно-резонансната томография има отлична чувствителност и специфичност за визуализиране на синдезмотичните увреждания, въпреки че артроскопията остава златен стандарт. Може да има диастаза, което води до нестабилна става(van Dijk et al., 2015). За да се оцени това по подходящ начин, се предпочита едностранен филм с тежест. Въпреки това пациентите може да не го понасят в ранната фаза(Lin et al., 2006).

Внимавайте за потенциална фрактура на Maisonneuve. Това е често пропускана фрактура на проксималната фибула, която може да възникне при травма на глезена(Taweel et al. 2013)

ПОВИШЕТЕ ЗНАНИЯТА СИ ЗА РАЗСТРОЙСТВОТО НА РОТАТОРНИЯ МАНШОН - БЕЗПЛАТНО!

• • Име*
• • Имейл*

Δ

Лечение

Консервативно управление

Ако няма данни за фрактури, нестабилност или диастаза и делтоидните лигаменти останат непокътнати, консервативното лечение често е първата линия на лечение. Това може да включва краткотраен гипс или шина(van Dijk et al., 2015), промяна на дейността, евентуално лед, компресия и повдигане на засегнатата става. За облекчаване на болката и подуването могат да се използват стратегии за справяне с болката, като например болкоуспокояващи лекарства без рецепта или предписани болкоуспокояващи лекарства. За разлика от латералното изкълчване на глезена може да се препоръча период на имобилизация, за да се избегне прекомерното натоварване на дисталната тибиофибуларна става в острата фаза. Продължителността на лечението варира от няколко дни до седмици и може да се извърши с гипс или шина.

Физиотерапията, включваща упражнения за възстановяване на обема на движение, силата и стабилността, е важна част от процеса на рехабилитация при пациенти със синдезмотични увреждания(Chen et al., 2019). Използваме насоките за консервативна рехабилитация при странично изкълчване на глезена, тъй като не съществуват насоки за изкълчване на синдезмотичния апарат.

Хирургия

В някои случаи може да се наложи операция, за да се коригира увреждането на синдесмотичния апарат и да се възстанови стабилността на засегнатата става. Това може да включва процедури като винтова фиксация на синдезмотика, шевни котви или редукция и фиксация на синдезмотика. Решението да се пристъпи към операция се основава на тежестта на нараняването и на цялостното здраве и целите за рехабилитация на пациента(Hunt et al., 2015).

След операцията по преценка на хирурга може да се използва период на ненатоварване или форми на имобилизация.

Рехабилитация

Рехабилитацията е ключов компонент от лечението на синдезмотичните травми и обикновено започва, след като пациентът е освободен от болка и може да носи тежест върху засегнатата става. Физиотерапията, включваща упражнения за възстановяване на обема на движение, силата и стабилността, е важна част от процеса на рехабилитация при пациенти с травми на синдезмотика. Процесът на рехабилитация може да включва и използването на помощни средства, като патерици или шина, за да се подпомогне процесът на оздравяване и да се предотврати повторно нараняване(Chen et al., 2019).

Понастоящем няма отделно ръководство за консервативно лечение на синдезмотичните навяхвания или за рехабилитацията им след операция. Поради това някои автори предлагат да се върнете към насоките за рехабилитация на странично навяхване на глезена. Те са показани по-долу.

Почивка, лед, компресия, повдигане (RICE)

Проучванията не са предоставили убедителни доказателства за използването на студ и компресия за облекчаване на свързаните с травмата симптоми след остра ЛАС. Въпреки факта, че криотерапията е изследвана в 33 рандомизирани контролирани проучвания, включващи общо 2337 участници, оскъдните изследвания показват, че тя може да не е ефективна за облекчаване на острите симптоми на LAS. Данните не потвърждават ефикасността само на RICE, само на криотерапията или само на компресионната терапия за намаляване на болката, подуването или подобряване на функциите на пациента при остра ЛАС. Следователно при лечението на пациенти с остра ЛАС специалистите по физиотерапия трябва внимателно да преценяват използването на криотерапия и да вземат предвид алтернативни терапевтични възможности(Vuurberg et al. 2018).

Лекарства

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) могат да се използват от пациенти с остра ЛАС за намаляване на болката и отока, но те трябва да се използват с повишено внимание, тъй като употребата им е свързана с проблеми и може да попречи или забави естествения оздравителен процес на организма(Vuurberg et al. 2018).

Тренировка за съпротивление

Препоръчително е да се измерва силата на глезенната става с помощта на ръчни динамометри, тъй като хората с хронична нестабилност на глезенната става имат нарушения в тази област(Delahunt et al. 2019). Възможно е да се помисли за насочване на вниманието към бедрата, тъй като има данни, че хората с хронична нестабилност на глезена имат и намалена сила на бедрата(McCann et al. 2017).

Упражнение

Препоръчително е физиотерапевтите да започнат програми за лечение с упражнения възможно най-скоро след остра травма на ЛАС, тъй като е доказано, че тези програми ускоряват възстановяването и подобряват резултатите, като същевременно намаляват риска от повторни травми и функционална нестабилност на глезена. Домашната тренировъчна програма може да не е толкова успешна за пациенти с тежки навяхвания на глезена, колкото физикалното лечение под наблюдение, което увеличава силата на глезена и проприоцепцията и позволява по-бързо връщане към работа и спорт. Изключително важно е да се има предвид, че някои проучвания са установили обратното, като не са показали никаква полза от добавянето на терапия с упражнения под наблюдение към конвенционалното лечение или не са показали промяна в постуралното равновесие след терапия с упражнения. Поради това програмите за лечение с физически упражнения трябва да бъдат внимателно адаптирани в зависимост от нуждите на пациентите и обема на наблюдението(Vuurberg et al. 2018).

Може да оцените подуването с метода на осемте фигури, за да видите дали има някакви подобрения.

Освен това определянето на нивото на активност на лицето преди травмата е от решаващо значение за спецификата на вашата тренировъчна програма(Delahunt et al. 2019).

Мануална терапия

Идеално е мануалната терапия, като например мобилизация на ставите, да се съчетае с режим на упражнения. Упражненията и мобилизациите изглежда са за предпочитане пред упражненията само вкъщи(Cleland et al. 2013). В краткосрочен план те изглежда увеличават обхвата на движение на дорсифлексията и намаляват болката(Loudon et al. 2013).

Препратки

Sman, A. D., Hiller, C. E., Rae, K., Linklater, J., Black, D. A., Nicholson, L. L., Burns, J., & Refshauge, K. M. (2015). Диагностична точност на клиничните тестове за увреждане на синдесмозата на глезена. Британско списание за спортна медицина, 49(5), 323-329.

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R., Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Диагностика, лечение и профилактика на навяхвания на глезена: актуализация на клинично ръководство, основано на доказателства. Британско списание за спортна медицина, 52(15), 956.

Al-Mohrej, O. A., & Al-Kenani, N. S. (2017). Остро изкълчване на глезена: консервативен или хирургичен подход?. Отворени прегледи на EFORT, 1(2), 34-44. 

Hunt KJ, George E, Harris AH, Dragoo JL: Епидемиология на нараняванията на синдесмозата в междуучилищния футбол: Случаи и рискови фактори по данни от системата за наблюдение на нараняванията на Националната колежанска атлетическа асоциация от 2004-2005 г. до 2008-2009 г. Clin J Sport Med 2013;23 (4):278-282.

Corte-Real, N. и Caetano, J. (2021). Нестабилност на глезена и синдесмозата: консенсус и противоречия. EFORT open reviews, 6(6), 420-431. https://doi.org/10.1302/2058-5241.6.210017

van Dijk, C. N., Longo, U. G., Loppini, M., Florio, P., Maltese, L., Ciuffreda, M., & Denaro, V. (2016). Класификация и диагностика на остри изолирани синдезмотични увреждания: Консенсус и насоки на ESSKA-AFAS. Колянна хирургия, спортна травматология, артроскопия : официално списание на ESSKA, 24(4), 1200-1216. https://doi.org/10.1007/s00167-015-3942-8

Taweel, N. R., Raikin, S. M., Karanjia, H. N., & Ahmad, J. (2013). Проксималната фибула трябва да се изследва при всички пациенти с травма на глезена: серия от случаи на пропуснати фрактури на Maisonneuve. Списание за спешна медицина, 44(2), e251-e255. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2012.09.016

Gerber JP, Williams GN, Scoville CR, Arciero RA, Taylor DC: Трайно увреждане, свързано с навяхване на глезена: Проспективно изследване на атлетична популация. Foot Ankle Int 1998;19(10): 653-660. https://doi.org/10.1177/107110079801901002

Ogilvie-Harris DJ, Reed SC (1994 г.) Прекъсване на синдесмозата на глезена: диагностика и лечение чрез артроскопска хирургия. Артроскопия 10(5):561-568

Nussbaum ED, Hosea TM, Sieler SD, Incremona BR, Kessler DE (2001 г.) Проспективна оценка на синдезмотичните навяхвания на глезена без диастаза. Am J Sports Med 29(1):31-35

van Dijk, C. N., & Vuurberg, G. (2017). Не съществува такова нещо като обикновено навяхване на глезена: клиничен коментар на становището на Международния консорциум по глезена от 2016 г. Британско списание за спортна медицина, 51(6), 485-486. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096733

Лин, К. Ф., Грос, М. Л., и Вайнхолд, П. (2006). Травми на глезенната синдесмоза: анатомия, биомеханика, механизъм на увреждане и клинични насоки за диагностика и интервенция. Списание за ортопедична и спортна физиотерапия, 36(6), 372-384. https://doi.org/10.2519/jospt.2006.2195

Изкълчвания на глезена: Оценка, рехабилитация и превенция ERRATUM. (2019). Актуални доклади по спортна медицина, 18(8), 310. https://doi.org/10.1249/JSR.0000000000000616

Delahunt, E. и Remus, A. (2019). Рискови фактори за странични навяхвания на глезена и хронична нестабилност на глезена. Journal of athletic training, 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18

Маккан, Р. С., Кросет, И. Д., Терада, М., Косик, К. Б., Болдинг, Б. А., и Грибъл, П. А. (2017). Сила на тазобедрената става и дефицити в теста за равновесие със звездна екскурзия при пациенти с хронична нестабилност на глезена. Journal of science and medicine in sport, 20(11), 992-996.

Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Kuppens, K., Schurz, A. P., Baur, H., & Vissers, D. (2023). Стратегиите за рехабилитация при странично изкълчване на глезена не отразяват установените механизми на повторно нараняване: Систематичен преглед. Физиотерапия в спорта : официално списание на Асоциацията на дипломираните физиотерапевти по спортна медицина, 60, 75-83.

Cleland, J. A., Mintken, P. E., McDevitt, A., Bieniek, M. L., Carpenter, K. J., Kulp, K., & Whitman, J. M. (2013). Мануална физиотерапия и физически упражнения срещу домашни упражнения под наблюдение при лечението на пациенти с обърнат глезен: многоцентрово рандомизирано клинично проучване. Списание за ортопедична и спортна физиотерапия, 43(7), 443-455.

Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2014). Ефикасност на мануалната мобилизация/манипулация на ставите при лечение на странични навяхвания на глезена: систематичен преглед. Британско списание за спортна медицина, 48(5), 365-370.