Болка и дисфункция на сакроилиачните стави | Диагностика и лечение

Сакроилиачната става е разположена между кръстната кост и илума и свързва гръбначния стълб с тазовите кости. ГКПП пренася големи огъващи моменти и компресионни натоварвания към долните крайници и действа като облекчител на напрежението в отношенията "сила-движение" между туловището и долния крайник. Ставата обаче не е толкова стабилна сама по себе си спрямо натоварванията на срязване, но е устойчива на срязване поради плътното притискане на кръстната кост между тазобедрените кости от двете страни и лентата от връзки, обхващаща кръстната кост и тазобедрените кости. Поради това сакрумът не се движи много спрямо илия(Kiapour et al. 2020). В ин-витро проучване на Hammer et al. (2019 г.) показва, че ротацията около надлъжната ос в натоварено положение със 100 % от симулираното телесно тегло е едва 0,16°, а долната транслация на сакрума спрямо илия е 0,32 mm. Сакроилиачен съвместно ротациите при флексия и екстензия са минимални (< 0,02°). В реална ситуация Kibsgard et al. (2014) използват радиостериометричен анализ на анестезирани пациенти с персистираща болка в SIJ, които изпълняват тест за стойка на един крак. Установено е общо завъртане от 0,5°, като не са наблюдавани транслации. Средната мобилност при мъжете е с около 40% по-малка, отколкото при жените(Vleeming et al. 2012).

Въртенето на кръстната кост напред спрямо хълбока се нарича нутация, а въртенето на кръстната кост назад спрямо хълбока - контранутация. По време на флексия на тазобедрената става ипсилатералният илиум се плъзга назад и надолу по кръстцовата кост и се притиска към нея, като се завърта в срамната симфиза. По време на разтягането илусът се плъзга напред и се отдръпва от кръстната кост (Bogduk 2012, няма пряка връзка).

Затваряне на формуляра: Затварянето на формата(а на фигурата по-долу) е теоретично стабилна ситуация с плътно прилягащи ставни повърхности, при която не са необходими допълнителни сили за поддържане на състоянието на системата(Pool-Goudzwaard et al. 1998). При SIJ затварянето на формата се постига чрез конфигурацията на свързващите се ставни повърхности, както и чрез дорзокраниалното "заклещване" на кръстната кост в хълбочната кост и допълнителните хребети и вдлъбнатини на ставните повърхности на SIJ(Vleeming et al. 2012). Ако кръстцовата кост можеше да се вмести в таза с перфектно затваряне на формата, подвижността би била практически невъзможна. Необходими са допълнителни сили за постигане на равновесие между кръстната кост и хълбока при натоварване(Pool-Goudzwaard et al. 1998).

Затваряне на сила: Силовото затваряне(b на фигурата по-долу) е ефектът от промяната на силите на ставна реакция, породени от напрежението в сухожилията, фасциите и мускулите, и силите на реакция на земната повърхност. При силовото затваряне на таза от съществено значение е закрепването на кръстната кост. Нутацията представлява движение, което стяга повечето от връзките на SIJ, сред които са обширните междупрешленни и дорзалните сакроилиачни връзки, като по този начин подготвя таза за по-голямо натоварване(Vleeming et al. (2012). Особено при едностранно натоварване на краката тази система трябва да се активира.

Заедно(в горната фигура), Pool-Goudzwaard и колегите му наричат тази система за предотвратяване на срязването "механизъм за самоопъване или самозаключване" на SI-ставката.

Лигаменти: Нутацията на кръстцовата кост стяга междупрешленните и сакротуберовите връзки, което води до по-голямо триене на ставните повърхности, а оттам и до по-голяма стабилност на SI ставите(Pool-Goudzwaard et al. 1998). Нутацията възниква при натоварване, например при преминаване от легнало положение в седнало и изправено. От друга страна, контранутацията навива дорзалния сакроилиачен лигамент.

Мускули: Няколко мускула могат да допринесат за силовото затваряне на SI ставата директно или чрез тораколумбалната фасция. Pool-Goudzwaard и др. (1998 г.) описват три мускулни прашки, които могат да се захранват с енергия:

• Надлъжен ремък: Мултифидус, прикрепящ се към сакрума, дълбокия слой на тораколумбалната фасция, дългата глава на бицепса, прикрепяща се към сакротуберовия лигамент
• Задна прашка: Latissimus dorsi и контралатерален gluteus maximus, biceps femoris
• Предна прашка: Гръдни мускули, външни коси мускули, напречни коремни мускули и вътрешни коси мускули
• Други мускули: Диафрагмата, тазовото дъно (при жените симулираното напрежение в мускулите на тазовото дъно сковава SIJ с 8,5%. При мъжете не се наблюдават значителни промени. И при двата пола тези мускули могат да предизвикат обратно завъртане на кръстната кост(Pool-Goudzwaard et al. 2004)

Болката в SIJ се определя като болка, локализирана в областта на SIJ, която може да се възпроизведе чрез стрес и провокационни тестове на ставата и която напълно отшумява след инфилтрация на локална анестезия (Merskey et al. 1994 г., без пряка връзка)

Епидемиология

Simopoulos et al. (2012 г.) извършва систематичен анализ на интервенциите върху сакроилиачната става и установява, че сред пациентите с болки в кръста болките в SIJ са 25%. В мащабно проучване на Ostgaard и др. (1991 г.), авторите установяват 49% разпространение на LBP през 9-месечния период сред бременните жени, като болката в SIJ съставлява по-голямата част от случаите. Eno et al. (2015) изследват разпространението на дегенерацията на SIJ при асимптоматични възрастни. Шестдесет и пет процента от включените в изследването лица имаха признаци на рентгенологична дегенерация на SIJ, като 30,5 % от тях бяха класифицирани като значителни. Освен това разпространението се увеличава с възрастта, като при 91% от изследваните лица дегенерацията е установена над 80-годишна възраст.

Клинична презентация и преглед

Няколко механизма на нараняване са свързани с развитието на болка в сакроилиачните стави, включително директно падане върху седалището, автомобилно произшествие от типа "задна част" или "широка страна", както и непредвидено стъпване в дупка или от неправилно преценена височина(Simopoulos et al. (2012). В проучване, проведено върху 54 пациенти със съмнение за синдром на сакроилиачната става , Chou et al. (2004 г.) установява, че 44% от пациентите са посочили конкретно травматично събитие, 21% са съобщили за кумулативна травма, а 35% са имали спонтанно или идиопатично начало на болката в сакроилиачните стави. Други рискови фактори, споменати в литературата, са автомобилни произшествия, несъответствие в дължината на краката, операция за сливане, предно изкълчване и възпалителни и дегенеративни заболявания на SIJ. Освен това бременността може да доведе до болки в SIJ поради увеличаване на теглото, преувеличена лордотична поза, предизвикано от хормоните отпускане на връзките в третия триместър и тазова травма, свързана с раждането(Cohen et al. 2013).

Проучване на Slipman и др. (2000 г.) наблюдава зоните на препращане към болка при пациенти, които са показали положителен диагностичен отговор на инжекция на SIJ. Те откриха следните референтни зони:

Тези констатации са сходни с тези на Fortin et al. (1994) описва. Според техните резултати сензорното изследване непосредствено след инжектирането на сакроилиакалната система разкрива зона на хипестезия на седалището, простираща се на около 10 cm каудално и 3 cm латерално от задната горна част на хълбочния прешлен. Тази зона на хипестезия съответства на зоната на максимална болка, отбелязана при инжектиране:

Като се има предвид инервацията на SIJ отпред от клоновете на лумбосакралния ствол, горния глутеален нерв, обтураторния нерв (L2-S2) и отзад от латералните клонове на задните разклонения (L4-S3), широкото разпространение на симптомите изглежда правдоподобно(Forst et al. 2006).
Резултатите от изследването на Фортин доведоха и до създаването на теста за пръстите на Фортин(Fortin et al. 1997). Този тест се оценява като положителен за болка в SIJ, ако пациентът посочи инферомедиално под задния горен хълбочен прешлен (PSIS) в рамките на 1 cm, когато бъде помолен да посочи с един пръст областта на болката.

Изпит

Друг клъстер за провокиране на болка при болки в сакроилиачните стави е клъстерът на ван дер Вурф.
Ако желаете да получите повече информация за отделните тестове за SI ставата, разгледайте нашите страници в уикипедията по-долу:

• Тест на Гаенслен
• Тест за разсейване
• Тест за сакроилиачна компресия
• Тест за натоварване на бедрото
• Тест на старшината
• Тест на Патрик

 

Дисфункция на сакроилиачните стави

Ако не сте запознати с понятието или имате нужда да го опресните, сакроилиачната двигателна дисфункция описва прекомерно или ограничено движение на ставата между кръста и едната или двете подбедрици. Може би сте чували за възходящо или низходящо движение. Митът, който веднъж завинаги трябва да се прекрати, е, че можете да усетите движение в ставата SI. Първо, движението в SI ставата е минимално или никакво. От 1-2° градуса при млади хора до почти никакво движение при възрастните хора, тъй като ставата постепенно се втвърдява.

И така, чувствате ли се сигурни, че можете да опипате такова движение при пациента, като използвате някой от тези тестове? Може и да е така, но дори и висококвалифицирани лекари не могат да постигнат консенсус по въпроса какво представлява дисфункцията на SI ставата, както е показано от Riddle et al. (2002) и Dreyfuss et al. (1996 г.), които съобщават за ниска надеждност между рецензентите за общи тестове, като теста на Жилет или теста за навеждане в изправено положение.Откровено казано. Да оценявате ръчно движението на SI ставата е като да четете Брайловата азбука през пържола. Благодаря на Дейвид Поултър за предоставянето на цитата. В случай че все още не сте убедени, Kibsgaard et al. (2014 г.) използват радиостереометричен анализ и установяват общо 0,5° движение и заключават, че дори при високотехнологични лабораторни измервания движението на SI ставата е почти неизмеримо.

Друго нещо, на което са ни учили и което много физиотерапевти обичат да правят, е да изследват наклона на таза, като измерват ъгъла между предния и задния горен хълбок. В този случай задният горен подбедрен прешлен трябва да е по-високо от предния си аналог, което води до ъгъл от около 15°. Изследванията обаче показват, че дори при малка извадка от мъжки и женски тазове разликата в този ъгъл е до 11°. От по-стръмни ъгли до 23° до почти хоризонтално подравняване и дори значителни странични разлики. Така че отчитането на тези естествени анатомични вариации допълнително обезценява мануалната оценка на движението на SI ставата.

Но всички сме виждали или чували за пациент с болки в кръста, основани на предполагаема дисфункция на SI ставата, който е бил подложен на манипулация на ставата и е получил облекчение на болката. Tullberg и др. (1998) показва, че няма промяна в позицията на кръстната и хълбочната кост след манипулация. Така че предположението за пренареждане на всяко приплъзване, приплъзване или друга дисфункция е допълнително опровергано. Механизмът, по който някой може да се почувства по-добре след манипулацията, все още не е точно известен.

ДА ПОДОБРИТЕ ЗНАЧИТЕЛНО ЗНАНИЯТА СИ ЗА БОЛКИТЕ В ГЪРБА БЕЗПЛАТНО

• • Име*
• • Имейл*

Лечение

Как тогава да се справим с пациенти, при които има голяма вероятност за болка в SIJ след провокационните тестове на Laslett et al. (2005)? За съжаление няма рандомизирани проучвания на различни лечения при пациенти с болка, за която е потвърдено, че е причинена от SIJ. Въпреки това, литературата относно болката в тазовия пояс (PGP), свързана с бременността, предлага известна информация с добро качество в това отношение(Laslett et al. 2008). Около 54 % от жените с ПГП, свързана с бременността, отговарят на изискванията на клъстера за провокация на SIJ(Gutke et al. 2006).

Stuge et al. (2004 г.) сравнява упражненията за стабилизиране на таза с контролна група, която получава различни физиотерапевтични методи, като масаж, релаксация, ставна мобилизация, манипулация, електротерапия, горещи компреси, мобилизиращи и укрепващи упражнения. Групата за интервенция се фокусира главно върху дълбоките мускули, като напречния корем и мултифиди, но също така и върху по-повърхностните мускули, като глутеус максимус, латисимус, наклонени коремни мускули, еректор спинале, квадрат лумболум, абдуктори и аддуктори на бедрата. Установено е, че специфичното обучение за стабилизация е довело до 50% намаляване на инвалидността, 30 мм намаляване на болката по 100 мм VAS скала и подобряване на качеството на живот за една година в сравнение с незначителни промени в контролната група.

От друга страна, RCT на Gutke et al. (2010 г.) установяват, че програмата за домашни упражнения, фокусирана върху специфични стабилизиращи упражнения, насочени към местните мускули, не е по-ефективна за подобряване на последиците от постоянната следродилна болка в тазовия пояс, отколкото клинично естествения ход. Независимо от това дали е проведено лечение със специфични стабилизиращи упражнения, повечето жени все още изпитват болки в гърба почти една година след бременността. Тренировките в тяхното проучване са насочени главно към локалните стабилизиращи мускули, докато Stuge и сътр. (2004 г.) също така включва обучение на глобалните мускули. Това накара Gutke et al. (2010), за да се усъмнят, че се осъществява автоматичен трансфер между упражненията за местните мускули и подобрената функция на глобалните мускули. Те твърдят, че може да е разумно в стратегиите за лечение на ПГП да се включат упражнения за локалните мускули, както и за глобалните мускули. Тази хипотеза се подкрепя от факта, че жените с постоянна лумбопелвична болка след раждането имат намалена мускулна функция на мускулите на торса и бедрата. Като се има предвид, че няколко мускула от предната, задната и надлъжната част на прашката са важни за затварянето на силата, би било логично да се съсредоточим върху всички мускули, отговорни за затварянето на силата.

Въз основа на тези разсъждения съставихме програма за упражнения, включваща и трите прашки:

Arumugam и др. (2012) са изследвали въздействието на външната компресия на таза. Те откриват умерени доказателства, че тазовите колани могат да намалят разхлабването на сакроилиачната става, да променят лумбопелвикалната кинематика, да променят селективното набиране на стабилизираща мускулатура и да намалят болката. Така че тазовият колан може да се окаже полезен инструмент за използване при пациенти с положително активно повдигане на правия крак (ASLR).

Хирургично лечение

Въпреки че консервативната терапия дава добри резултати и винаги трябва да бъде първа линия на лечение, тя може да не покаже подобрение при всички пациенти. При тези пациенти възможностите за по-нататъшно медицинско лечение варират от инжекции в ставите до радиочестотна невротомия и сливане на ставите.

Simopoulos et al. (2015 г.) изследва 14 различни проучвания, оценяващи ефективността и безопасността на различни медицински интервенции при болки в SIJ. Те установиха следното:

• Доказателства от II до III ниво за охладена радиочестотна невротомия
• Доказателства от ниво III или IV за конвенционална радиочестотна невротомия, вътреставни стероидни инжекции и околоставни инжекции със стероиди или ботулинов токсин

Болката не е просто тъканна реакция на стимул. Проучване на Juch et al. (2017) потвърждава ефекта от радиочестотната денервация на SIJ в допълнение към рехабилитацията с упражнения. Не е наблюдавана клинично значима разлика в първичния резултат (интензивност на болката на 3 месеца след интервенцията) при добавяне на радиочестотна денервация.

Крайната мярка при неуспех на консервативното лечение и другите медицински възможности е минимално инвазивното сливане на ставите. Capobianco et al. (2015) провеждат многоцентрово проучване и установяват, че прижените с PPGP се наблюдава значително подобрение на болката, функцията и качеството на живот 12 месеца след операцията.

Препратки

Capobianco, R., Cher, D., & SIFI Study Group. (2015). Безопасност и ефективност на минимално инвазивна синтеза на сакроилиачната става при жени с персистираща болка в задната част на тазовия пояс след раждането: 12-месечни резултати от проспективно, многоцентрово проучване. Springerplus, 4(1), 570.

Chou, L. H., Slipman, C. W., Bhagia, S. M., Tsaur, L., Bhat, A. L., Isaac, Z., ... & Lenrow, D. A. (2004). Съпътстващи събития, иницииращи доказан с инжектиране синдром на сакроилиачната става. Pain Medicine, 5(1), 26-32.ISO 690

Коен, С. П., Чен, Й. и Нойфелд, Н. Дж. (2013). Болка в сакроилиачните стави: подробен преглед на епидемиологията, диагностиката и лечението. Експертен преглед на невротерапията, 13(1), 99-116.

Dreyfuss, P., Michaelsen, M., Pauza, K., McLarty, J., & Bogduk, N. (1996). Значението на анамнезата и физикалния преглед при диагностицирането на болки в сакроилиачните стави. Гръбначен стълб, 21(22), 2594-2602.

Eno, J. J. T., Boone, C. R., Bellino, M. J., & Bishop, J. A. (2015). Разпространение на дегенерацията на сакроилиачните стави при безсимптомни възрастни. JBJS, 97(11), 932-936.

Forst, S. L., Wheeler, M., Fortin, J. D., & Vilensky, J. A. (2006). Сакроилиачната става: анатомия, физиология и клинично значение. Лекар по болка, 9(1), 61.

Fortin, J. D., Dwyer, A. P., West, S., & Pier, J. (1994). Сакроилиачна става: карти на препращане на болката при прилагане на нова техника за инжектиране/артрография: Част I: асимптоматични доброволци. Гръбначен стълб, 19(13), 1475-1482.

Fortin, J. D., и Falco, F. J. (1997). Тестът с пръстите на Фортин: индикатор за сакроилиакална болка. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ), 26(7), 477-480.

Gutke, A., Östgaard, H. C., & Öberg, B. (2006). Болка в тазовия пояс и болка в лумбалната област по време на бременност: кохортно проучване на последиците за здравето и функционирането. Гръбначен стълб, 31(5), E149-E155.

Gutke, A., Sjödahl, J., & Öberg, B. (2010). Специфични упражнения за стабилизиране на мускулите в домашни условия при упорита болка в тазовия пояс след бременност: рандомизирано, контролирано клинично изпитване. Journal of rehabilitation medicine, 42(10), 929-935.

Hammer, N., Scholze, M., Kibsgård, T., Klima, S., Schleifenbaum, S., Seidel, T., ... & Grunert, R. (2019). Физиологично движение на сакроилиачната става in vitro: изследване на триизмерната кинематика на задния тазов пръстен. Journal of anatomy, 234(3), 346-358.

Juch, J.N., Maas, E.T., Ostelo, R.W., Groeneweg, J.G., Kallewaard, J.W., Koes, B.W., ... & Van Tulder, M.W. (2017). Влияние на радиочестотната денервация върху интензивността на болката при пациенти с хронична болка в кръста: рандомизирани клинични изпитвания. Jama, 318(1), 68-81.

Kiapour, A., Joukar, A., Elgafy, H., Erbulut, D. U., Agarwal, A. K., & Goel, V. K. (2020). Биомеханика на сакроилиачната става: анатомия, функция, биомеханика, полов диморфизъм и причини за болка. International journal of spine surgery, 14(s1), S3-S13.

Кибсгард, Т. Й., Рьозе, О., Стюресон, Б., Рьорл, С. М. и Стуге, Б. (2014). Радиостериометричен анализ на движението в сакроилиачната става по време на стойка на един крак при пациенти с дълготрайна болка в тазовия пояс. Клинична биомеханика, 29(4), 406-411.

Ласлет, М., Ейприл, К. Н., Макдоналд, Б. и Йънг, С. Б. (2005). Диагностика на болките в сакроилиачните стави: валидност на индивидуалните провокационни тестове и на съставните тестове. Мануална терапия, 10(3), 207-218.

Laslett, M. (2008). Диагностика и лечение на болезнената сакроилиачна става, основани на доказателства. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(3), 142-152.

Ostgaard, H. C., Andersson, G. B., & Karlsson, K. (1991). Разпространение на болките в гърба по време на бременност. Гръбначен стълб, 16(5), 549-552.

Pool-Goudzwaard, A. L., Vleeming, A., Stoeckart, R., Snijders, C. J., & Mens, J. M. (1998). Недостатъчна лумбопелвична стабилност: клиничен, анатомичен и биомеханичен подход към "специфичната" болка в кръста. Мануална терапия, 3(1), 12-20.

Pool-Goudzwaard, A., van Dijke, G. H., van Gurp, M., Mulder, P., Snijders, C., & Stoeckart, R. (2004). Принос на мускулите на тазовото дъно за сковаността на тазовия пръстен. Клинична биомеханика, 19(6), 564-571.

Preece, S. J., Willan, P., Nester, C. J., Graham-Smith, P., Herrington, L., & Bowker, P. (2008). Вариациите в морфологията на таза могат да попречат на идентифицирането на предния наклон на таза. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 16(2), 113-117.

Riddle, D. L., Freburger, J. K., & North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network. (2002). Оценка на наличието на дисфункция в областта на сакроилиачните стави с помощта на комбинация от тестове: многоцентрово проучване на надеждността между тестерите. Физиотерапия, 82(8), 772-781.

Simopoulos, T. T., Manchikanti, L., Singh, V., Gupta, S., Hameed, H., Diwan, S., & Cohen, S. P. (2012). Систематична оценка на разпространението и диагностичната точност на интервенциите на сакроилиачните стави. Лекар по болка, 15(3), E305.

Simopoulos, T. T., Manchikanti, L., Gupta, S., Aydin, S. M., Kim, C. H., Solanki, D. R., ... & Hirsch, J. A. (2015). Систематичен преглед на диагностичната точност и терапевтичната ефективност на интервенциите върху сакроилиачната става. Pain Physician, 18(5), E713.

Slipman, C. W., Jackson, H. B., Lipetz, J. S., Chan, K. T., Lenrow, D., & Vresilovic, E. J. (2000). Зони за препращане към болка в сакроилиачната става. Archives of physical medicine and rehabilitation, 81(3), 334-338.

Stuge, B., Veierød, M. B., Lærum, E., & Vøllestad, N. (2004). Ефикасност на програма за лечение, фокусирана върху специфични стабилизиращи упражнения за болки в тазовия пояс след бременност: двугодишно проследяване на рандомизирано клинично проучване.

Tullberg, T., Blomberg, S., Branth, B., & Johnsson, R. (1998). Манипулацията не променя положението на сакроилиачната става: рентгенов стереофотограметричен анализ. Гръбначен стълб, 23(10), 1124-1128.

Vleeming, A., Schuenke, M. D., Masi, A. T., Carreiro, J. E., Danneels, L., & Willard, F. H. (2012). Сакроилиачната става: преглед на анатомията, функцията и потенциалните клинични последици. Journal of anatomy, 221(6), 537-567.