Тендинопатия на проксималния бедрен мускул | Диагноза и физиотерапия
Клинична презентация и преглед
Ако сте редовен посетител на нашата уебстраница, може би сте виждали или сте гледали нашия видеоклип за 6 съвета за диагностициране на тендинопатия на долните крайници.
Тендинопатията на долния крайник може да се диагностицира с помощта на следните 6 точки:
- Епидемиологични данни (вж. по-горе)
- Силно локализирана болка в областта на сухожилната ентеза
- Изхабяване на мускулите
- Знаци Hallmark
- Начало на болката 24 часа след дейности с високо+бързо натоварване
- Пропорционална връзка между натоварване и болка.
В този блог ще уточним тези 6 точки за проксималното сухожилие на подколянното сухожилие и ще разгледаме възможните диференциални диагнози.
Палпация
Палпацията трябва да потвърди добре локализирана болка в областта на седалищния туберситум. Имайте предвид, че проксималната тендинопатия на подколянното сухожилие е една от малкото тендинопатии, които могат да се проявят с дифузна болка, насочена към задната страна на подколянното сухожилие. Както и при други тендинопатии, симптомите обикновено стават по-слабо изразени след кратък период на загряване. Местоположението на болката изисква широка диференциална диагноза.
Диференциална диагноза
Диференциални диагнози с по-дифузни симптоми са:
- Болки в сакроилиачните стави, които могат да бъдат в и изключени с помощта на Cluster of Laslett.
- Препращаща болка от лумбалните фасетни стави, най-често L4/L5 и особено L5/S1, която може да се изследва чрез 3D PIVM с разтягане и PA провокационен тест.
- Седалищният нерв може да бъде раздразнен в дълбоката седалищна област, поради което това, което преди се наричаше синдром на пириформиса, днес се нарича синдром на дълбоката седалищна област.
- Наред с палпацията на дълбоките седалищни мускули има няколко теста, които помагат за поставянето на тази диагноза на изключване и които разтягат или свиват дълбоките седалищни мускули, за да увлекат седалищния нерв. Можете също така да извършите невродинамични тестове, като например теста за свличане, който би трябвало да покаже положителни резултати.
- Освен това при жени бегачки с болка медиално от седалищния туберситум трябва да се вземе предвид стресова фрактура на седалищния рамус. Диагнозата може да бъде поставена само чрез образна диагностика.
- При подрастващите ритащи спортисти трябва да вземем предвид апофизита, а при спортистите след юношеска възраст, на 20 и 30 години, несвързаната растежна плочка може да е причина за липса на отговор на консервативната терапия.
- В случай на остро начало трябва да се вземат предвид частичните и пълните разкъсвания на проксималното сухожилие на подколянното сухожилие, които често се случват със звучен пукот при екстремна флексия на тазобедрената става, съчетана с екстензия на коляното.
- И накрая, пациентът може да страда от ишиофеморално засягане, което се случва, когато по-малкият трохантер на бедрената кост се удря в седалищната кост по време на външна ротация на тазобедрената става.
Изхабяване на мускулите
При проксималната тендинопатия на подколянното сухожилие литературата, описваща атрофични промени, е оскъдна. Общото правило при тендинопатията е, че се засягат мускулът на засегнатото сухожилие и мускулите от кинетичната верига, разположени дистално от този мускул. За да изследвате мускулната загуба в този случай, наблюдавайте подколенните сухожилия и прасците за мускулна маса и различия и ги опипайте за тонус, който често е намален, ако пациентите не са ги използвали много.
Знак на Hallmark
Характерният признак на проксималната тендинопатия на подколянното сухожилие е болка при седене в областта на сухожилието, тъй като то се притиска между седалищната повърхност и седалищния туберситум.
Начало на болката/изостряне на болката 24 часа след дейности с високо натоварване
Начало на болката или обостряне 24 часа след дейности с високо+бързо натоварване: В случай на проксимално сухожилие трябва да поискате специално да увеличите обема, интензивността или честотата на спринтовете, бяганията в легнало положение, препятствията или бягането на хълм, което е довело до появата на симптомите. Това често се случва и след продължителна почивка. И второ, болката обикновено се засилва 24 часа след тези дейности с високо и бързо натоварване. Имайте предвид, че дейности, които изискват статично разтягане, като йога или пилатес, и дори просто седене, също могат да предизвикат тендинопатия.
Пропорционална връзка между натоварване и болка
Както при всяка тендинопатия, при увеличаване на натоварването на проксималното сухожилие на подколянното сухожилие се наблюдава засилване на болката. Добър начален тест за провокация може да бъде мост на два крака, последван от мост на един огънат коляно крак. След това продължете с мост с дълъг лост и преминете към по-високо натоварване и скорост като при улова например. Много интензивен тест е да се поиска от пациента да изпълни мъртва тяга с двоен крак, която отново преминава към версия с един крак с допълнително натоварване и скорост. Нивата на болка трябва да се увеличават с нарастването на трудността, така че ако мостът с един крак е оценен с 3 от 10, мостът с дълъг лост с добавено натоварване и скорост трябва да бъде по-висок, а най-високите оценки трябва да са при вдигането на един крак с добавено натоварване и скорост.
В литературата са описани 3 често използвани ортопедични теста за диагностициране на проксимална тендинопатия на подколянното сухожилие. Те са:
КАКВО ДА СЛЕДИМ, ЗА ДА ПРЕДОТВРАТИМ ТРАВМИ НА СУХОЖИЛИЯТА, ПРАСЦИТЕ И ЧЕТИРИГЛАВИЯ МУСКУЛ
Лечение
За разлика от ахилесовата и пателарната тендинопатия, проксималната тендинопатия на подколянното сухожилие е по-рядко срещана. Поради тази причина не ни е известно да има рандомизирани контролирани проучвания, които да оценяват ефективността на програма за прогресивно натоварване, подобна на представените от нас за ахилесова и пателарна тендинопатия. Въпреки че доказателствата на високо ниво са оскъдни, принципите на рехабилитация са идентични. Следващите рехабилитационни упражнения са вдъхновени от различни експертни мнения на Джил Кук и Питър Малиарас, както и от клиничния коментар на Том Гум и колегите му. Една възможна 4-етапна рехабилитационна програма може да изглежда по следния начин:
Нека разгледаме по-подробно всеки етап на рехабилитация:
Управление - Промяна на болката
Подобно на други тендинопатии на долните крайници, промяната на натоварването е от решаващо значение за намаляване на болката и дразненето. Особено натоварванията за съхранение на енергия трябва да бъдат ограничени до дейности, които могат да се извършват с поносима болка и с повишаване на нивата на болка, които се успокояват в рамките на 24 часа. При силно раздразнено сухожилие може да е полезно да:
- Ограничете разтягането на подколенните сухожилия, ако е болезнено
- Промяна на седящата част: Специална възглавничка за подколенните сухожилия може да помогне или да седнете върху навита на руло кърпа, така че тежестта да се носи главно върху задните бедра, а не върху седалищната кост, да седнете със заден наклон на таза или да седнете на по-висок стол.
- Клякането в ежедневието също трябва да се ограничи, ако е болезнено.
Както и при други тендинопатии на долните крайници, програмата за прогресивно натоварване е от ключово значение за възстановяването. За да наблюдавате болката и да определите поносимостта към натоварване, можете да използвате тест за натоварване, например мост с къс или дълъг лост, по едно и също време всеки ден. Пациентът извършва теста и оценява нивото на болка за 1 повторение.
Както беше споменато по-рано, всички упражнения трябва да се извършват при поносими нива на болка, а засилването на болката трябва да отшуми в рамките на 24 часа. Ако случаят не е такъв, това означава, че пациентът все още не е толерантен към натоварването при тези упражнения.
Етап 1: Изометричен
Цел: основно намаляване на болката или в случай че пациентът е толерантен към изотонично натоварване, 2-3 пъти дневно, изометрията може да продължи през цялата рехабилитационна програма в почивните дни, ако ефектът е положителен.
Започнете в позиция с най-малък натиск на проксималното сухожилие на подколянното сухожилие върху тубер ишиадикум (0° флексия на тазобедрената става).
- Изправен крак с еластична лента
- Изометрично удължаване на багажника
- Изометрично сгъване на крака на машина 45°, 45 сек. x5 на поне 70% от MVC. Домашна вариация: Изометрично свиване на крака с ластик (възможно най-тежко), насочване на пръстите, задно наклоняване на таза
- Мостове (къси и дълги лостове): двоен, двоен с единия крак по-къс (носещ натоварване, офсетов мост), след това единичен крак 🡪 дълъг лост от ниско до високо и напълно изправено коляно
Етап 2: Изотонична рехабилитация (ограничена флексия на тазобедрената става)
Изотоничните рехабилитационни упражнения могат да се изпълняват при ограничена флексия на тазобедрената става. Целта на тази фаза е да се възстанови силата на подколянното сухожилие, обемът на мускулите и капацитетът на функционалното движение. Започнете с ограничена флексия на тазобедрената става, 3-4 серии х 15 повторения, като преминете към 6-8 повторения всеки втори ден с каданс 3-0-3. Използвайте метроном, ако пациентите се затрудняват с бързината.
Примери за упражнения:
- Разгъване на тазобедрената става в легнало положение (със или без тералоп)
- Свиване на ханша (по-добре в легнало положение): Ако пациентът не е в състояние да изпълнява концентрични упражнения, можете да се съсредоточите върху ексцентричните, които са най-добрият начин за изолиране на подколенните сухожилия.
- Свързване: Когато 15-20 повторения са лесни, прогресирайте, същите прогресии като изометричните, започнете с най-предизвикателните с приемлив толеранс на натоварването.
- Ексцентрични мостови плъзгачи
- Северни сухожилия, подходящи за високоскоростно бягане
Етап 3: Изотонична рехабилитация във флексия
На този етап може да се започне, когато се понасят изотонични упражнения с ограничена флексия на тазобедрената става. Параметрите на дозиране и зареждане са идентични с тези на етап 2.
Примерни упражнения са:
- Изтласкване на бедрата без/с тежест, на двоен и на един крак
- Степ-ъпс, който е по-добър вариант за хора със заседнал начин на живот и по-възрастни хора, увеличете тежестта до 30 кг 🡪 Прогрес с височината на стъпалото (румънски)
- Мъртва тяга (за спортисти): изправено коляно, изправен гръб, напреднете до около 30-35 кг с ДБ, след това използвайте щанга 🡪 напреднете до единичен крак, наричан още гмуркач
- Алтернатива: Спускане с кабел (изправено коляно, изправен гръб)
- Разделени клекове (натоварване до BW) или напади
Етап 4: Упражнения за съхранение на енергия
Този етап е необходим само за спортисти, които се връщат към спортове, изискващи съхранение на енергия и ударно натоварване. Упражненията могат да се правят на всеки трети ден. Изискванията за започване на тази фаза са сходна двустранна сила при упражненията с един крак от етапи 2 и 3, както и адекватно изпълнение и контрол на упражненията за съхранение на енергия.
Примерни упражнения са:
- Променливи подскоци: на двоен крак, на един крак, напред, назад, настрани, на степер, на скокове
- Бягане със съпротивление или Бързо бутане или дърпане на шейна
- Махове с гирички
- Алтернативен скок с разделяне на краката
Най-накрая, постепенното връщане към спорта може да започне веднага щом пациентът е толерантен към натоварването при упражнения за съхранение на енергия, които възпроизвеждат изискванията на неговия спорт по отношение на обема и интензивността на съответните функции за съхранение на енергия. Връщането към състезателна дейност се разрешава веднага щом пациентът се натовари и понесе пълноценни тренировки.
Искате ли да научите повече за лечението на сухожилията? След това разгледайте нашите статии в блога:
- 6 рискови фактора за тендинопатия, които трябва да знаете (№ 5 може да ви изненада!)
- Изометрия - чудодейно оръжие за намаляване на болката?
- 7 важни факта, които не знаехте за сухожилията
Препратки
