Синдром на пателофеморалната болка | Диагностика и лечение за физиотерапевти

Синдромът на пателофеморалната болка (PFPS) обикновено се отнася до болка в предната част на коляното, която обикновено се появява по време на дейности като тичане, клякане или ходене по стълби. Тя обаче трябва да се разглежда като диагноза на изключването, което означава, че диагнозата се поставя, след като са изключени всички други възможни състояния, като например менискус, лигаментна или вътреставна патология(Crossley et al. 2016).

Една от хипотезите е неправилно подреждане на пателофеморалната става и морфология на трохлеарната бразда. Вследствие на това пателата не може да се движи плавно нагоре и надолу, което с течение на времето може да причини дразнене на ставните повърхности и да предизвика ноцицепция(Crossley et al. 2016).

Второ, мускулна слабост на квадрицепса(Lankhorst et al. 2012) и глутеусите(Rathleff et al. 2014 г.) се считат за потенциални рискови фактори, свързани с PFPS. Пациентите с PFPS са показали 6-12 % по-малка сила в сравнение със здравите контроли. Предполага се, че слабата сила и функция на четириглавия мускул ще повлияе на начина, по който пателата се придвижва към трохлеята, и на разпределението на натоварването в патело-феморалната става(Willy et al. 2016).

От друга страна, слабите седалищни мускули могат да променят оста на крака, ако бедрената кост заеме по-вътрешно завъртяно положение спрямо пищяла, което отново затруднява плавното движение на пателата в бедрената трохлея(Willson et al. 2008 г., Пауърс 2010 г.).

Биомеханиката на PFPS обаче е подложена на съмнение. Систематичен преглед на проспективните предиктори, направен от Pappas et al (2012 г.), не открива значима връзка в много от предложените антропометрични променливи. Освен това Noehren (2007 г.) не открива разлика във вътрешната ротация на бедрената кост при проспективна група от бегачи, които впоследствие развиват PFPS, в сравнение с тези, които не развиват PFPS.

Така че, макар биомеханичната връзка да не е толкова ясна, горепосочените фактори, съчетани с драстично увеличаване на натоварването (интензивност, честота, продължителност), могат да доведат до симптоми.

Епидемиология

Болката в предната част на коляното е един от най-често срещаните проблеми в първичната медицинска помощ. Въпреки това и до днес няма данни за действителната честота на PFPS сред тази популация(Rothermich et al. 2015). Проучванията показват, че при юношите разпространението варира между 7-28%, а честотата на заболяването е 9,2%(Rathleff et al. 2015, Hall et al. 2015). Проучванията на PFPS при военнослужещи съобщават за годишна честота от 3,8 % при мъжете и 6,5 % при жените новобранци, като разпространението е 12 % при мъжете и 15 % при жените(Boling et al. 2010). Обикновено в практиката се наблюдават млади пациентки, които се занимават с бягане(Glaviano et al. 2015, Smith et al. 2018).

Клинична картина и преглед

Както е посочено във въведението, пациентите с PFPS обикновено описват тъпа/ахистична болка около или зад пателата, която се засилва при поне една дейност, свързана с тежестта, като клякане, движение по стълби, бягане, скачане или скачане.

Допълнителни, но не задължително изисквани, са:

1. Крепит или усещане за скърцане от пателофеморалната става при движения на сгъване на коляното
2. Чувствителност при палпация на пателарния фасет
3. Малък излив
4. Болка при сядане, ставане след сядане или изправяне на коляното след сядане

Физически преглед
Докато Cook et al. (2010) описват три тестови клъстера за PFPS, те имат малка диагностична стойност.
Това са:

• Ретропателарна болка по време на съпротивление при свиване на четириглавия мускул + Болка по време на клякане
• Ретропателарна болка по време на съпротивление на четириглавия мускул+ Болка по време на клякане+ Болка по време на перипателарна палпация
• Ретропателарна болка по време на съпротивление при свиване на четириглавия мускул+ Болка по време на клякане+ Болка по време на коленичене

По същество въпросът към пациента дали изпитва болка в предната част на коляното при клякане е най-добрият наличен тест до момента, тъй като PFPS ще бъде очевиден при 80% от хората с тази находка. Но PFPS трябва да се разглежда като диагноза на изключването, което означава, че диагнозата се поставя, след като са изключени всички други възможни патологии.

Един от ортопедичните тестове, който може да бъде полезен, тъй като възпроизвежда типичната болка, описана при 30-60° флексия, е тестът за слизане с крачка надолу:

За провеждането на теста са необходими два степера или пък тестът може да се проведе на бягаща пътека, която има функция за наклон. Едното стъпало се поставя върху другото под ъгъл от 20°. Можете да определите този ъгъл с помощта на инклинометъра на смартфона си. Долният край на стъпката беше висок 20 см.

Пациентът застава на засегнатия крак върху степера, така че пръстите на краката да са в долния край на степера. Те държат ипсилатералната ръка над големия трохантер и могат да докосват стената с един пръст за контрол на движението и за предотвратяване на страха.

След това пациентът е помолен да симулира слизане по стълби, като стъпва надолу и напред с контралатералния крак, което предизвиква флексия в засегнатото коляно. Това трябва да се прави само в безболезнения диапазон на флексия. Инструктирайте пациента да държи коляното в една линия с ходилото, за да предотврати прекомерния валгус на коляното.

Проучване на Selfe и сътр. от 2000 г. съобщава за критичен ъгъл от 61,3° по време на теста за здрави лица, преди да загубят контрол по време на стъпката надолу. Това може да се използва като референция за оценка на ефекта от лечението с този тест. Алтернативно, както и при други тестове за работоспособност на долния крайник, можете да използвате индекс на симетрия на крайника между засегнатото и незасегнатото коляно.

Други ортопедични тестове за оценка на пателофеморалната болка са:

• Клъстер за пателофемурална болка (на Кук)
• Знакът на Кларк

РОЛЯТА НА VMO И КВАДРАНТИТЕ В PFP

• • Име*
• • Имейл*

Δ

Лечение

За лечението на PFPS са предложени няколко подхода. В консенсусната декларация от 2018 г. отново се посочва, че терапията с физически упражнения е средство на избор(Collins et al. 2018). Остава несигурността около допълнителните терапии, като акупунктура или мануални терапии на меките тъкани. В ранния и средния период пателарният тапинг може да позволи на пациента да изпълнява безболезнено упражнения за укрепване, въпреки че механизмът, чрез който се потиска болката, е по-скоро небиомеханичен (Barton et al (2015)).

Представяме ви две различни техники за тапициране, които могат да помогнат на пациента ви да облекчи болката за кратко време:

Оттогава сме заснели три различни програми за упражнения, насочени към тазобедрената става, коляното или комбинация от двете. Изборът на упражнения, които да се включат, остава субективен и трябва да бъде съобразен с изискванията и нуждите на пациента. Започнете с дейността или движението, което причинява болка, опитайте се да го промените и да видите дали то влияе на болката в коляното и да включите укрепване на проксималните мускули(Lack et al. 2015).

Лечението на PFPS трябва да се разглежда като мултимодално и това се подкрепя най-последователно от множество висококачествени прегледи. Бартън и др. (2015) подчертават, че комбинацията от образование и активни, а не пасивни интервенции, показва най-постоянни краткосрочни и дългосрочни резултати. Образованието играе ключова роля в лечението на състоянието. Препоръките са:

Уверете се, че пациентът разбира потенциалните фактори, които допринасят за състоянието му, и възможностите за лечениеПрепоръчайте подходяща промяна на дейносттаУправлявайте очакванията на пациента по отношение на рехабилитациятаПоощрявайте и подчертавайте важността на участието в активна рехабилитацияКакто при всички травми от претоварване, управлението на натоварването в биопсихосоциална рамка е от ключово значение за успеха на рехабилитацията. Така че, въпреки че можете да се справите със силовите дефицити с помощта на целенасочена програма за упражнения, да подобрите механиката на бягане и да намалите други фактори, като например високото ниво на стрес, лошото качество на съня, убежденията за избягване на страха или мислите, че болката е равна на увреждане, не бива да се забравят, тъй като те играят ключова роля в изпитването на болка.

Препратки

Barton, C. J., Lack, S., Hemmings, S., Tufail, S., & Morrissey, D. (2015). "Ръководство за най-добра практика за консервативно лечение на пателофеморална болка": включване на доказателства от ниво 1 с експертни клинични разсъждения. Британско списание за спортна медицина, 49(14), 923-934.

Ophey, M.J., Bosch, K., Khalfallah, F.Z., Wijnands, A.M., van den Berg, R.B., Bernards, N.T., ... & Tak, I.J. (2019). Тестът за намаляване на наклона, при който се измерва максималният безболезнен ъгъл на сгъване: Надежден и валиден тест за изпълнение при пациенти с пателофеморална болка. Физиотерапия в спорта, 36, 43-50.

Boling, M., и др. "Разлики между половете по отношение на честотата и разпространението на пателофеморалния болков синдром". Scandinavian journal of medicine & science in sports 20.5 (2010): 725-730.

Chiu JK, Wong YM, Yung PS, Ng GY. Ефектът от укрепването на четириглавия мускул върху болката, функцията и контактната площ на пателофеморалната става при лица с пателофеморална болка. Американско списание за физическа медицина и рехабилитация. 2012 Feb 1;91(2):98-106.

Кук, Чад и др. "Диагностична точност и връзка с инвалидността на резултатите от клиничните тестове, свързани със синдрома на пателофеморалната болка." Physiotherapy Canada 62.1 (2010): 17-24.

Crossley, Kay M. и др. "Консенсусна декларация за 2016 г. относно пателофемуралната болка" от Четвъртата международна среща за изследване на пателофемуралната болка, Манчестър. Част 2: препоръчителни физически интервенции (упражнения, тапициране, шини, ортези за крака и комбинирани интервенции)." Br J Sports Med 50.14 (2016): 844-852.

Esculier JF, Bouyer LJ, Dubois B, Fremont P, Moore L, McFadyen B, Roy JS. Дали комбинирането на тренировка на походката или програма за упражнения с обучение е по-добро от самото обучение при лечението на бегачи с патело-феморална болка? Рандомизирано клинично изпитване. Br J Sports Med. 2018 May 1;52(10):659-66.

Esculier, Jean-Francois, Jean-Sébastien Roy и Laurent Julien Bouyer. "Контрол и сила на долните крайници при бегачи със и без пателофеморален болков синдром". Походка и стойка 41.3 (2015): 813-819.

Glaviano, Neal R., и др. "Демографски и епидемиологични тенденции при пателофеморалната болка". Международно списание за спортна физиотерапия 10.3 (2015): 281.

Hall, Randon и др. "Връзката на спортната специализация с повишения риск от поява на болки в предната част на коляното при подрастващи спортистки". Journal of sport rehabilitation 24.1 (2015): 31-35.

Kastelein, M., и др. "Шестгодишна траектория на нетравматичните симптоми на коляното (включително пателофеморална болка) при юноши и млади възрастни в общата практика: проучване на клиничните предиктори." Br J Sports Med 49.6 (2015): 400-405.

Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. Ефекти от изолираното укрепване на мускулите на абдуктора на тазобедрената става и външния ротатор върху болката, здравословното състояние и силата на тазобедрената става при жени с пателофеморална болка: рандомизирано контролирано проучване. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012 Jan;42(1):22-9.

LaBella, Синтия. "Пателофеморален болков синдром: оценка и лечение". Първична медицинска помощ: Клиники по офис практика 31.4 (2004): 977-1003.

Lack, Simon и др. "Рехабилитацията на проксималните мускули е ефективна при пателофеморална болка: систематичен преглед с мета-анализ." Br J Sports Med (2015): bjsports-2015.

Lankhorst, Nienke E., Sita MA Bierma-Zeinstra, and Marienke Van Middelkoop. "Рискови фактори за синдрома на пателофеморалната болка: систематичен преглед." Journal of Orthopaedic & Sport Physical Therapy 42.2 (2012): 81-A12.

Ленхарт, Рейчъл Л. и др. "Влияние на скоростта на стъпване и разпределението на натоварването на четириглавия мускул върху контактното налягане на пателофеморалния хрущял по време на бягане". Journal of biomechanics 48.11 (2015): 2871-2878.

Maclachlan LR, Collins NJ, Matthews ML, Hodges PW, Vicenzino B. Психологически характеристики на пателофеморалната болка: систематичен преглед. Br J Sports Med. 2017 May 1;51(9):732-42.

Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon RD, Dias Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrão FV. Ефектът от допълнителното укрепване на мускулите на тазобедрените абдуктори и латералните ротатори при синдрома на пателофеморалната болка: рандомизирано контролирано пилотно проучване. Клинична рехабилитация. 2008 Dec;22(12):1051-60.

Накагава, Тереза Х. и др. "Кинематика на багажника, таза, тазобедрената става и коляното, сила на тазобедрената става и активация на глутеалните мускули по време на клек с един крак при мъже и жени със и без пателофеморален болков синдром." Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 42.6 (2012): 491-501.

Noehren, Brian и Irene Davis. "Проспективно проучване на биомеханичните фактори, свързани със синдрома на пателофеморалната болка". Годишна среща на Американското дружество по биомеханика. Пало Алто, Калифорния. 2007.

Pappas, Evangelos и Wing M. Wong-Tom. "Проспективни предиктори на синдрома на пателофеморалната болка: систематичен преглед с мета-анализ". Sports Health 4.2 (2012): 115-120.

Пауърс, Кристофър М. "Влияние на неправилната механика на тазобедрената става върху травмата на коляното: биомеханична перспектива." Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 40.2 (2010): 42-51.

Rathleff, Michael Skovdal и др. "Упражненията по време на учебните часове, добавени към обучението на пациентите, подобряват резултатите за 2 години при пателофеморална болка при юноши: клъстерно рандомизирано проучване." Br J Sports Med 49.6 (2015): 406-412.

Rathleff, M. S., и др. "Представлява ли силата на тазобедрената става рисков фактор за пателофеморална болка? Систематичен преглед и мета-анализ." Br J Sports Med 48.14 (2014): 1088-1088.

Selfe, J. (2000). Анализ на движението на ексцентричен тест за стъпване, извършен от 100 здрави лица. Физиотерапия, 86(5), 241-247.

Смит, Бенджамин Е., и др. "Честота и разпространение на пателофеморалната болка: Систематичен преглед и мета-анализ." PloS one 13.1 (2018): e0190892.

Willy, Richard W. и Erik P. Meira. "Съвременни концепции за биомеханични интервенции при пателофеморална болка". International journal of sports physical therapy 11.6 (2016): 877.

Уилсън, Джон Д. и Айрин С. Дейвис. "Механика на долния крайник на жени с и без пателофеморална болка при дейности с прогресивно нарастващи изисквания към задачите." Клинична биомеханика 23.2 (2008): 203-211.