Нестабилност на пателарната кост | Диагностика и лечение

Въведение и патомеханизъм

Пателарната нестабилност засяга предимно активни пациенти в юношеска възраст и достига своя връх на възраст между 10 и 20 години. То представлява до 3 % от острите наранявания на коляното, а честотата на рецидивите е различна в зависимост от източника, но се наблюдава често.

Патомеханизъм

Сухожилието на четириглавия мускул упражнява сила върху пателата, която е леко латерална спрямо средната линия, и на нея се противопоставят vastus medialis и медиалният пателофеморален лигамент. Когато са налице анатомични характеристики като дисплазия на трохлеарната кост, увеличен Q-ъгъл, патела алта, увеличено разстояние между туберозитета на тибията и трохлеарната бразда и торсионни аномалии, те могат допълнително да увеличат риска от пателарна нестабилност или изкълчване. Поради сублуксация или изкълчване на пателата, ретропателарният хрущял се сблъсква с латералния бедрен кондил. Поради това дефектите на хрущяла са често срещани, а в около 90 % от случаите медиалната пателофеморална връзка е скъсана или удължена. Травматичните изкълчвания най-често са свързани с по-голямо увреждане на хрущяла поради високоенергийния механизъм.

Клинична картина

Пателарните изкълчвания се случват най-често по време на спорт, но в някои случаи могат да възникнат атравматично. При травматичен инцидент коляното е предимно сгънато и подложено на валгусна сила или получава преден или медиален удар в коляното. Пациентът най-вероятно ще ви разкаже, че коляното се е подгънало и се е появило усещане или звук "пукане", което може да бъде последвано от оток и евентуално хемартроза. По-голямата част от тези наранявания се редуцират спонтанно и понякога наличието на хемартроза може да бъде единственият признак, показващ, че е настъпила луксация.

Два "типа" пациенти с пателарна нестабилност са предложени от Hiemstra и др. (2014)

1. ВОЙНИЦИ: Означава "слаба, атравматична, рискова анатомия, болка и сублуксация". Тази група включва по-млади пациенти с намалена сила на четириглавия мускул и нервно-мускулен контрол (особено на vastus medialis) и намалена стабилност на ядрото. Тази група е свързана и с анатомични проблеми, които допринасят за пателарната нестабилност и рецидивите, като например дисплазия на трохлеарната кост, плитка и къса трохлеарна бразда, pes planus, голямо разстояние между туберозитета на тибията и трохлеарната бразда, повишена лигаментна лаксалност, засилен пателарен наклон, валгусно подреждане на крайника и ротационни аномалии на тибията и бедрената кост. При тях по-често се наблюдават симптоми на пателофеморална болка и повтарящи се сублуксации, отколкото епизоди на откровено изкълчване. Движенията, изискващи минимална сила, обикновено са в основата на симптомите на нестабилност, а сублуксациите или изкълчванията се случват често без травма.

1. СТАИД: "STrong, нормална анатомия, нестабилност и изкълчване". Тази група включва повече пациенти, които получават пателарно изкълчване на по-късна възраст и едностранно. Те обикновено имат по-силна сила на четириглавия мускул и стабилност на ядрото и нямат ясни предразполагащи анатомични фактори. Случаят на изкълчване е травматичен по своя характер и често те нямат оплаквания от пателофемурална болка преди да получат изкълчването.

Изпит

Инспекция

В случай че пателата все още е изкълчена, тя най-вероятно ще бъде изместена странично. При по-фини случаи на пателарна нестабилност с повтарящи се сублуксации често се наблюдават признаци на слабост и изтощение на квадрицепса. Преценете подравняването на крайниците и наличието на увеличен Q-ъгъл. При много пациенти крайникът е във валгусно положение, което може да е резултат от антеверсия на бедрената кост, хиперпронация на стъпалото или външна торзия на тибията, но също така и от слаба мускулатура на тазобедрената става.

Функционална оценка

Обхватът на движенията и силата на долните крайници трябва да се оценяват двустранно, но сравнението с нормативните стойности може да бъде интересно в случай, че е налице двустранен дефицит на сила.

Провокация

• -Тест за предразположение на пателата
• Преместване на теста за предпазване на пателата

Активен преглед

J-знакът може да е показателен за пателарен малтрекинг. Освен това може да се отбележи (не)способността за движение и натоварване на колянната става, както и признаци на притеснение по време на движение.

• Пасивен преглед

Болката и отокът често възпрепятстват пасивната оценка. Когато е възможно, прегледът често показва чувствителност в медиалния епикондил на бедрената кост и пателата и задържане по време на латералното изместване на пателата. Латералният феморален епикондил може да е чувствителен от сблъсъка с пателата по време на изкълчването и/или редукцията. Болезнеността в областта на началото на медиалния пателофеморален лигамент (знак на Басет) може да е показателна за прекъсване на лигамента. Увеличеното латерално плъзгане на пателата (2 или 3 квадранта от ширината на пателата), придружено от задържане, може да даде представа за разхлабване или разкъсване на лигаментите.

Общото разхлабване на връзките може да се оцени с помощта на скалата на Бейтън. Някои автори описват осезаем дефект по медиалния ретинакулум или медиалния пателофеморален лигамент.

Положителният тест за шлифоване на пателата може да подсказва за хондрална травма.

Страничното накланяне на пателата може да предполага стегнат латерален ретинакулум.

Лечение

Започнете пълно носене на тежестта, когато е поносимо, и постепенно увеличавайте обхвата на движение, заедно с рехабилитация на проприоцепцията и силата. Хипермобилността може да увеличи риска от изкълчване на капачката на коляното, така че добрата сила и нервно-мускулният контрол в целия диапазон на движение са важни.

• Стабилността на пателофеморалната става се поддържа от статичните стабилизатори (анатомията на ставата), активните стабилизатори (M. Quadriceps femoris) и пасивни стабилизатори (ретинакуларни връзки). Тъй като само активните стабилизатори могат да бъдат обучени с консервативно лечение, ефективното укрепване трябва първоначално да се съсредоточи върху противодействието на прекомерното странично изместване на пателата и валгусното положение на коляното. Затова vastus medialis и глутеалната мускулатура могат да бъдат насочени към тях още в началото на рехабилитацията. Пациентът трябва да е достатъчно силен, за да издържи на моменти на външна ротация, предизвикани от валгусни сили, например при борба в ръгби. Тук важна роля играе и мускулатурата на подколянното сухожилие.

• Подпирането или тапицирането на McConnell може да помогне на пациента да се върне към спортни дейности или да преодолее страха си от натоварване на коляното в първата фаза на рехабилитацията. Шарнирните коленни корсети или корсетите за странична стабилизация могат да подобрят усещането на пациента за стабилност и да увеличат доверието му в коляното.

Препратки

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Съвременни концепции за пателарното изкълчване. Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Въвеждане на система за класификация на пациенти с пателофеморална нестабилност (WARPS и STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23536205.

Johnson DS, Turner PG. Лечение на латералното изкълчване на пателата за първи път. Коляно. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Изкълчване на пателата: преглед. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Aug 4. PMID: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Завръщане към спорта след пателарно изкълчване или след операция за пателофеморална нестабилност. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. Алгоритмичен подход към лечението на рецидивиращо латерално пателарно изкълчване. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Грешка в: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Лечение на първите пателарни изкълчвания и оценка на рисковите фактори за повторна пателарна нестабилност. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Разработване на многовариантен модел, базиран на индивидуалните рискови фактори за рецидивиращо латерално пателарно изкълчване. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553.