Медиална епикондиалгия / лакът на голфър | Диагноза и лечение
Медиална епикондиалгия / лакът на голфър | Диагноза и лечение
Въведение и епидемиология
Медиалната епикондиалгия, по-известна като лакът на голфър, е тендинопатия на общия мускул на китката, който се сгъва и пронатира в медиалния епикондил. В сравнение с "големия си брат" тенис лакътя, лакътя на голфъра се среща от 4 до 7 пъти по-рядко. Проучване на Leach и сътр. (1987) дори споменава, че LE се среща 7-10 пъти по-често от медиалната епикондиалгия. В проучване на американските военни честотата на заболеваемост от лакътя на голфъра е 0,81 на 1000 човеко-години(Wolf et al. 2010).
Смята се, че медиалната епикондиалгия е резултат от прекомерното натоварване на общия сухожилен комплекс флексор-пронатор (включващ пронатор терес, флексор карпи радиалис, палмарис лонгус, флексор дигиторум суперфициалис и флексор карпи улнарис). Прекомерният валгусен стрес също е свързан с развитието на медиална болка в лакътя(Mishra et al. 2014).
С течение на времето терминът "епикондилит" беше поставен под въпрос, тъй като хистологичните изследвания не показаха възпалителни клетки (макрофаги, лимфоцити и неутрофили) в засегнатата тъкан. Тези изследвания показват наличие на фибробластна тъкан и съдова инвазия, което води до термина "тендиноза". Това по-скоро определя дегенеративен процес, характеризиращ се с изобилие от фибробласти, съдова хиперплазия и неструктуриран колаген (De Smedt et al. 2007)
Клинична презентация и преглед
Болката в лакътя е основното оплакване при пациентите с епикондиалгия. Пациентите често са склонни да пренебрегват ранните симптоми и да посещават медицински специалист доста късно. В анамнезата се описва или травма, или повтарящи се едностранни задачи на работното място, по време на основните дейности или при спорт с постепенно начало на болката(Orchard et al. 2011). Болката обикновено се усилва при активност и се облекчава при почивка, като може да се излъчва надолу по предмишницата покрай мускулите на китката. Освен това пациентите могат да изпитват слабост в ръката и трудности при носенето на предмети(Pitzer et al. 2014).
Въпреки че медиалният и латералният епикондилит са сходни, проучване на Pienimäki et al. (2002 г.) сравнява двете състояния в две хронични групи и установява, че намаляването на силата на захвата е по-слабо при медиалната епикондиалгия и че болката е по-широко разпространена при латералната епикондиалгия.
Изпит
За цялостна оценка и диференциална диагноза и при двете състояния трябва да се изследват шийният гръбнак, рамото, лакътят и китката. Пациентите с медиална епикондиалгия имат болезненост в началото на общото сухожилие на флексора и пронатора на предмишницата, на или малко по-далеч от медиалния епикондил.
В литературата са описани само два ортопедични теста за оценка на медиалната епикондиалгия. Гледайте видеоклиповете по-долу, за да научите как да ги изпълнявате:
Вторият тест, тестът на Полк, описан от Polkinghorn et al. (2002 г.) набляга на латералния епикондил в първата фаза на теста, както и на медиалния епикондил във втората фаза на теста:
ГЛЕДАЙТЕ ДВА 100% БЕЗПЛАТНИ УЕБИНАРА ЗА БОЛКАТА В РАМОТО И БОЛКАТА В ЛАКЪТНАТА ЧАСТ НА КИТКАТА
Лечение
Тъй като литературата за медиалната епикондиалгия е оскъдна, препоръките за лечение се основават на общата литература за тендинопатията и на пренасянето на знанията за тенис лакътя върху лакътя на голфъра. На първо място: Сухожилията не се подобряват с почивка. Въпреки че при реактивна тендинопатия може да се разминете с обща почивка, ненатоварването на сухожилието никога няма да помогне на сухожилие в стадий на късно разрушаване или дегенерация, тъй като това допълнително намалява способността на сухожилието да поема натоварване. Според нашия опит повечето пациенти, занимаващи се със спортове над главата или с ракети, съобщават за подобрение на болката, когато спрат да спортуват, но всъщност изпитват повече болка и увреждания, когато се опитат да започнат отново да спортуват след прекъсването.
Освен това последните изследвания показват, че възпалението, което се наблюдава в сухожилията, не е класическото възпаление, което се наблюдава в други тъкани на тялото. Освен това литературата показва, че не сме в състояние да променим патологичната част на сухожилието. Оттук идва и изразът "смени поничката, а не дупката". Поради тези причини възможностите за лечение, насочени към намаляване на възпалението или към промяна на патологичната част на сухожилието, нямат смисъл.
Нека сега разгледаме една възможна рехабилитационна програма, която има смисъл:
Намаляване на утежняващите дейности с високо и бързо натоварване:
Подобно на другите сухожилия, дейностите с високо и бързо натоварване, което означава, че сухожилието трябва бързо да съхранява и освобождава енергия, са основната причина за претоварването на сухожилието. Ето защо лакътят на голфъра често се среща при спортисти, занимаващи се с надбягване или спортове с ракети, които използват еластичното действие на сухожилията в лакътя и китката при хвърляне или удряне на топката. Макар че не е необходимо да се прекратяват всички дейности с високо и бързо натоварване, препоръчва се да се намали обемът - т.е. или честотата, или продължителността, или повторенията и интензивността - до ниво, при което влошаването на болката на пациента да отшуми в рамките на 24 часа след дейността. Затова в моя случай намалих броя на игрите на седмица от 4 на 2 или 3 и се опитах да избягвам да играя в последователни дни. Освен това се стараех да не играя мачове, за да избегна подаването. По този начин успях да прекъсна спиралата на влошаване на състоянието на лакътя ми, докато болката не се задържа поне на стабилно ниво.
Допълнителни възможности
Някои пациенти имат положителен опит с използването на брекети, кинезиотейпинг, суха игла, масаж или лед. Въпреки че тези опции могат да бъдат добавени в зависимост от предпочитанията на пациента и терапевта, имайте предвид, че нито една от тези опции няма да увеличи капацитета на сухожилието да понася натоварване в средносрочен и дългосрочен план. Според личния ми опит употребата на ибупрофен има положителен краткосрочен ефект върху болката и сковаността на сухожилията. Литературните данни показват също, че той потиска експресията на ключови за подуването на сухожилията протеини на основата на сухожилията в ин-витро препарати. В същото време не искате да сте зависими от лекарства за повече от седмица или две, които могат да причинят стомашни проблеми.
Ранна рехабилитация: Тежка и бавна устойчивост упражнения
Както и при други тендинопатии, абсолютните основи на рехабилитацията на сухожилията са бавните и тежки упражнения със съпротивление. Най-добрият вариант за насочване към общия произход на флексорите на китката са сгъванията с дъмбели с тежест, която пациентът може да премести с поносима болка, за около 5-15 повторения. Ако пациентът няма гирички вкъщи, може да използва раница, пълна с тежести, или бутилка с вода. Важно е да се придържате към каданс не по-бърз от 2-3 секунди нагоре и 2-3 секунди надолу, тъй като искаме да прилагаме бавно натоварване върху сухожилието. Накарайте пациента да изпълнява плюс или минус 3 серии всеки втори ден. Тази честота е изведена от Magnussen et al. през 2010 г., които показват, че интензивното натоварване на сухожилията води до нетна деградация на колагена до 36 часа. Въпреки това натоварванията, включени в това проучване, са огромни, като например бягане в продължение на 36 километра. В моя личен случай предпочитам да правя ежедневно сгъване с дъмбели в 3 серии с тежест, която мога да преместя около 10 пъти с поносима болка. Опитайте се да предизвикате себе си или пациента си и да увеличите броя на повторенията и евентуално тежестта в продължение на дни и седмици.
Освен сгъвачите на китката, трябва да се насочите и към пронаторния мускул, чието сухожилие също започва от медиалния епикондил и което също често е засегнато. За този мускул и сухожилие извършваме пронация с тежък предмет с глава, като чук, тенис ракета или метла. Можете да увеличите съпротивлението, като добавите по-голяма тежест към метлата. Отново изпълнете около 3 серии с 5-15 повторения с каданс от около 3 секунди и поносима болка. Прогресирайте упражнението, като правите повече повторения или увеличавате силата на лоста или тежестта.
Насочване към рамото
В този момент искаме да обърнем внимание на нашите колеги от E3 rehab, които са открили 2 проучвания на Elmaboud et al. (2016) и Nabil et al. (2019), показващи, че пиковите въртящи моменти при външна ротация, разгъване и абдукция на рамото са намалени при пациенти с тенис и голфърски лакът. Ако раменните мускули не са в състояние да поемат натоварването по време на спортове над главата или с ракета, стресът може да се прехвърли върху дисталните стави на горната става. Ето защо може да има смисъл да се включат упражнения, насочени към външна ротация на рамото, като например кабелна ролетка, упражнения за абдукция, като например странични повдигания, и упражнения за разгъване на рамото, като например пуловери.
Плъзгачи на улнарния нервСпоред Donaldson et al. (2013), съпътстващ неврит на улнарния нерв може да е налице в до 50% от случаите, страдащи от медиална епикондиалгия. Това означава, че ще трябва да се съсредоточим не само върху сухожилията и мускулите на сгъвачите на китката и пронаторите на предмишницата, но и върху лакътния нерв. Кликнете върху бутона за информация в горния десен ъгъл, за да научите как да изследвате лакътния нерв.
За да се насочите към лакътния нерв, можете да използвате плъзгачи и обтегачи на лакътния нерв. Препоръчваме да се започне с по-малко провокативните плъзгачи и да се премине към обтегачи веднага щом пациентът започне да понася добре плъзгачите. За да извърши плъзгача в домашни условия, пациентът трябва да абдуцира рамото си, да разгъне пръстите и китките си, да пронатира предмишницата си и да сгъне лакътя. След това ръката се придвижва към главата, като едновременно с това главата и шията се придвижват към ипсилатералната страна, за да се премести лакътният нерв проксимално. За да преместите отново лакътния нерв дистално, обърнете двете движения.
За да се изпълни напрежението, се извършват същите движения на горните крайници, но главата се движи контралатерално. Няма строго определен брой повторения. Обикновено препоръчваме да се правят около 10 до 20 повторения няколко пъти дневно.
Искате ли да научите повече за състоянието на лакътя? След това разгледайте нашите статии в блога и прегледи на изследвания:
- 7 важни факта, които не знаехте за сухожилията
- Изометрия при тендинопатия - чудодейно оръжие за намаляване на болката?
Препратки
Orchard, J., и Kountouris, A. (2011). Управление на тенис лакътя. Bmj, 342.
