Лумбална спинална стеноза | Диагностика и лечение за лекари

Лумбалната спинална стеноза (ЛСС) описва анатомично стеснение на гръбначния канал с последваща невронна компресия и често се свързва със симптоми на неврогенно клаудикацио. Нормалният диаметър на гръбначния канал отпред-назад (AP) е между 22 и 25 мм. При относителните LSS този диаметър се е свил до 10-12 мм. Това представяне често е безсимптомно. Абсолютният LSS показва гръбначен канал с AP диаметър по-малък от 10 mm и често е симптоматичен.
LSS може да се класифицира и според анатомията си. LSS може да бъде моносегментна или мултисегментна, едностранна или двустранна и да се появи централно, латерално във вдлъбнатината или в междупрешленния отвор(Siebert et al. 2009). В тази статия ще се спрем на централната стеноза на канала, която може да доведе до неврогенно клаудикация чрез компресия на cauda equina. Така че, когато говорим за LSS в следващите редове, имаме предвид централния канал.

Стенозата на латералната вдлъбнатина и интерфораминалната стеноза имат различни признаци и симптоми. В тези случаи се компресира не миелумът, а коренчетата на гръбначно-мозъчните нерви, което води до лумбосакрален радикуларен синдром (вж. предишната част). Докато при латералната стеноза пациентът обикновено се оплаква от силна излъчваща болка през деня, която не му дава да спи през нощта, при фораминалната стеноза влияе положението на гръбначния стълб. Лумбалната флексия води до увеличаване на площта на фораминала средно с 12 % и по този начин намалява радикуларните симптоми, докато лумбалната екстензия намалява площта на фораминала с 15 %, което води до засилване на болката и радикулопатията. Jenis и др. (2000) описват, че най-често засегнатите корени са L5 (75%), следвани от L4 (15%), L3 с 5,3% и L2 с 4%. Разпределението на разпространението се обяснява с връзката между размера на разклонението и площта на напречното сечение на нервните коренчета/дорзалните коренчета на ганглиите (DRG). Долните лумбални и сакрални корени и DRG са с по-голям диаметър, което води до по-малко съотношение между разклоненията и корените. Освен това най-голяма статична и динамична компресия се наблюдава в сегментите L4/L5 и L5/S1.

Множество фактори могат да допринесат за развитието на спинална стеноза и те могат да действат синергично, за да влошат състоянието(Siebert et al. 2009):

• Дегенерацията на гръбначния диск често води до изпъкване, което води до стесняване на гръбначния канал.
• Вследствие на дегенерацията на дисковете височината на междупрешленното пространство допълнително намалява, което води до стесняване на вдлъбнатината и междупрешленните отвори, което оказва натиск върху фасетните стави.
• Подобно увеличаване на натоварването може да доведе до артроза на фасетните стави, хипертрофия на ставните капсули и развитие на разширяващи се ставни кисти (латерална стеноза).
• Намалената височина на сегмента води до образуване на гънки на ligamenta flava, които оказват натиск върху гръбначната мозъчна обвивка от дорзалната страна (централна стеноза).
• Съпътстващата нестабилност, дължаща се на разхлабени сухожилия (напр. ligamenta flava), допълнително разпространява вече съществуващи хипертрофични промени в меките тъкани и остеофити, създавайки характерното трилистна форма на стеснение на централния канал.

 

Епидемиология

Годишната честота на LSS е 5 на 100 000 души, което е четири пъти повече от честотата на стенозите, възникващи в шийния отдел на гръбначния стълб. Сред по-възрастните хора LSS е най-честата причина за операция (Siebert et al. 2009).
Jensen et al. (2020) провеждат систематичен преглед и мета-анализ на разпространението на LSS сред общото и клиничното население. Те установяват общо разпространение на 11% от клиничните симптоми на LSS сред общото население на средна възраст 62 години. При пациентите в първичната медицинска помощ със средна възраст 69 години този брой нараства до 25%, а при пациентите във вторичната медицинска помощ - до 39%, със средна възраст 58 години.
Авторите установяват също така, че 11% от здравите лица на средна възраст 45 години и 38% от общото население на средна възраст 53 години са имали рентгенологична диагноза LSS. Честотата на разпространение на LSS нараства с възрастта, като нарастването започва още на 40-годишна възраст.

Клинична презентация и преглед

Класическите симптоми на LSS се описват като едностранна или двустранна (при усилие) болка в гърба и краката. Болката в гърба е локализирана в лумбалната част на гръбначния стълб и може да се излъчва към глутеалната област, слабините и краката, като често има псевдорадикуларен модел (вж. нашия раздел за специфична болка в кръста). Поради неврогенна клаудикация симптомите на краката могат да включват умора, крампи, тежест, слабост и/или парестезия, атаксия и нощни крампи(Siebert et al. 2009).
De Schepper et al. (2013) провеждат систематичен преглед, в който оценяват точността на различни елементи от анамнезата на пациента и клиничните тестове за диагностициране на LSS. Те са установили, че най-полезни за поставяне на диагнозата са лъчистата болка в краката, която се засилва при изправяне, липсата на болка в седнало положение, подобряването на симптомите при навеждане напред и широката походка. Cook et al. (2019) добавят, че изтръпването в перинеалната област също има диагностична стойност.

Тези констатации са много сходни с правилото за клинична прогноза на Cook et al. (2011) за диагностициране на LSS:

Genevay et al. (2018) определят критерии, които независимо предсказват неврогенна клаудикация, дължаща се на LSS, и които могат да помогнат за разграничаването на тази диагноза от радикуларната болка, причинена от дискова херния, и от специфичната болка в кръста. Беше разработена класификационна оценка, използваща претеглен набор от тези критерии. Предложената оценка N-CLASS варира от 0 до 19 с гранична стойност (>10/19), за да се получи специфичност от >90,0% и чувствителност от 82,0%. Елементите, които авторите са открили, са:

Изпит

Cook et al. (2019) провеждат систематичен преглед на диагностичната точност на анамнезата, клиничните находки и физикалните тестове при диагностицирането на лумбална спинална стеноза. Те установяват, че 3 физикални теста са полезни при диагностицирането на LSS:

Лечение

Slater et al. (2015) разглежда ефикасността на упражненията при LSS и авторите имат добри новини: Упражненията изглежда са ефикасна интервенция по отношение на болката, инвалидността и приема на аналгетици. Освен това физическите упражнения намаляват депресията, гнева и смущенията в настроението при пациентите с LSS. По-нататъшни изследвания показват, че програмата за упражнения под наблюдение е по-добра от програмата за домашни упражнения и че упражненията два пъти седмично водят до по-добри резултати в сравнение с упражненията само веднъж седмично (Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo et al. (2013 г.) прави преглед на физиотерапевтичните интервенции за LSS и открива доказателства с ниско качество, които предполагат, че модалностите нямат допълнителен ефект спрямо упражненията.

Шнайдер и др. (2019) сравняват комбинация от мануална терапия и индивидуални упражнения с медицински грижи и групови упражнения. Установено е, че МТ/индивидуалните упражнения са осигурили по-голямо краткосрочно (2 месеца) подобрение на симптомите, физическата функция и способността за ходене, отколкото медицинските грижи или груповите упражнения, въпреки че и трите интервенции са били свързани с подобрение на способността за ходене в дългосрочен план (6 месеца). В следващите раздели ще покажем различни варианти на лечение, подобни на програмата за упражнения/МТ на Schneider et al. (2019).
Както винаги: изборът на лечение за вашия индивидуален пациент трябва да се основава на резултатите от снемането на анамнеза и прегледа на пациента, както и на наличните негативни прогностични фактори, за да бъде конкретен за пациента пред вас.

Въпреки че съветите и обучението винаги са важни, изглежда, че разбирането на патофизиологията на LSS е особено важно за пациента и членовете на семейството. Макар че от козметична гледна точка сгънатата напред поза може да не е желателна, пациентите и техните съпрузи трябва да разберат, че тази поза е полезна, за да се намали натискът върху опашната кост и гръбначните нерви. RCT на Comer et al. (2019) също така установява, че програмата за домашни упражнения, описана от физиотерапевт, не е по-ефективна от съветите и обучението. Можем да се запитаме дали това се дължи на ниската ефективност на домашните упражнения или на факта, че съветите и обучението са толкова важни.

Long et al. (2004 г.) изследват дали упражненията, които са съобразени с предпочитанията на пациентите по отношение на посоката на движение (DP), са по-добри от несъобразените упражнения. При 74% от пациентите с предпочитания за посока те установяват, че упражненията, съответстващи на ДП на участниците, значително и бързо намаляват болката и употребата на медикаменти и подобряват всички останали резултати в сравнение с несъответстващата група.

Longtin et al. (2018) изследват дали пациентите с LSS имат предпочитание единствено към посоката на флексия. Те установяват, че голяма част от пациентите с LSS имат предпочитания към посоката на движение (88,9 %), което потвърждава механичния аспект на този вид болка в кръста.  Не е изненадващо, че повечето пациенти с LSS в проучването, около 80% (19/24), са имали ДП при флексия (многократните упражнения за лумбална флексия са намалили симптомите им). Тези резултати потвърждават теоретичния биомеханичен принцип: чрез увеличаване на лумена на гръбначния канал чрез флексия на лумбалния гръбначен стълб, упражненията, базирани на флексия, могат да облекчат симптомите на LSS чрез намаляване на "натиска" върху гръбначните структури. Те също така предоставят частично доказателство за това защо лекарите често използват лечение, основано на флексия, без да провеждат допълнителни изследвания, когато лекуват пациенти с признаци на LSS, тъй като в повечето случаи пациентите получават облекчение на болката при лумбална флексия.