Странично изкълчване на глезена | Диагностика и лечение

Като лекар вероятно сте виждали доста пациенти със странични навяхвания на глезена. Но доколко сте сигурни в способността си да диагностицирате и лекувате тази често срещана травма? В тази публикация ще се запознаем с най-новите изследвания на страничните навяхвания на глезена, включително рисковите фактори, които могат да допринесат за развитието им, диагностичните инструменти, които помагат за разграничаване на различните видове наранявания на глезена, и основаните на доказателства възможности за лечение, които могат да насърчат оптималното оздравяване и да предотвратят бъдещи рецидиви. Независимо дали сте опитен специалист по спортна медицина, или лекар от първичната медицинска помощ, който от време на време се сблъсква с травми на глезена, тази публикация ще ви даде ценни идеи и практически съвети за справяне с това твърде често срещано състояние.

Патомеханизъм

Обичайният механизъм е внезапно бързо обръщане и вътрешна ротация, които натоварват страничните връзки на глезена. Други възможности са насочена от медиална към латерална страна външна сила върху крака по време на засаждане или непосредствено преди засаждане, или принудителна плантарна флексия, например при блокиран удар(Andersen et al. 2004). Приземяването след скок е друг механизъм, който трябва да се вземе предвид. Често за това се обвинява "лошото кацане", но това не винаги е така(Bagehorn et al. 2023).

Клинична презентация и преглед

Рискови фактори

Vuurberg et al (2018) описват няколко рискови фактора:

Вътрешна:

• Ограничена дорзифлексия ROM
• Намалена проприоцепция
• Намалени предсезонни недостатъци в постуралния контрол (положителен тест за равновесие на един крак)
• Индекс на телесната маса (висок и/или нисък, в зависимост от източника)
• Високо медиално плантарно налягане по време на бягане
• Намалена сила
• Намалена координация
• Намалена сърдечно-дихателна издръжливост
• Ограничено общо РОМ на глезенната става
• Намалено време за реакция на перонеалния мускул
• Жени > мъже
• Предишна травма на глезена (въпреки че резултатите са противоречиви)

Външни:

• Спорт: аеробол, баскетбол, волейбол на закрито, полеви спортове, катерене
• Много скачане и приземяване във волейбола
• Играене на футбол на естествена трева
• Футболен защитник
• Високи токчета
• Рискът от конкуренция е по-висок при момчетата в сравнение с момичетата

История

Оценете тежестта на нараняването и определете подходящия начин на лечение. Прегледът трябва да започне с изчерпателна анамнеза за травмата, включително механизма на травмата, всички предишни травми или операции и всички свързани симптоми като болка, подуване или нестабилност(Delahunt et al 2018).

Предишни навяхвания са свързани с механични и сензомоторни увреждания и увеличават риска от повторно нараняване(Delahunt et al. 2019).

Изпит

След това трябва да се извърши физически преглед, за да се оцени степента на увреждането. Това трябва да включва оценка на обхвата на движение на глезена, силата и стабилността. Трябва да се извършат и специфични тестове за оценка на целостта на връзките, като например тест на предното чекмедже, тест за наклон на талара и тест за натоварване при външна ротация. Те са описани по-долу.

Тест с предно чекмедже

Най-често се уврежда предната талофибуларна връзка. Повтарянето на известната болка при палпация или натоварване на лигамента с пасивна плантарна флексия и инверсия е показателно за увреждане. Тестът с предно чекмедже за оценка на пълното прекъсване е най-добре да се извърши след 4 до 6 дни. Положителният тест води до появата на знак за сулкус(van Dijk et al 1996).

Тест за наклон на талара

Този тест може да натовари предната талофибуларна връзка и/или калканеофибуларната връзка в зависимост от изпълнението.

Стрес тест за външна ротация

Този тест ще натовари синдесмозата. Важно е да се изключат или да се изключат съпътстващи или изолирани увреждания на синдезмотика при навяхване на глезена.

Калканеофибуларно сухожилие

Оценката на калканеофибуларния лигамент е възможна чрез палпация или натоварване на лигамента при пасивна дорсифлексия с инверсия. Обърнете внимание, че лигаментът се пресича от перонеалните сухожилия и обвивки, което го прави директно опипаем на около 1 см. За да бъдат положителни, стрес тестовете трябва да възпроизвеждат известната болка.

Правила за глезена на Отава

За да изключим възможни фрактури, можем да се доверим на правилата за глезена на Отава. Невъзможността за носене на тежест на четири стъпки след травмата или болката при палпация на задния край на дисталните 6 см на медиалния или латералния малеол трябва да увеличат подозрението ви за възможна фрактура. Ако случаят е такъв, е необходимо да се направи рентгенова снимка(Gomes et al. 2022).

 

В допълнение към физикалния преглед могат да се използват валидирани показатели за резултатите, за да се оцени функционалното състояние на глезена и да се проследи напредъкът по време на рехабилитацията. Примери за такива мерки са измерването на способностите на стъпалата и глезените (FAAM) и функционалната скала за долните крайници (LEFS).

Пълен списък на нещата, които трябва да се оценят, можете да видите в таблицата по-долу:

 

Други

Статичното постурално равновесие, динамичното постурално равновесие и походката трябва да се оценяват съответно с теста за повдигане на стъпалото и с теста за равновесие със звездна екскурзия(Delahunt et al. 2019).

Образци

В зависимост от сериозността на увреждането може да бъдат назначени образни изследвания, като рентгенови снимки, ултразвук или ядрено-магнитен резонанс, за да се оцени степента на увреждането и да се изключат други увреждания, като фрактури или изкълчвания. Като цяло задълбоченият преглед, при който се отчитат както физическите, така и функционалните аспекти на увреждането, е важен за точното диагностициране и лечение на острите латерални навяхвания на глезена(Delahunt et al. 2018).

Изкълчване на висок глезен/наранявания на синдесмозата

Съобщава се, че честотата на увреждане на връзките на синдесмозата на глезенната става, със или без засягане на страничните връзки, е 20 %(Roemer et al. 2014). Най-чувствителният тест е чувствителността при палпация на синдесмозните връзки, а най-специфичен е тестът за притискане(Sman et al 2015). И двете положителни резултати водят до голяма вероятност за увреждане на синдромозните връзки.

Палпация Синдесмоза Лигаменти

Тест за изстискване

Стрес тест за външна ротация

 

ПОВИШЕТЕ ЗНАНИЯТА СИ ЗА РАЗСТРОЙСТВОТО НА РОТАТОРНИЯ МАНШОН - БЕЗПЛАТНО!

• • Име*
• • Имейл*

Δ

Лечение

Количественото определяне на болката по време на рехабилитацията се одобрява за насочване на прогресията на рехабилитацията, базирана на упражнения. Други променливи, които трябва да се вземат предвид, са подуването и РОМ, измерени съответно с метода на осмицата и теста за изнасяне на тежест.

За да научите повече за метода на осмицата, гледайте това видео:

Почивка, лед, компресия, повдигане (RICE)

Ефикасността на леда и компресията за намаляване на симптомите, свързани с нараняването, след остра ЛАС, не е добре подкрепена от проучвания. Въпреки че криотерапията е изследвана в 33 рандомизирани контролирани проучвания с общо 2337 участници, ограничените налични данни показват, че ефикасността ѝ за намаляване на острите симптоми на LAS е неясна. Ефикасността само на RICE, само на криотерапията или само на компресионната терапия за подобряване на болката, отока или функцията на пациента при остър LAS не е подкрепена с доказателства. Поради това практикуващите физиотерапевти трябва внимателно да преценят използването на криотерапия и да обмислят алтернативни методи на лечение при лица с остра ЛАС.  (Vuurberg et al. 2018).

Лекарства

Пациентите с остра ЛАС могат да използват НСПВС за облекчаване на болката и отока, но трябва да се внимава, тъй като употребата им е свързана с усложнения и може да потисне или забави естествения оздравителен процес(Vuurberg et al. 2018).

Тренировка за съпротивление

Лицата с хронична нестабилност на глезенната става имат дефицит в силата на глезенната става, така че се препоръчва да се оценява чрез ръчни динамометри(Delahunt et al. 2019). Данните сочат, че силата на тазобедрената става е намалена и при лица с хронична нестабилност на глезена, което може да се вземе предвид(McCann et al. 2017).

Упражнение

На физиотерапевтите се препоръчва да обмислят започването на програми за двигателна терапия рано след острата травма на ЛАС, тъй като е установено, че тези програми намаляват честотата на повтарящите се травми и функционалната нестабилност на глезена, както и водят до по-бързо възстановяване и по-добри резултати. При пациенти с тежки навяхвания на глезена физиотерапията под наблюдение може да бъде по-ефективна от домашната програма за упражнения, като подобрява силата на глезена и проприоцепцията и позволява по-бързо връщане към работа и спорт. Важно е обаче да се отбележи, че някои проучвания противоречат на тези констатации, като не показват ефект от добавянето на терапия с упражнения под наблюдение към самото конвенционално лечение или не показват подобрение на постуралното равновесие след терапия с упражнения. Ето защо програмите за физическа терапия трябва да бъдат внимателно индивидуализирани въз основа на нуждите на пациентите, като нивото на наблюдение и ръководство се определя съответно(Vuurberg et al. 2018).

Освен това оценката на нивото на участие на индивида преди травмата е от първостепенно значение за спецификата на вашата програма за упражнения(Delahunt et al. 2019).

Последните проучвания показаха, че повечето рехабилитационни упражнения, предписани в настоящите РКП, са общи, опростени и не обхващат напълно патомеханиката на безконтактните странични навяхвания на глезена, което може да ограничи ефективността на рехабилитацията по ЛАС. Интервенцията на упражненията трябва да включва обучение за усещане на положението на ставите, многопосочни движения, фази на полет и приземяване с един крайник по прогресивен начин(Wagemans et al. 2022).

Мануална терапия

Мануалната терапия под формата на мобилизация на ставите е най-добре да се комбинира с програма за упражнения. Мобилизациите и упражненията изглежда са по-добри от самостоятелните упражнения вкъщи(Cleland et al. 2013). Изглежда, че те увеличават ROM на дорзифлексията в краткосрочен план и намаляват болката(Loudon et al. 2013).

Хирургия

Рядко се налага операция, освен ако не са увредени допълнителни структурни елементи, като фибулата. "Обикновените" остри навяхвания се лекуват консервативно, а евентуалната хронична нестабилност може да наложи операция(Al-Mohrej et al. 2016).

Препратки

Andersen, T. E., Floerenes, T. W., Arnason, A., & Bahr, R. (2004). Видеоанализ на механизмите за травми на глезена във футбола. The American journal of sports medicine, 32(1 Suppl), 69S-79S. https://doi.org/10.1177/03635465032620232 -

Bagehorn T, Zee MD, Fong D и др.9 Безконтактното изкълчване на глезена невинаги е резултат от "лошо приземяване": систематичен видеоанализ на 145 непоследователни случаяBMJ Open Sport & Exercise Medicine 2023;9:doi: 10.1136/bmjsem-2023-sportskongres2023.5

Delahunt, E. и Remus, A. (2019). Рискови фактори за странични навяхвания на глезена и хронична нестабилност на глезена. Journal of athletic training, 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18

Gomes, Y. E., Chau, M., Banwell, H. A., & Causby, R. S. (2022). Диагностична точност на правилото за глезена на Отава за изключване на фрактури при остри травми на глезена при възрастни: систематичен преглед и мета-анализ. BMC musculoskeletal disorders, 23(1), 885.

Delahunt, E., Bleakley, C. M., Bossard, D. S., Caulfield, B. M., Docherty, C. L., Doherty, C., Fourchet, F., Fong, D. T., Hertel, J., Hiller, C. E., Kaminski, T. W., McKeon, P. O., Refshauge, K. M., Remus, A., Verhagen, E., Vicenzino, B. T., Wikstrom, E. A., & Gribble, P. A. (2018). Клинична оценка на остри наранявания на латералния глезен (ROAST): Консенсусна декларация и препоръки на Международния консорциум за глезена от 2019 г. British journal of sports medicine, 52(20), 1304-1310.

van Dijk CN , Lim LS , Bossuyt PM , и др. Физическият преглед е достатъчен за диагностициране на изкълчени глезени. J Bone Joint Surg Br 1996;78:958-62.doi:10.1302/0301-620X78B6.12837

Roemer FW , Jomaah N , Niu J , и др. Увреждания на лигаментите и риск от увреждане на свързаните с тях тъкани при остри навяхвания на глезена при спортисти: кръстосано проучване с МРТ. Am J Sports Med 2014;42:1549-57.doi:10.1177/03635465145296438

Sman, A. D., Hiller, C. E., Rae, K., Linklater, J., Black, D. A., Nicholson, L. L., Burns, J., & Refshauge, K. M. (2015). Диагностична точност на клиничните тестове за увреждане на синдесмозата на глезена. Британско списание за спортна медицина, 49(5), 323-329.

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R., Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Диагностика, лечение и профилактика на навяхвания на глезена: актуализация на клинично ръководство, основано на доказателства. Британско списание за спортна медицина, 52(15), 956.

Маккан, Р. С., Кросет, И. Д., Терада, М., Косик, К. Б., Болдинг, Б. А., и Грибъл, П. А. (2017). Сила на тазобедрената става и дефицити в теста за равновесие със звездна екскурзия при пациенти с хронична нестабилност на глезена. Journal of science and medicine in sport, 20(11), 992-996.

Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Kuppens, K., Schurz, A. P., Baur, H., & Vissers, D. (2023). Стратегиите за рехабилитация при странично изкълчване на глезена не отразяват установените механизми на повторно нараняване: Систематичен преглед. Физиотерапия в спорта : официално списание на Асоциацията на дипломираните физиотерапевти по спортна медицина, 60, 75-83.

Al-Mohrej, O. A., & Al-Kenani, N. S. (2017). Остро изкълчване на глезена: консервативен или хирургичен подход?. Отворени прегледи на EFORT, 1(2), 34-44. 

Cleland, J. A., Mintken, P. E., McDevitt, A., Bieniek, M. L., Carpenter, K. J., Kulp, K., & Whitman, J. M. (2013). Мануална физиотерапия и физически упражнения срещу домашни упражнения под наблюдение при лечението на пациенти с обърнат глезен: многоцентрово рандомизирано клинично проучване. Списание за ортопедична и спортна физиотерапия, 43(7), 443-455.

Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2014). Ефикасност на мануалната мобилизация/манипулация на ставите при лечение на странични навяхвания на глезена: систематичен преглед. Британско списание за спортна медицина, 48(5), 365-370.