Синдром на болката в големия трохантер | Диагностика и лечение

Въведение

Глутеалната тендинопатия или големият трохантеричен болков синдром (GTPS) описва болка в страничната част на тазобедрената става, която се дължи на дразнене на сухожилията на глутеуса медиус и минимуса. Преди това се е наричал трохантеричен бурсит, въпреки че номенклатурата се е променила с появата на повече доказателства от рентгенологични, хистологични и хирургични изследвания, които показват по-скоро невъзпалителни промени на сухожилията, отколкото възпаление на бурсата(Grimaldi et al. 2016).

Най-общо казано, сухожилията, които са подложени на нормално и редовно натоварване, са в състояние на хомеостаза; малко по-голямо от нормалното натоварване ще доведе до нетен анаболен биологичен отговор, който води до увеличаване на якостта на опън и благоприятства носещата способност на сухожилието.

Заседналият човек може да не предизвика тези нетни анаболни реакции чрез редовно натоварване на сухожилията, а наднорменото тегло изисква по-голям капацитет на натоварване, което може да предизвика катаболни биологични реакции и да намали якостта на опън на сухожилията.

От друга страна, много активен човек, който многократно подлага сухожилието на натоварвания, много по-големи от нормалните, без достатъчно време за възстановяване, пречи на сухожилието да се адаптира по подходящ начин и може да доведе до развитие на тендинопатия(Magnusson et al. 2010).

Епидемиология

Глутеалната тендинопатия се счита за най-често срещаната тендинопатия на долния крайник и е най-разпространена при жени над 40-годишна възраст(Albers et al. 2014, Segal et al. 2007). Типичните пациенти са по-скоро със заседнал начин на живот и наднормено тегло, въпреки че състоянието може да се срещне и при спортуващи хора, по-специално при бегачи(Del Buono et al. 2012).

ИЗРАВНЕТЕ ДИФЕРЕНЦИАЛНАТА СИ ДИАГНОЗА ПРИ БОЛКИ В ТАЗОБЕДРЕНАТА СТАВА, СВЪРЗАНИ С БЯГАНЕТО - БЕЗПЛАТНО!

• • Име*
• • Имейл*

Δ

Клинична картина и преглед

Според Grimaldi et al. (2015 г.), характерният симптом на състоянието е умерена до силна болка и чувствителност над големия трохантер с възможна радиация в страничната част на бедрото. Спането на засегнатия крак е трудно, което влошава качеството на съня. Продължителното седене и последващото ставане от седнало положение са болезнени, особено при ниско седене, когато тазобедрената става е сгъната над 90°. Това се дължи на факта, че силите на опън и натиск на сухожилията около големия трохантер са по-големи в тези позиции.

Физически преглед

Grimaldi et al. (2016) провеждат проучване на диагностичната точност на различни диагностични тестове, които са противопоставени на резултатите от МРТ, показващи глутеална тендинопатия.

Начинът на провеждане на изследването на Грималди имитира по-добре клиничните ситуации, тъй като не виждаме безсимптомни пациенти и съдейки по техните резултати, положителният тест може практически да установи наличието на глутеална тендинопатия, въпреки че изключването на състоянието с отрицателен тест не е възможно, поради което му придаваме силна клинична стойност при включването на състоянието.

Трябва да изчистите долната част на гърба или SI ставата като възможен източник на соматична болка, пренесена към страничната част на бедрото.
По същество поставянето на диагнозата изисква(Grimaldi et al. 2017):

1) Болка при палпация

Болката при палпация е най-специфичният тест в проучването с чувствителност от 80% и специфичност от 46,7%. Това е най-чувствителният тест в проучването и поради отрицателното му съотношение на вероятност от точка четири три му даваме доста слаба клинична стойност за изключване на глутеална тендинопатия.

2) 1 положителен активен тест от следните: (напр. FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

Тестът за стойка на един крак е най-специфичният тест в проучването.

FADER-R

За провеждане на теста пациентът лежи в легнало положение. След това сгънете тазобедрената става до 90°, аддуцирайте тазобедрената става и добавете външна ротация до края на обхвата. Сега помолете пациента да извърши изометрична вътрешна ротация срещу вашето съпротивление, което ще увеличи силите на опън и натиск върху сухожилията на глутеус медиус и минимиус. Положителен тест е възпроизвеждането на болка в страничната част на тазобедрената става на пациента в областта на големия трохантер от поне 2/10 по NPRS.

ADD-R

За провеждане на теста пациентът ляга на пейката в диагонално странично положение на незасегнатата страна, като тазобедрената става и коляното са сгънати на 80-90 градуса.

Подкрепете засегнатия крак с изпънато коляно в неутрално положение, така че кракът да е в една линия с трупа. Предните горни хълбочни прешлени са перпендикулярни на масата за лечение. Докато се стабилизира тазът, кракът се придвижва в крайната аддукция на тазобедрената става със свръхналягане. Впоследствие пациентът е помолен да извърши изометрична абдукция на тазобедрената става срещу съпротивление. Тази позиция създава пасивни и активни натоварвания на опън и натиск върху сухожилията на Gluteus medius и Minimus.  Положителен тест е възпроизвеждането на болка в страничната част на тазобедрената става на пациента в областта на големия трохантер от поне 2/10 по NPRS.

3) Образни данни, корелиращи с клиничните признаци и симптоми

Лечение

Grimaldi et al. (2015) пише клиничен коментар относно предложеното лечение на състоянието, тъй като все още липсват висококачествени проучвания. Тези препоръки се основават на патобиологията, общата информация за лечението на болката в сухожилията, както и на принципите и концепциите за оптимизиране на функцията на мускулите на тазобедрената става, движението на тазобедрената става и подреждането на долния крайник.

Както при много, ако не и при всички тендинопатии, управлението на натоварването е един от ключовите принципи на рехабилитацията. В случая на GTPS искаме да избегнем компресията и разтягането. Ето някои неща, които трябва да вземете предвид, за да избегнете:

Аспекти, които трябва да се вземат предвид при намаляване на компресията

Избягвайте аддукцията на бедрото ("висене на едно бедро", докато стоите, стоене с кръстосани крака, седене с кръстосани или събрани колене, както и спане в странично положение. Тъй като при GTPS сънят често е нарушен, ето няколко съвета: спането по гръб с леко абдуцирани крака намалява компресията върху сухожилията, а когато спите в странично положение, можете да използвате възглавница между краката. Ако симптомите са двустранни, другата тазобедрена става може да се подплати с матрак с яйчена черупка.

Аспекти, които трябва да се вземат предвид при намаляване на натоварванията на опън

Всяка дейност, която включва бърз цикъл на разтягане и съкращаване (контракция), трябва да бъде намалена. За спортистите това може да означава временно да избягват бягането на дълги разстояния, бягането във високо темпо, бягането на хълмове и плиометрията. Упражненията във вода могат да послужат като временна алтернатива.

Изометрични упражнения

Доказано е, че изометричните упражнения са добра отправна точка при рехабилитацията на тендинопатия, въпреки че оптималната доза натоварване за седалищните мускули все още не е определена. Добра отправна точка за изометрия при GTPS е изпълнението на изометрична абдукция в странично легнало положение. В този случай пациентът трябва да използва възглавници между краката, за да предпази тазобедрената става от аддукция.

При двустранни проблеми пациентът може да лежи в легнало положение с леко абдуцирани бедра и да използва тералоп за леко съпротивление. Възможно е дори да го изпълнявате в изправено положение.  Пациентите се молят да увеличават контракцията бавно и да сведат болката до минимум. Те могат да задържат контракцията за около 45 секунди и да я повтарят 4 пъти по няколко пъти на ден.

Упражнения вкъщи с ниска скорост и високо натоварване

Като следваща стъпка ще разгледаме упражнения с ниска скорост и високо натоварване, които лесно се правят у дома. Тук трябва да се намери точен баланс, тъй като има вероятност от претоварване и по този начин влошаване на състоянието на сухожилието. Добър показател за оценка на напредъка е промяната в нощната болка, която е често срещана при GTPS.

Макар че можем да насочим вниманието към абдукторите на бедрото в странично положение с упражнения като миди (с лента) или абдукция, упражненията с тежест водят до по-голямо натоварване на седалищните мускули, отколкото упражненията без тежест.

Примерни упражнения могат да бъдат:

• Плъзгачи с ленти: Пациентът застава зад стол за опора. С тералоп около глезените и стъпалото на засегнатото бедро върху плъзгаща се постелка или кърпа пациентът бавно придвижва крака в абдукция и се връща в изходна позиция.
• Странично стъпване: Понякога, в зависимост от състоянието на пациента, страничното движение с фокус върху избутващия крак може да бъде достатъчно, за да започне ангажирането на тазобедрените абдуктори.

Упражненията трябва да се правят поне 3 пъти седмично, като в началото са с умерена интензивност и малко повторения. Следете внимателно реактивността на сухожилието през 24-те часа след упражненията, за да установите подходящо натоварване. Вижте тази таблица за примерни правила. Също така, както вече споменахме, добър показател за успех е промяната в нощната болка.

Протокол за упражнения за GTPS

В последно време Mellor et al. (2018 г.) провежда проспективно единично сляпо рандомизирано клинично изпитване, сравняващо обучение плюс физически упражнения с употреба на кортикостероиди в сравнение с подход на изчакване и наблюдение. Този дизайн на проучването ни позволява да анализираме дали упражненията в допълнение към обучението са по-добри от условията на естествения курс.

След осем седмици групата с упражнения е значително по-добра от другите две групи по отношение на болката и глобалната възприета промяна с 80% успеваемост. При проследяването на 12 месеца групата с упражнения отново е по-добра по отношение на глобално възприеманата промяна от групата с изчакване и инжектиране на кортикостероид и следователно може да се счита за ефективен начин за лечение на глутеалната тендинопатия.

Групата с упражнения получи информация за състоянието, съвети за управление на натоварването и следните упражнения за постепенно изграждане на капацитета на сухожилията:

Упражненията се правят в рамките на 14 индивидуални сесии с физиотерапевт в продължение на осем седмици, както и ежедневно вкъщи. При всички упражнения се използва скалата на Борг за определяне на трудността. Загрявката се извършваше на леко ниво от 11-12, функционалната преквалификация - на ниво 13-15, т.е. от малко трудно до трудно, а целенасоченото укрепване се движеше към трудно до много трудно ниво от 14-17 по скалата на Борг. По време на функционалното обучение не е допусната промяна в трохантерната болка. Максималната стойност на NPRS 5/10 е допустима, стига тя да отслабва след упражнението и да не увеличава болката през нощта или на следващата сутрин.

Ето упражненията от протокола в писмен вид:

Упражнения за загряване/активиране с ниско натоварване

• Статична абдукция в легнало положение
• Статична абдукция в изправено положение

Упражнения за функционално преквалифициране:

• Преодоляване (двоен крак)
• Преодоляване на офсет
• Единичен крак Hover
• Удължаване на един крак
• Клякане (двоен крак)

Упражнение с фокус върху единия крак

• Офсетен клек
• Клек с един крак
• Step-ups
• Скутер (плъзгащ се скок върху постелка)

Укрепващи упражнения

• Заобикаляне на
• Странични плъзгачи за ленти (плъзгачи за врати)
• Мини клек двустранна абдукция

Искате ли да научите повече за GTPS? След това разгледайте следните ресурси:

• Глутеална срещу. Фалшиви упражнения при глутеална тендинопатия (преглед на изследванията)
• Ролята на ударната вълна в лечението на хроничната тендинопатия - често задавани въпроси (публикация в блога)
• Епизод 007 на подкаста - Патологии на тазобедрената става с Глен Робинс и Беной Матю

Препратки

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Incidence and prevalence of lower extremity tendinopathy in the general population. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Лечение на болковия синдром на големия трохантер: систематичен преглед. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

Ganderton, Charlotte, и др. "Натоварване на глутеуса в сравнение с фиктивни упражнения за подобряване на болката и дисфункцията при жени в постменопауза със синдром на болката в големия трохантер: Рандомизирано контролирано проучване." Journal of Women's Health (2018).

Грималди, Алисън и др. "Глутеална тендинопатия: преглед на механизмите, оценката и лечението." Спортна медицина 45.8 (2015): 1107-1119.

Грималди, Алисън и др. "Полезност на клиничните тестове за диагностициране на потвърдена с ЯМР глутеална тендинопатия при пациенти с болки в страничната част на тазобедрената става." Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. Патогенеза на тендинопатията: балансиране на отговора към натоварването. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Mellor, Rebecca, и др. "Обучение плюс упражнения срещу използване на кортикостероидни инжекции срещу подход на изчакване и наблюдение на глобалния резултат и болката при глутеална тендинопатия: проспективно, единично сляпо, рандомизирано клинично изпитване." bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, H. S. J. и J. S. A. G. Schouten. "Мускулно-скелетна болка в Нидерландия: разпространение, последици и рискови групи, проучването DMC3." Pain 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC и др. Болестен синдром на големия трохантер: епидемиология и свързани фактори. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Синдром на голямата трохантерна болка. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113-9.