Цервикогенно главоболие | Диагностика и лечение за физиотерапевти
Цервикогенно главоболие | Диагностика и лечение за физиотерапевти
Въведение и епидемиология
Главоболието може да се прояви самостоятелно, но също така е много често срещан симптом при пациенти с болки във врата, тъй като повече от 60 % от пациентите с основно оплакване от болки във врата съобщават за съвпадащи епизоди на болки във врата. Ето защо е важно да се разбере от какъв вид главоболие страда пациентът.
Като начало нека направим разграничение между първичните и вторичните видове главоболие. Но какво означава това? Казано по-просто, първичното главоболие е "само по себе си", докато при вторичното главоболие главоболието е симптом на друго заболяване. Така че първичните главоболия са мигрена, главоболие от тип "напрежение" и клъстерно главоболие. Вторичният тип главоболие е главоболие, причинено от тумори, кръвоизлив, друга травма, дисфункция на зъбно-челюстната система, предозиране на вещества или болки във врата. Цервикогенно главоболие.
Нека сега разгледаме по-отблизо цервикогенното главоболие, което е вторичен вид главоболие.
Епидемиология
На следващата фигура е показано разпространението на главоболието в различните континенти по света:
Други проучвания за разпространението на CGH съобщават за диапазон на разпространение между 0,17 и 4,1 %(Knackstedt et al. 2010; Antonaci et al. 2011; Sjaastad et al. 2008).
Но как шията може да препраща болката към главата?
В случай на пренесена болка болката се усеща в област, различна от мястото на болезнения стимул. Следователно натискът или натоварването на мястото, където се усеща болка, обикновено не води до увеличаване на интензивността на болката. Натискът или натоварването върху мястото на сенсибилизирани ноцицептори обаче води до увеличаване на интензивността на болката в препратената област. В случая на цервикогенно главоболие ноцицепцията в структурите на шията води до пренесена болка в главата.
Ако следваме теорията за конвергенция-проекция, описана в другото ни видео, първо се нуждаем от структура, отговорна за ноцицепцията във високата шийна област, която има ниска плътност на ноцицептивна аферентна инервация. Обикновено това са дълбоко разположени структури, като например фасетните стави, включително техните ставни капсули в С2/С3, или алармените връзки, достигащи от костта на С2 до тила. Аферентната инервация на тези структури се събира в неврона от втори ред в дорзалния рог на височината на C1/C2.
В същото време лицето ни има много висока плътност на аферентна ноцицептивна инервация и получава сензорна инервация от черепномозъчен нерв номер 5 - троичния нерв. На свой ред тригеминалният нерв се слива с неврон от втори ред в ядрото на тригеминалния нерв, което е най-голямото ядро на черепномозъчен нерв. Той се простира от средния мозък, през понса и медулата до гръбначния мозък до С1/С2. Така инервацията на тригеминалния нерв и инервацията на дълбоките структури на горната част на шийния отдел на гръбначния стълб се събират в един и същ гръбначен сегмент.
Така че, когато аферентният ноцицептивен стимул от шията достигне до неврона от втори ред в дорзалния рог в сегмент C1/C2 и накрая достигне до соматосензорната кора, тази част на мозъка трябва да определи произхода на стимула. В този случай мозъкът прави грешка в проекцията и решава, че ноцицептивният стимул трябва да идва от зоната с по-висока ноцицептивна аферентна инервация, която е лицето, а не от слабо инервираната горна шийна област. С други думи, мозъкът проектира болката в предно-орбиталната област на главата.
Ако цялото лице се инервира от тригеминалния нерв, защо усещаме главоболие само в челно-орбиталната област, а не в бузата и челюстта? Тригеминалният нерв се разделя на 3 различни клона, които са:
- Офталмичният нерв, който снабдява скалпа, челото и орбиталната област и др.
- Горночелюстният нерв снабдява бузата, горната устна, горните зъби и др.
- долночелюстният нерв, захранващ долната устна, брадичката и челюстта до слепоочната област
Когато тези 3 нервни клона достигнат ядрото на тригеминалния нерв, те се обръщат. Не забравяйте, че ядрото на тригеминалния нерв е голямо и се състои от три различни части. Мандибуларният и максиларният нерв се събират съответно в pars oralis и pars interpolaris на ядрото на тригеминалния нерв, които не достигат толкова далеч каудално, колкото гръбначният мозък. Единствено офталмологичният нерв се сраства с pars caudalis на ядрото на тригеминалния нерв, което се намира в гръбначния мозък на височината на С1/С2, точно където се срастват аферентите от структурите в горната част на шийния отдел на гръбначния стълб.
Важно е да споменем, че говорим за едностранно инервирани структури на шията и лицето. Така посочената болка от структурите на шията отдясно например винаги ще доведе до главоболие от дясната страна, а лявата страна ще се отнася до лявата страна.
Клинична картина и преглед
За да се квалифицира едно главоболие като цервикогенно главоболие, то трябва да отговаря на определени критерии(ICHD-III):
На първо място, ще има клинични, лабораторни и образни доказателства за разстройство или лезия в шийната област, за които е известно, че могат да причинят главоболие, като например фасетните стави или някои мускули.
Освен това трябва да са изпълнени поне два от следните критерии:
- Главоболието се е появило след появата на цервикалното заболяване или лезия. Така че пациентите вероятно ще опишат травма по време на анамнезата.
- Главоболието се подобрява или отшумява успоредно с подобряването и/или отшумяването на цервикалното заболяване или лезия
- Обхватът на движение на шийката на матката е намален, болката е зависима от движението/позата и главоболието се влошава значително от провокативни тестове. Например намалената ротация на горната част на шийния отдел на гръбначния стълб, оценена чрез теста за флексионна ротация, може да бъде свързана с цервикогенно главоболие.
- Главоболието отзвучава след диагностична блокада на шийна структура или на нейното нервно захранване
Наред с критериите на ICDH-III, Sjaastad et al. (2008) са предложили следните критерии за класифициране на главоболието като цервикогенно:
- Провокация: нефизиологични позиции на врата
- Външна провокация, шия
- Намален обхват на движение в областта на шията (≥ 10 градуса дефицит)
- Болка в рамото ипсилатерално
- Болка в ръката, ипсилатерална
- Едностранно главоболие (без странично изместване)
- Начало в задната част на шията/окципиталната област
Изпит
В сравнение със здравите контроли средният пациент с цервикогенно главоболие се различава при провокация, шиен диапазон на движение (включително тест за флексия и ротация) и издръжливост на шийните мускули.
Целта на провокационните тестове е да се пресъздаде познатата на пациента болка. По този начин можете да потвърдите местоположението на ноцицепцията в шийните структури, което може да доведе до пренесена болка в главата. Цервикогенното главоболие може да се провокира със следната техника:
Пасивната оценка на количеството и качеството на сегментното междупрешленно движение, известна още като палпация на движението, е част от диагностичния клиничен опит на практикуващите мануални практики, за да се вземат решения за терапевтична стратегия за пациенти с болки в гръбначния стълб.
Хипомобилността показва мобилизиращи интервенции, докато хипермобилността изисква стабилизиращ подход. Систематичен преглед, направен от van Trijffel et al. (2005 г.) оценява надеждността на пасивната сегментна оценка на шийния отдел на гръбначния стълб и установява, че общата надеждност е слаба до добра. Въпреки това, за сегментите C1/C2 и C2/C3 последователно е постигната поне достатъчна надеждност. Поради тази причина ние даваме на това изследване умерена клинична стойност.
За да извършите регионална оценка на обхвата на движение за флексия на горната част на шийния отдел на гръбначния стълб на прешлените C0 til C3, накарайте пациента да седне изправен на ръба на пейката или на табуретка, като височината на пейката трябва да се регулира така, че главата на пациента да е на същата височина като корема ви.
Първо фиксирайте гръбначния израстък на С3 с ключов захват във вентрокраниална посока. Имайте предвид, че това е обратното, отколкото в други части на гръбначния стълб, поради връзките на горната част на шийния отдел на гръбначния стълб.
След това работната ви ръка се поставя ниско върху тила на пациента, а главата на пациента се фиксира между работната ви ръка и гръдния кош. Сега извършете максимално хетеронимно 3D движение с равни компоненти на флексия, контралатерална латерална флексия и ипсилатерална ротация.
За регионална оценка на екстензията на горната част на шийния отдел на гръбначния стълб променете фиксирането на С3 във вентрокаудална посока и поставете работната си ръка по-високо върху тила на пациента. След това извършете максимално хетеронимно 3D движение с равни компоненти на екстензия, контралатерална латерална флексия и ипсилатерална ротация.
Двете движения се оценяват по съпротивлението по време на движението и в крайния обхват, по обхвата на движение, както и по възможната провокация на болка в сравнение с другата страна.
При оценката на горната част на шийния отдел на гръбначния стълб имайте предвид, че ограничението в С2/С3 може да повлияе на движението на по-горните сегменти, поради което първо трябва да се оцени С2/С3. Ограничението на C0/C1 може да ограничи движението на C1/C2. Поради тази причина ще започнем първо със сегментната оценка на C0/C1.
Първо фиксирайте гръбначния израстък на пациента С2 с ключов захват. След това поставете хипотенарното си възвишение върху мастоидния израстък на пациента от контралатералната страна и фиксирайте главата на пациента с гърдите си. След това завъртете главата на пациента, докато почувствате съпротивление.
За да оцените движението в С0/С1, извършете движение за странична флексия към контралатералната страна чрез свързано движение между работната ръка и гръдния кош. Движението трябва да се извършва около сагиталната ос през носа на пациента. Освен това можете да определите дали ограничението е върху контралатералния или ипсилатералния кондил на тила, за да произнесете движението за спускане на контралатералния кондил на С0 (кондил от страната на работната ръка) и да извършите същото движение за латерална флексия с С0/С1 в екстензия.
За да произнесете възходящото движение на ипсилатералния кондил на С0 (от страната на гръдния кош), извършете същото странично движение със С0/С1 във флексия.
За оценка на С1/С2 запазете фиксацията си и преместете хипотенарната еменция на работната си ръка надолу към контралатералната дъга на С1. Главата на пациента е в неутрално положение и няма странична флексия. След това завъртете максимално и оценете крайното усещане. Двете движения се оценяват по съпротивлението по време на движението, усещането в края, както и евентуалното провокиране на болка в сравнение с другата страна.
Обхватът на движение в горната част на шийката на матката в посока на въртене може да бъде надеждно и точно оценен с теста за флексия и ротация(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007 г., Hall et al 2010b). Този тест - ако е положителен - може да ви даде индикация за ограничена ротация на сегментите C1/C2. От своя страна, хипомобилността на С0/С1 или С2/С3 може да доведе до това ограничение на ротацията на С1/С2.Така че в случай на положителен тест все още трябва да се извърши оценка на междупрешленните движения на всички горни шийни сегменти, за да се открие дисфункционалният сегмент.
Въпреки че не са дадени ясни гранични стойности, времето за изпълнение може да даде представа за издръжливостта на шийните флексори:
100% Безплатна програма за домашни упражнения при главоболие
