Цервикална спондилотична миелопатия (CMS) | Диагностика и лечение

Въведение и епидемиология

Цервикалната спондилотична миелопатия (CSM) е неврологично заболяване, което е водещата причина за увреждане на гръбначния мозък при възрастни. Накратко казано, става дума за притискане или увреждане на гръбначния мозък в областта на шията, главно поради естествения процес на стареене, който засяга шийните прешлени. Терминът "миелопатия" произлиза от гръцките думи "myelon", което означава "гръбначен мозък", и "pathos", което означава "болест".

Епидемиологичните проучвания са предоставили ценни сведения за CSM. Northover и др. (2012 г.) провеждат наблюдателно проучване, включващо 41 пациенти, и резултатите им показват съотношение между мъжете и жените от 2,7:1, като средната възраст при поставяне на диагнозата е 63,8 години. Установено е, че CSM обикновено засяга няколко сегмента на шийния отдел на гръбначния стълб, като най-често е засегнато нивото C5/C6.

Освен това Aizawa et al. (2016) провеждат проучване на гръбначни операции, извършени между 1998 и 2012 г. Те установяват, че 19,8% от тези операции са свързани с цервикална миелопатия, което подчертава разпространението на това състояние в по-широкия контекст на здравето на гръбначния стълб. Други проблеми на гръбначния стълб, като стеноза на лумбалния канал (35,9%) и лумбална дискова херния (27,7%), също заемат важно място в техните изследвания.

CSM е сложно заболяване с многофакторна патофизиология, която включва структурни промени в шийния отдел на гръбначния стълб. Няколко ключови фактора допринасят за развитието и прогресирането му:

Рискови фактори:

1. Травма: Травматични събития, като злополуки или наранявания, могат да ускорят дегенерацията на шийните дискове на гръбначния стълб и да увеличат риска от CSM.
2. Аксиално натоварване на шията/главата: Дейностите, които включват прекомерно натоварване на врата или главата, могат да доведат до повишено механично натоварване на шийния отдел на гръбначния стълб, което да влоши дегенерацията на дисковете и други структурни промени.
3. Генетична предразположеност на прешлените: Някои хора могат да имат генетична предразположеност, която прави шийните им прешлени по-податливи на дегенеративни промени, което може да допринесе за CSM.
4. Пушене: Известно е, че тютюнопушенето оказва вредно въздействие върху здравето на съдовете и оксигенацията на тъканите, което може да засили прогресията на CSM и свързаните с него симптоми.

Патофизиология

1. Дегенерация на диска (изпъкнал диск): CSM често започва с дегенерация на междупрешленните дискове в шийния отдел на гръбначния стълб, което води до тяхното издуване или изпъкване в гръбначния канал.
2. Субпериостална костна формация (вентрално от гръбначния канал): В отговор на повишеното механично натоварване организмът образува нова костна тъкан от предната (вентрална) страна на гръбначния канал, което може да стесни пространството за гръбначния мозък.
3. Осификация на задната надлъжна връзка: Задният надлъжен лигамент може да претърпи вкостяване, втвърдяване и калциране, което допринася за стесняването на гръбначния канал.
4. Хипертрофия на Ligamentum Flavum: Хипертрофията на Ligamentum Flavum води до неговото удебеляване и намаляване на гъвкавостта му, което води до допълнително навлизане в пространството на гръбначния канал и притискане на гръбначния мозък.

Тези структурни промени заедно водят до компресия и стесняване на гръбначния канал, което води до характерните симптоми и усложнения, свързани с ХСМ. Разпознаването на тези рискови фактори и разбирането на свързаните с тях патофизиологични механизми е от съществено значение както за превенцията, така и за лечението. Ранното диагностициране и подходящите интервенции са от решаващо значение за смекчаване на последиците от тези структурни промени върху гръбначния мозък.

Клинична презентация и преглед

Цервикалната спондилотична миелопатия (CSM) се характеризира с различни клинични признаци и симптоми, въпреки че не съществуват специфични характеристики, които да определят изключително състоянието. Пациентите с CSM могат да получат следните симптоми:

1. Аномалии в походката: При пациентите често се наблюдават промени в модела на ходене, които могат да включват нестабилна походка, препъване и трудности при поддържане на равновесие.

2. Стегнатост в шийния отдел на гръбначния стълб: CSM може да доведе до скованост и намалена подвижност на врата, което затруднява удобното движение на главата.

3. Остра болка в ръцете: Пациентите могат да съобщят за остра, стрелкаща болка и дискомфорт в ръцете. Тези симптоми често са свързани с компресия на нерв в шийния отдел на гръбначния стълб.

4. Двигателна дисфункция: Двигателните проблеми са често срещани и могат да се проявят като мускулна слабост, трудности в координацията и намаляване на фините двигателни умения, като например манипулиране на предмети.

5. Промени в усещанията: Често срещани са сетивните промени, които могат да включват изтръпване, мравучкане или усещане за "иглички" в ръцете и дланите.

6. Загуба на сила: Пациентите могат да изпитат загуба на сила в горните крайници, което води до затруднения в ежедневните задачи и дейности.

7. Намалена проприоцепция: Проприоцепцията, която представлява усещане за положението и движението на тялото, може да е нарушена, което затруднява координацията на движенията.

8. Проблеми с тоалетната: Някои пациенти могат да изпитват затруднения с контрола на пикочния мехур или червата поради засягане на гръбначния мозък.

9. Знакът на L'Hermitte: Това е характерен симптом, характеризиращ се с усещане, подобно на токов удар, което се разпространява надолу по гръбначния стълб и в крайниците, когато вратът е сгънат. Това е класически показател за засягане на шийния мозък при CSM.

Тези разнообразни признаци и симптоми могат да варират по тежест при отделните хора, което прави клиничната картина на CSM уникална за всеки пациент. Разпознаването на тези прояви е от решаващо значение за поставяне на диагноза и ранна интервенция, за да се предотврати по-нататъшно увреждане на гръбначния мозък и да се подобри качеството на живот на пациента.

Изпит

Ако има съмнение за CSM, терапевтът може да използва следния тестови клъстер(Cook et al. 2010), за да подпомогне вземането на решения:

Cook et al. (2010 г.) създава група от прогнозни резултати от клинични тестове за извадка от пациенти, използващи клинична диагноза като референтен стандарт за състоянието. Целта на клъстера е да открие болестта в ранен стадий, за да се изключи заболяването по време на скрининга.

Петте теста или характеристики на пациентите, включени в правилото, са следните:

1. Отклонение на вратата, което се проявява като необичайно широка походка, атаксия или спастична врата.
2. Положителен тест на Хофман или знак на Хофман, който се характеризира с рефлекторно свиване на палеца и показалеца при обръщане на дисталната част на средния пръст.
3. Признак на обърнат супинатор, който се предизвиква от бързо потупване в близост до стилоидния израстък на лъчевата кост, където се намира сухожилието на брахиорадиалния мускул, и се проявява при сгъване на пръстите или леко разгъване на лакътя.
4. Положителен знак на Бабински, който се проявява като разтягане на големия пръст и раздвижване на останалите четири пръста при поглаждане на страничната част на стъпалото от петата напред към големия пръст.
5. Възраст над 45 години.

Така че, ако 3+/5 от петте гореспоменати характеристики са положителни, коефициентът на вероятност за наличие на миелопатия при цервикална спондилоза е 30,9. Ако само един от тях е положителен, вероятното отрицателно съотношение е 0,18

ДА ПОДОБРИТЕ ЗНАЧИТЕЛНО ЗНАНИЯТА СИ ЗА БОЛКИТЕ В ГЪРБА БЕЗПЛАТНО

• • Име*
• • Имейл*

Лечение

След като се потвърди диагнозата цервикална спондилотична миелопатия (CSM), основното решение, което трябва да се вземе, е дали да се приложи оперативно или неоперативно лечение. CSM обикновено се разглежда като хирургично заболяване, тъй като проучванията показват, че неоперативното лечение води до значителни увреждания на ежедневните дейности с течение на времето. По-конкретно, в края на едногодишния период неоперативното лечение води до 6% степен на увреждане, която нараства до 21% на две години, 28% на три години и значителните 56% на десетгодишния период. (Fehlings et al. 2017)

До момента липсват проучвания на високо ниво, които директно да сравняват резултатите от оперативното и неоперативното лечение в случаи на цервикална спондилотична миелопатия (CSM). Независимо от това, в резултат на различни изследвания са получени значителни познания. Sampath и др. (2000 г.) провеждат проспективно, многоцентрово, нерандомизирано проучване с цел сравняване на хирургичното и неоперативното лечение на CSM. Техните констатации показват, че пациентите, подложени на хирургична операция, са склонни към по-добри резултати, включващи функционално състояние, обща болка и облекчаване на неврологичните симптоми, въпреки по-голямата тежест на заболяването преди операцията.

През 2013 г. Rhee и сътр. публикуват систематичен преглед на лечението на CSM, като препоръчват неоперативното лечение да не се използва като основен подход при пациенти с умерена до тежка миелопатия. Те предполагат, че лицата с лека миелопатия първоначално могат да изберат неоперативно лечение, но трябва да бъдат внимателно наблюдавани за всякакви признаци на влошаване.

През 2017 г. AOSpine Северна Америка и Обществото за изследване на шийния отдел на гръбначния стълб (CSRS) съвместно публикуваха насоки за лечение на CSM в зависимост от нейната тежест. При пациенти с лека форма на CSM трябва да се обсъдят възможностите за хирургична интервенция или за провеждане на структурирана рехабилитация под наблюдение. Ако неоперативното лечение не доведе до подобрение или състоянието на пациента се влоши, се препоръчва хирургична намеса. В случаите на умерено тежка до тежка CSM в насоките категорично се препоръчва хирургична намеса. Пациентите с компресия на шийния мозък, при които липсват ясни признаци на миелопатия или компресия на коренчетата, трябва да бъдат консултирани относно рисковете от прогресия на заболяването, да бъдат информирани за симптомите, които трябва да наблюдават, и да бъдат редовно клинично проследявани.

И накрая, при пациенти, при които се наблюдава компресия на шийния мозък заедно с данни за радикулопатия, авторите предлагат да се обмисли или хирургично лечение, или структурирана рехабилитация с внимателно проследяване. Практическите насоки за 2017 г. за лечение на CSM, разпределени по тежест, са обобщени в таблицата по-долу:

Искате ли да научите повече за шийната област и по-специално за шийната радикулопатия? След това разгледайте нашите статии в блога и прегледи на изследвания:

• Определяне на нивото на цервикалната радикулопатия
• Защо дерматомните карти все още могат да бъдат полезни
• 3 истини, които университетът не ви е казал за радикуларния синдром
• Физиотерапия при болезнени радикулопатии

Препратки

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., ... & Ozawa, H. (2022). Ретроспективно сравнение на хирургичните резултати при пациенти с торакална миелопатия, причинена от вкостяване на задния надлъжен лигамент: Задна декомпресия с инструментална гръбначна синтеза спрямо модифицирана предна декомпресия чрез заден подход. Journal of Orthopaedic Science, 27(2), 323-329.

Кук, К., Браун, К., Айзъкс, Р., Роман, М., Дейвис, С., и Ричардсън, У. (2010). Клъстеризирани клинични находки за диагностициране на миелопатия на шийните прешлени. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(4), 175-180.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., & Wang, J. C. (2017). Ръководство за клинична практика за лечение на дегенеративна цервикална миелопатия: въведение, обосновка и обхват. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., ... & Wang, J. C. (2017). Ръководство за клинична практика за лечение на пациенти с дегенеративна цервикална миелопатия: препоръки за пациенти с леко, умерено и тежко заболяване и пациенти без миелопатия с данни за компресия на мозъка. Global spine journal, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, J. R., Sama, A. J., Schiller, N. C., Butler, A. J., & Donnally, C. J. (2020). Цервикална спондилотична миелопатия: ръководство за диагностика и лечение. The Journal of the American Board of Family Medicine, 33(2), 303-313.

Rhee, J.M., Shamji, M.F., Erwin, W.M., Bransford, R.J., Yoon, S.T., Smith, J.S., ... & Kalsi-Ryan, S. (2013). Неоперативно лечение на цервикална миелопатия: систематичен преглед. Гръбначен стълб, 38(22S), S55-S67.

Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J. D., & Ducker, T. B. (2000). Резултати от лечението на пациенти с цервикална миелопатия: проспективно, многоцентрово проучване с независим клиничен преглед. Гръбначен стълб, 25(6), 670-676.