Цервикална радикулопатия | Диагностика и лечение за физиотерапевти

Въведение и епидемиология

Цервикален радикуларен синдром е общ термин, който включва цервикална радикуларна болка и/или цервикална радикулопатия. Въпреки че в литературата се използват като синоними понятията "радикуларна болка" и "радикулопатия", те не са едни и същи. Радикуларната болка се определя като "болка, предизвикана от ектопични разряди, произхождащи от гръбначен корен или неговия ганглий". Дисковата херния (херния на ядрото на пулпоса, HNP), която е най-честата причина, и възпалението на засегнатия нерв изглежда са критичният патофизиологичен процес. Радикулопатията е още една, различна единица. Това е неврологично състояние, при което е блокирана проводимостта на гръбначномозъчен нерв или на неговите коренчета(Bogduk et al. 2009).
Това води до обективни признаци на загуба на неврологична функция, като загуба на сетивност (хипостезия или анестезия), загуба на двигателна активност (пареза или атрофия) или нарушени рефлекси (хипорефлексия).

В шийния отдел на гръбначния стълб истинският пролапс на диска и херния на ядрото на пулпоса са рядкост. Невралният отвор граничи вентрално с некротичната става, а дорзално - с горния ставен израстък на опашния прешлен. Компресивните радикулопатии се появяват в резултат на механично изкривяване на нервното коренче от хипертрофирани фасетни стави или непокрити стави, дискова протрузия, спондилотично изкривяване на тялото на прешлена или комбинация от тези фактори(Abbed et al. 2007). HNP съставлява около 20-25% от шийните радикулопатии, а дегенеративната дискова болест (ДДБ) - около 70%-75%(Roth et al. 2009).
Преглед на Van Zundert et al. (2010 г.) съобщава за годишна честота от 82,3 нови случая на цервикален радикуларен синдром на 100 000 души, като коригираната честота е 107 при мъжете и 64 при жените. В проучването се съобщава също, че най-често засегнатото нервно коренче е С7 в 45-60% от всички случаи, следвано от С6 (20-25%) и С5 и С8 - по 10%.

Клинична презентация и преглед

Признаци и симптоми

Следните признаци и симптоми могат да бъдат показателни за болка във врата III степен(Bono et al. 2011, Kuijper et al. 2008):

• Болката в областта на шията е незначителна в сравнение с болката в областта на ръката, допълнително е възможна болка в лопатката и перискапуларната област
• Движения и маневри в областта на шията, увеличаващи интраспиналното налягане, като кашлица
  и кихане влошават болката или изтръпването в ръката
• Различна степен на парестезия, загуба на сетивност (хипостезия) в дерматомалната област на засегнатото нервно коренче
• Установяване на ограничен обхват на движение на шийните прешлени, дефиниран като ротация на по-малко от 60 градуса или ограничена и болезнена ротация
• Различна степен на двигателна слабост (пареза) в миотома на засегнатото нервно коренче
• Различна степен на намалени дълбоки сухожилни рефлекси (хипорефлексия) на съответното нервно коренче
• Нетипичните признаци и симптоми включват слабост на делтоидните мускули, лопатковидни крила, слабост на вътрешните мускули на ръката, болка в гърдите или дълбоко в гърдите и главоболие.

Изпит

След снемането на анамнезата на пациента може би сте формирали хипотезата на МКБ (Международна класификация на болестите), че пациентът ви страда от цервикален радикуларен синдром.  След това можете допълнително да намалите клиничната несигурност, като извършите физически тестове, за да изключите или потвърдите хипотезите. Първият набор от тестове е насочен към възпроизвеждане или облекчаване на радикуларната болка и/или парестезия:

Положителният тест на Спърлинг е много специфичен тест, който може да потвърди диагнозата цервикален радикуларен синдром. Тестът е положителен при възпроизвеждане на симптоми като болка и парестезия в ръката и дланта.

Други ортопедични тестове за диагностициране на цервикален радикуларен синдром са:

• Клъстер на Wainner
• Тест за отвличане на вниманието от шийката на матката
• Знак за абдукция на рамото
• Маневра на Валсалва
• Тест за стискане на ръката
• Тест за торнадо на врата

По време на втората част от прегледа трябва да извършите неврологичен преглед, като се съсредоточите върху наличието и степента на радикулопатия, оценявайки хипорефлексията, хипоестезията и парезата:

Следващият видеоклип за дерматомното изследване е взет от формуляра на Американската асоциация за гръбначни травми (ASIA):

Lee et al. (2008) оценяват литературата и създават комбинирана карта на дерматомите въз основа на публикуваните данни от 5 статии, които считат за най-надеждни от експериментална гледна точка. Техните карти изглеждат така:

Провеждат се много дискусии относно надеждността на дерматомните карти. Ако искате да научите повече за него, разгледайте нашите статии в блога и прегледи на изследвания:

• Определяне на нивото на цервикалната радикулопатия
• Защо дерматомните карти все още могат да бъдат полезни
• 3 истини, които университетът не ви е казал за радикуларния синдром

Можете да тествате миотомите на горните крайници, както е обяснено в следващото видео:

Имайте предвид, че цервикалната радикулопатия може да бъде имитирана от притискане на периферен нерв. За повече информация вижте следните видеоклипове:

• Радикулопатия на C5 или заклещване на супраскапуларния нерв?
• Радикулопатия на С6, С7 или синдром на карпалния тунел?
• Радикулопатия на C8 или заклещване на улнарния нерв? 

5 ОСНОВНИ ТЕХНИКИ ЗА МОБИЛИЗАЦИЯ/МАНИПУЛАЦИЯ, КОИТО ВСЕКИ ФИЗИОТЕРАПЕВТ ТРЯБВА ДА ВЛАДЕЕ

• • Име*
• • Имейл*

Лечение

Както и при специфичната болка във врата, лечението трябва да се основава на резултатите от снемането на анамнеза и прегледа на пациента. Целта е да се съсредоточим върху модифицируемите негативни прогностични фактори, които могат да бъдат повлияни от терапията. Факторите, върху които можем да окажем пряко положително въздействие, са високото ниво на болка, увреждането, обхвата на движение и намалената подвижност на ставите. Факторите, които могат да бъдат повлияни пряко чрез съвети и обучение, но също така и непряко чрез лечението, са страхът, свързан с движението, катастрофичното мислене и пасивното справяне.
Ако прегледате списъка с прогностични фактори, ще видите, че има доста фактори, на които едва ли ще можем да повлияем или няма да можем да повлияем. Ако пациентът има доминиращи психосоциални фактори или фактори, свързани с работата, Bier et al. (2017) препоръчват да се обмисли възможността за контакт с други медицински специалисти, като психолози или физиотерапевт, специализиран в трудовата рехабилитация.
В случай на цервикален радикуларен синдром ръководството на Нидерландското кралско дружество на физиотерапевтите препоръчва да се информира пациентът за доброкачественото протичане на цервикалния радикуларен синдром и за това, че болката в ръката обикновено отшумява от само себе си. Освен това посъветвайте пациента да остане активен, но също така да избягва движения и дейности, които засилват лъчевата болка или други оплаквания на ръката.

Какви са доказателствата за ефективното лечение?
Thoomes et al. (2016) правят преглед и посочват, че доказателствата за мануалната терапия и физиотерапията са оскъдни и повечето интервенции са оценени само в едно рандомизирано контролирано проучване (РКИ). Kuijper et al. (2009 г.) сравняват (1) физиотерапия, насочена към упражнения за укрепване на врата и горните крайници, с (2) полутвърда яка за врата и (3) подход на изчакване при пациенти с остра болка във врата. Резултатите показват намаляване на болката и уврежданията, измерени чрез индекса на уврежданията на врата (NDI), във всички 3 групи при 6-седмично проследяване. При физиотерапевтичната група и групата с яка на врата се наблюдава значително по-голямо намаляване на болката в сравнение с контролната група, като само при групата с яка се наблюдава значително по-голямо намаляване на NDI в сравнение с контролната група. Въпреки че това висококачествено проучване е проведено в амбулаторна обстановка в болница, Keating et al. (2019 г.) ще сравни мултимодален физиотерапевтичен подход с група за изчакване и наблюдение при пациенти с остър шиен радикуларен синдром в първичната практика.

Изненадващо е, че няма нито едно проучване, което да сравнява ефективността на упражненията за шията при цервикален радикуларен синдром с контролна група. Поради тази причина не е възможно да се оцени ефектът от лечението на упражненията за краниоцервикална флексия, въпреки че са често предписвани. Следващото видео ви дава представа кои упражнения могат да се използват при лечението ви:

Въпреки че няма налични данни за мобилизация на гръдния кош, Young et al. (2019) са установили, че "една сесия торакална манипулация е довела до подобрения в болката, уврежданията, цервикалния ROM и издръжливостта на дълбоките флексори на шията при пациенти с цервикална радикулопатия. Пациентите, лекувани с манипулация, по-често съобщават за поне умерена промяна в симптомите на врата и горните крайници до 48 до 72 часа след лечението."
Проучване с по-ниско качество, проведено от Ragonese et al. (2009 г., няма пряка връзка) сравнява мануална терапия с упражнения за укрепване и комбинация от двете интервенции. Резултатите от това проучване показват, че мултимодалният подход към лечението, използващ комбинация от мануална терапия и укрепващи упражнения, е по-добър от лечението само с една от двете интервенции.

Nee et al. (2012 г.) сравнява "лечение на нервната тъкан", което включва техники за мануална терапия и упражнения за плъзгане на нервите, които се препоръчват за намаляване на механочувствителността на нервите, за 4 процедури в рамките на 2 седмици с подход на изчакване и наблюдение. Установено е, че в експерименталната група има подобрение по отношение на болката във врата и ръката и увреждането в сравнение с контролната група.
Ким и др. (2017 г.) сравняват невронната мобилизация с мануална тракция със самостоятелна мануална тракция. И двете интервенции се провеждат 3 пъти седмично в продължение на 8 седмици. Установено е подобрение на болката, увреждането, обема на движение и мускулната издръжливост на дълбоките шийни флексори в комбинираната група спрямо групата с тракция след 4 и 8 седмици.

В следващото видео можете да видите пример за нервни глайдери и обтегачи, които могат да се изпълняват като домашни упражнения от пациентите:

Съществува известен дебат относно цервикалната тракция като възможност за лечение на цервикален радикуларен синдром. Romeo и др. (2018 г.) провеждат систематичен преглед и мета-анализ и установяват, че механичната тракция, добавена към физиотерапията, има значителен ефект върху болката в краткосрочен и средносрочен план и уврежданията в средносрочен план. Мануалната тракция има значителен ефект върху болката в краткосрочен план. Те заключават, че настоящата литература дава известна подкрепа за използването на механична и мануална тракция при CR в допълнение към други физиотерапевтични процедури за намаляване на болката, но с по-слабо въздействие върху функцията/инвалидността.

Хирургично лечение

Engquist et al. (2013) сравняват резултатите от операция и физиотерапия със самостоятелна физиотерапия. Те показват, че операцията с физиотерапия води до по-бързо подобрение през първата следоперативна година, със значително по-голямо подобрение на болката във врата и глобалната оценка на пациента, отколкото само физиотерапията, но разликите между групите намаляват след 2 години. Поради това те заключават, че преди да се избере операция, трябва да се опита структурирана физиотерапия.
Друго проучване на Peolsson et al. (2013 г.) също сравнява операция с физиотерапия със самостоятелна физиотерапия. При двугодишно проследяване групите не показват значителна разлика в издръжливостта на мускулите на шията, сръчността на ръцете и силата на дясната ръка. Поради това авторите заключават, че физиотерапията трябва да предшества решението за операция.
Най-накрая, едно по-старо проучване на Persson et al. (1997 г.) сравнява хирургичното лечение на шиен радикуларен синдром с физиотерапия или шийна яка. След 4 месеца групата, подложена на операция, съобщава за по-малко болка, по-малка загуба на сетивност и по-добра мускулна сила в сравнение с двете консервативни групи. Въпреки това, при едногодишно проследяване няма значителна разлика между нито една от трите групи.
Така че, докато операцията може да подобри симптомите в средносрочен план, резултатите от физиотерапията и операцията в дългосрочен план изглеждат еднакви.
Искате ли да научите повече за цервикалната радикулопатия? След това разгледайте нашите статии в блога и прегледи на изследвания:

• Определяне на нивото на цервикалната радикулопатия
• Защо дерматомните карти все още могат да бъдат полезни
• 3 истини, които университетът не ви е казал за радикуларния синдром
• Физиотерапия при болезнени радикулопатии

Препратки

Abbed, K. M., & Coumans, J. V. C. (2007). Цервикална радикулопатия: патофизиология, представяне и клинична оценка. Неврохирургия, 60(suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). За дефинициите и физиологията на болката в гърба, пренесената болка и радикуларната болка. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). Клинично ръководство, основано на доказателства, за диагностика и лечение на цервикална радикулопатия, причинена от дегенеративни заболявания. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., ... & Lind, B. (2013). Хирургия срещу нехирургично лечение на цервикална радикулопатия: проспективно, рандомизирано проучване, сравняващо операция плюс физиотерапия със самостоятелна физиотерапия с 2-годишно проследяване.

Кийтинг, Л., Треанор, К., Сугру, Д., Мелдръм, Д., Болгър, К. и Дуди, К. (2019). Рандомизирано контролирано проучване на мултимодална физиотерапия спрямо съвет при скорошно възникнала болезнена цервикална радикулопатия - протокол на проучването PACeR. BMC musculoskeletal disorders, 20, 1-8.

Kim, D. G., Chung, S. H., & Jung, H. B. (2017). Ефекти от невронната мобилизация върху болката, увреждането, РОМ и издръжливостта на дълбоките флексори при пациенти с цервикална радикулопатия. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, J.T.J., Schimsheimer, R.J., Van Der Kallen, B.F.W., Beelen, A., Nollet, F., & De Visser, M. (2009). Дегенеративна цервикална радикулопатия: диагноза и консервативно лечение. Преглед. European journal of neurology, 16(1), 15-20.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W., & Stringer, M. D. (2008). Основан на доказателства подход към човешките дерматоми. Клинична анатомия: Официално списание на Американската асоциация на клиничните анатоми и Британската асоциация на клиничните анатоми, 21(5), 363-373.

Ни, Р. Дж., Вичензино, Б., Джул, Г. А., Клеланд, Дж. А., и Копитерс, М. У. (2012). Лечението на нервната тъкан осигурява незабавни клинично значими ползи без вредни ефекти за пациенти с болки в шията и ръцете, свързани с нервите: рандомизирано проучване. Journal of physiotherapy, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., ... & Öberg, B. (2013). Резултати от физическата функция при пациенти с цервикална радикулопатия след самостоятелна физиотерапия в сравнение с предна операция, последвана от физиотерапия: проспективно рандомизирано проучване с 2-годишно проследяване.

Persson, L. C. G., Moritz, U., Brandt, L., & Carlsson, C. A. (1997). Цервикална радикулопатия: Болка, мускулна слабост и загуба на сетивност при пациенти с цервикална радикулопатия, лекувани с операция, физиотерапия или цервикална яка Проспективно, контролирано проучване. European Spine Journal, 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Цервикална радикулопатия: ефективност на добавянето на тракция към физиотерапията - систематичен преглед и мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания. Физиотерапия, 98(4), 231-242.

Рот, Д., Мукай, А., Томас, П., Хъджинс, Т. Х., и Алева, Дж. (2009). Цервикална радикулопатия. Заболяване на месец: DM, 55(12), 737-756.

Тумс, Е. Ж. (2016). Ефективност на мануалната терапия при цервикална радикулопатия - преглед. Хиропрактика и мануални терапии, 24(1), 1-11.

Young, I. A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R., & Michener, L. A. (2019). Незабавни и краткосрочни ефекти от манипулацията на гръдния стълб при пациенти с цервикална радикулопатия: рандомизирано контролирано проучване. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Kleef, M. (2011). Радикуларна болка в шийните прешлени. Интервенционална медицина на болката, базирана на доказателства: Според клиничните диагнози, 18-30.