Синдром на кауда еквина | Диагностика и лечение
Клинична картина
Признаци и симптоми
Трябва да са налице един или повече от следните симптоми.
- Дисфункция на пикочния мехур и/или червата
- Намалено усещане в областта на седлото
- Сексуална дисфункция с възможен неврологичен дефицит в долния крайник (загуба на двигателни/сетивни функции, промяна на рефлексите).
Тези симптоми могат да бъдат свързани с болки в долната част на гърба, тъй като най-честата причина за синдрома на кауда е лумбалната дискова херния.
Въз основа на представянето на пациента могат да се наблюдават три вида начало на синдрома на кауда еквина:
- Бърза поява на симптоми на кауда еквина при липса на анамнеза за проблеми с гърба
- Остра поява на дисфункция на пикочния мехур и симптоми на опашната кост заедно с анамнеза за проблеми с гърба и ишиас
- Постепенно прогресираща поява на симптоми на cauda equina с дългогодишни проблеми с гърба. Често е налице спинална стеноза.
Първият тип на представяне на синдрома на кауда еквина е рядък. Тип 2 е най-често срещаната форма на синдрома на кауда еквина. Последният тип, с бавна прогресия, се среща по-често при по-възрастни хора и обикновено не е спешен. Въпреки това е необходимо внимателно проследяване на симптомите, особено поради факта, че хората в тази възрастова група могат да не осъзнават значението на промяната на функцията на пикочния мехур и червата. Те често го обясняват с напредването на възрастта си. Освен това те може да са по-малко сексуално активни, което може да прикрие симптомите на сексуална дисфункция.
Горната класификация се основава на представянето на симптомите. Въпреки това е полезна и лесна за запомняне следната класификация, която се използва най-често.
Класификация CESI/CESR
Тази система за класификация определя 5 етапа на синдрома на кауда еквина.
- Подозрение за синдром на опашната кост (CESS) има при двустранен ишиас или загуба на двигателна или сетивна функция в краката. В случая с тези симптоми това се нарича клиничен CESS. От друга страна, рентгенологичният CESS е налице, когато на МРТ е установена голяма дискова херния, която притиска опашната еквина. Този стадий може да бъде придружен от различни неврологични симптоми и признаци, както и от предположение за смущения в сфинктера.
- Ранният синдром на кауда еквина (CESE) се определя като синдром на кауда еквина само със симптоми. Има нормална функция на пикочния мехур, червата и сексуалната функция. Възможно е да има промяна в начина на микция, но перинеалното усещане е нормално. Или може да има промяна в перинеалното усещане при нормална функция на пикочния мехур.
- CESI се определя като синдром на непълната опашна еквина. Пациентът има проблеми с уринирането и те се дължат на неврогенен произход. Тези симптоми могат да включват променено усещане при уриниране, загуба на желание за изпразване, слаб поток на урината, необходимост от напъване и променено усещане в перинеума. Но тези симптоми не водят до загуба на функцията на пикочния мехур. Тези хора все още имат изпълнителен контрол върху пикочния мехур и могат да се изпразват, дори и да е по-трудно.
- От друга страна, синдромът на кауда еквина с ретенция (CESR) се отнася до синдрома на кауда еквина с безболезнена ретенция на пикочния мехур. Тези пациенти вече не контролират пикочния си мехур. Урината се задържа и има преливане, макар и безболезнено. Когато пациентите стигнат до този етап, е невъзможно да се обърнат нещата.
- Синдромът на пълната опашна еквина (CESC) се отнася до пълна загуба на сензорна и моторна функция.
Изпит
Не е уместно просто да питате дали пациентът е инконтинентен. Инконтиненцията е късен стадий на КЕС и в повечето случаи преди да се стигне до инконтиненция, се наблюдават едва доловими промени в усещането за уриниране, потока и честотата на уриниране, за които трябва да се направи запитване. По същия начин трябва да се оценят както субективните, така и обективните характеристики на перинеалната, перианалната и гениталната чувствителност. - От Lavy et al., International Orthopaedics (2022)
Субективен преглед
Субективното изследване е много важно, особено в началото на проявата на синдрома на кауда еквина. Разпознати са пет характерни особености на синдрома на кауда еквина. Въпреки това няма хронология в представянето на симптомите.
- Двустранен неврогенен ишиас, възприемане на двустранна слабостНамалена перинеална чувствителност: сензорно нарушение в "областта на седлото"
- Дисфункция на пикочните пътища и на червата
- Дисфункцията на пикочния мехур е най-често съобщаваният симптом и може да варира от повишена честота на уриниране, затруднения при микция, промяна в потока на урината, незадържане на урина и задържане на урина.
- Загубата или намаленият анален тонус могат да бъдат очевидни, ако пациентът съобщава за смущения в работата на червата.
- Дисфункцията на червата може да включва фекална инконтиненция, неспособност за контрол на движенията на червата и/или неспособност да се усети кога червата са пълни с последващо препълване.
- Загуба на сексуална функция
- Изтръпване на седлото
Важно е да се отбележи, че редовно предписваните аналгетици за болки в гърба, като например опиоиди, могат да предизвикат симптоми, които се маскират като CES.
Клиничен преглед
Систематичният преглед на Hoeritzauer et al. (2018 г.) открива 7 проучвания за диагностична точност на синдрома на cauda equina, но нито едно от тях не е било точно при определяне на наличието на патологията.
Пълният неврологичен преглед включва дерматомно изследване, миотомно изследване за установяване на мускулна слабост и рефлекторно изследване. Сензорното изследване може да се извърши чрез оценка на усещането за леко докосване и убождане в областта на седалището, включително седалището, вътрешната част на бедрата и перианалната област.
Ако подозирате, че лезията е на по-високо ниво (централна нервна система), трябва да се извършат тестове на горния двигателен неврон, като рефлекс на Бабински, тестване на клонус, тестване на мускулен тонус, усещане за положение на ставите и тестване на походката.
Ангъс и др. (2021 ) ретроспективно установява, че при хората със синдром на cauda equina по-често се наблюдава загуба на рефлекса на ахилесовото сухожилие както едностранно, така и двустранно.
Синдромът на кауда еквина е клинична диагноза, но трябва да бъде подкрепена с образна диагностика (ЯМР), тъй като симптомите могат да възникнат по различни причини.
Лечение
Своевременно и подходящо насочване
Лицата със синдром на опашната кост (CES) обикновено се насочват късно, когато неврологичното увреждане не може да бъде възстановено. Симптомите и/или признаците, изброени в насоките за спешно насочване, образна диагностика и лечение на CES, са симптоми на късно настъпил, необратим CES. В този момент може да е твърде късно пациентът да бъде насочен. През 2017 г. Тод предложи набор от истински червени и бели знамена. Белите знамена се отнасят до знамената на "поражението и капитулацията", което означава, че ако откриете тези признаци и симптоми, увреждането вече може да е необратимо и следователно насочването на този пациент вече може да е твърде късно. Ето защо е важно да следите за определени червени знамена, тъй като те предупреждават за предстоящи допълнителни щети, които могат да бъдат избегнати.
Спешно насочване
Когато пациентът се оплаква от болки в гърба, краката или и в двете, с неотдавнашна поява (в рамките на две седмици) на някой от следните симптоми, е необходимо спешно насочване към най-близкото лечебно заведение с услугата Спешен ЯМР.
- Затруднено започване на микция или нарушено усещане за поток на урината;
- Променена перианална, перинеална или генитална чувствителност S2-S5 дерматоми - зоната може да е малка или голяма колкото седлото на кон (субективно отчетена или обективно тествана);
- Тежък или прогресиращ неврологичен дефицит на двата крака, като например голяма двигателна слабост при разгъване на коляното, обръщане на глезена или дорзифлексия на стъпалото;
- Загуба на усещане за ректална пълнота;
- Сексуална дисфункция - невъзможност за постигане на ерекция или еякулация, или загуба на вагинално усещане.
Спешно насочване = насочване в рамките на 2 седмици
В случай че пациентът ви се представи с внезапно възникнала двустранна болка в краката или едностранна болка в краката, която е преминала в двустранна болка в краката без признаци или симптоми на CES, трябва да го насочите спешно, което означава, че пациентът трябва да бъде прегледан в рамките на 2 седмици.
Защитна мрежа
В ранните етапи на синдрома на кауда еквина симптомите могат да бъдат неясни. За да сме сигурни, че пациентите знаят как и кога да потърсят помощ в подходящия момент, от съществено значение са защитните мрежи за пациенти, които изпитват болки в гърба заедно с други симптоми. Когато насочвате пациента по спешност, също така е важно да го обучите да разпознава възможните предупредителни признаци. В случай че признаците и симптомите прогресират, трябва да се обърнете за спешна помощ. Картата на пациента по-долу може да бъде ценна за мрежата за безопасност на вашия пациент. Тази карта може да бъде намерена на 30 различни езика на следния линк.
Препратки
