BPPV / Доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж | Диагностика и лечение

Доброкачественият пароксизмален позиционен световъртеж, съкратено BPPV, е най-често срещаният проблем на вътрешното ухо и причина за световъртеж или фалшиво усещане за въртене. Често срещани причини са травма на главата или ушни инфекции, въпреки че повечето случаи изглеждат идиопатични.BPPV може да бъде причинено от отломки в полукръглия канал на ухото, който продължава да се движи, след като главата е спряла да се движи. Това води до непрекъснато движение, което е в конфликт с друга сетивна информация.

Полукръглите канали са пълни с течност, наречена ендолимфа. Основният сетивен орган във всеки канал се нарича криста, който се стимулира от движението на купела. Въртенето на главата предизвиква относително движение на ендолимфата в полуокръжния канал, което огъва купела и вградените власинки на космените клетки и предизвиква стимулация на съответния вестибуларен нерв. Смята се, че причината за BPPV е каналолитиаза, която засяга задния полукръгов канал в 85-95 % от всички случаи. Предполага се, че при каналолитиазата свободно плаващите отломки в полукръглия канал действат като бутало, предизвиквайки продължаващо движение на ендолимфата дори след преустановяване на движението на главата. Това предизвиква движение на купела и огъване на власинките на космените клетки и предизвиква световъртеж.

Счита се, че около 20 % от случаите на BPPV отшумяват в рамките на 4 седмици, а до 50 % - до 3 месеца без лечение, но се съобщава за повторна поява на заболяването в 10-18 % след 1 година.

Клинична картина

Може да е полезно да си припомним, че световъртежът изисква дисбаланс между двете страни(Molnar et al. 2014). Първоначално лекарите трябва да категоризират замайването на пациента в 1 от следните 3 вида:
1) Световъртеж
2) Лека умора
3) Дисхибилитет

Този подход се основава на ранните изследвания на хроничния световъртеж(Drachman et al. 1972). В таблицата по-долу са представени трите основни вида световъртеж, включително специфичните заболявания, които ги обуславят:

Световъртежът е усещане за движение, като например въртене или накланяне, което се възприема в главата и е симптом, предполагащ периферно или централно вестибуларно разстройство. Всички случаи на световъртеж са с внезапно начало, епизодични и се влошават от движенията на главата. Различните видове могат да бъдат разграничени по продължителност, обстановка и свързани симптоми(Molnar et al. 2014).
Лека умора е чувство на отпадналост или посивяване на зрението, което предполага хипотония и лоша перфузия на мозъка. Дисбалансът е усещане за нестабилност не в главата, което предполага проприоцептивно или церебеларно заболяване(Molnar et al. 2014). Въпреки това видовете световъртеж се припокриват в значителна степен(Kerber et al. 2017).
Следващите въпроси могат да бъдат полезни за по-нататъшното разграничаване на 3-те основни вида замайване:

Изпит

BPPV в задния канал

Маневрата на Дикс-Халпик се счита за златен стандарт за диагностициране на BPPV на задния канал. Липсата на алтернативни външни златни стандарти ограничава наличието на данни за чувствителност и специфичност. Тъй като маневрата на Дикс-Халпик е най-добрият тест, с който разполагаме, и се счита за златен стандарт, ние придаваме на този тест висока клинична стойност в практиката.
Преди да извършите теста, пациентът трябва да бъде предупреден, че симптомите на световъртеж ще бъдат възпроизведени и че може да почувства гадене. Затова се уверете, че имате под ръка кофа, в случай че пациентът ви има нужда от нея.

За да извършите теста на Дикс-Халпик, накарайте пациента да седне на лечебната маса в дълъг седеж с възглавница на масата, която ще гарантира, че главата на пациента ще се изпъне до 20° за секунда. Застанете от страната, която ще се изследва, и здраво дръжте главата на пациента в 45-градусова ротация към страната, която ще се изследва. В този случай левият заден полуокръжен канал на пациента е подравнен със сагиталната равнина. Инструктирайте пациента да държи очите си отворени и го отведете назад с бързо движение, така че главата на пациента все още да е завъртяна и удължена на 20° от възглавницата.

Наблюдавайте очите на пациента за латентността, продължителността и посоката на нистагма. Обикновено нистагмът има латентност от около 5-20 секунди и отшумява в рамките на 60 секунди след появата му. При положителен тест пациентът ще изпита световъртеж по време на този тест.
В случай на BPPV на задния канал нистагмът ще бъде възходящ и торзионен, което означава, че горният полюс на окото бие към зависимото ухо, а вертикалният компонент бие към челото.

След отшумяване на субективния световъртеж и нистагъм, ако има такива, пациентът може бавно да се върне в изправено положение. Нистагмът може да се наблюдава отново в обратна посока, след като пациентът се върне в изправено положение, и трябва да се остави да отшуми. Ако първоначалният резултат е отрицателен, тестът на Дикс-Халпик трябва да се повтори за другата страна.

Ако нистагмът се проявява с латерален или низходящ ритъм, трябва да се подозира латерално или предно BPPV. Освен това, ако имате съмнения за BPPV при вашия пациент и тази маневра е отрицателна и в двете посоки, трябва да оцените страничния канал с маневрата Supine Head Roll. Предният канал е рядко засегнат - 1-3% от всички случаи на BPPV, а патофизиологията му е слабо проучена. В тези случаи трябва да се обърнете към специалист.

BPPV в страничния канал

За да извършите теста за преобръщане на главата в легнало положение, пациентът трябва да легне в легнало положение на масата за лечение и да приведе главата си в 30-градусова флексия, за да подравни страничния полукръгов канал в хоризонталната равнина. След това бързо се завъртете на 90 градуса на една страна и наблюдавайте очите на пациента за нистагъм, който обикновено има латентност от 5-20 секунди и отслабва в рамките на 60 секунди след началото. След като нистагмът отшуми (или ако не се получи нистагъм), главата се връща в изправено легнало положение с лице нагоре. След като допълнителният предизвикан нистагъм утихне, главата бързо се завърта на 90 градуса на противоположната страна и очите отново се наблюдават за нистагъм.

При положителен тест пациентът ще изпита световъртеж по време на този тест. В случай на BPPV на страничния полукръгов канал нистагмът е предимно хоризонтален. Възможно е да се появят две потенциални находки на нистагъм:

• Геотропен тип нистагъм се характеризира с много интензивен хоризонтален нистагъм, който бие към земята от засегнатата страна, и обикновено по-малко интензивен биещ към земята от здравата страна. Изглежда вероятно, че при тази форма на нистагъм калциево-карбонатните остатъци се намират в дългия ръкав на полукръглия канал.
• Апогеотропен тип: По-рядко се среща хоризонтален нистагъм, който бие към най-горното ухо от двете страни. В този случай се предполага, че калциевият карбонат се намира в близост до ампулата на полуокръжния канал. В този случай страната, противоположна на най-силния нистагъм, е засегнатото ухо.

НАУЧЕТЕ СЕ ДА ЛЕКУВАТЕ НАЙ-ЧЕСТАТА ПРИЧИНА ЗА СВЕТОВЪРТЕЖ В ТАЗИ БЕЗПЛАТНА МИНИ-ВИДЕО-ПОРЕДИЦА

• • Име*
• • Имейл*

Δ

Лечение

BPPV в задния канал

Модифицираната маневра на Епли включва поредица от четири движения на главата и тялото, за да се изнесат остатъците от задния полукръгов канал.

В прегледа на Cochrane, Hilton et al. (2014) установяват, че маневрата на Epley е по-ефективна от фалшивите маневри или контрола. Нямаше никаква разлика, когато Epley беше сравнен с маневрата на Semont или Gans, която можете да гледате с едно кликване в горния десен ъгъл. Шансът за успех при този преглед е описан като 80%. Имайте предвид, че маневрата на Епли може да доведе до гадене, за което се съобщава при 17-32% от пациентите. Затова се уверете, че имате под ръка кофа, в случай че пациентът ви има нужда от нея. Пациентът трябва да бъде предупреден, че симптомите на световъртеж ще се възпроизведат и че може да почувства гадене. Освен това се уверете, че пациентът е в състояние да понася движението на врата.

За да извършите модифицираната маневра на Епли, накарайте пациента да седне на пейката за лечение в дълъг седеж с възглавница на масата, която ще гарантира, че главата на пациента ще се изпъне до 20° за секунда. Завъртете главата на пациента на 45 градуса надясно, за да извършите маневрата за десния заден полуокръжен канал. Така че, ако тестът на Дикс-Халпик е положителен в тази позиция, започнете по този начин. Стъпките са точно огледални за лявата страна. Сега отведете пациента назад с бързо движение, така че главата на пациента да е все още завъртяна и изпъната на 20 градуса от възглавницата. Запазете това положение в продължение на 20-30 секунди. След това бързо завъртете главата на пациента на 90 градуса към незасегнатата страна и задръжте това положение за още 20 секунди. След това накарайте пациента да се претърколи на лявото си рамо и бързо да завърти главата си на още 90 градуса, така че главата му да е обърната надолу под ъгъл от 45 градуса. Отново задръжте тази позиция за 20-30 секунди. След това приведете пациента в изправено седнало положение, за да завършите маневрата.

Литературата показва благоприятния ефект на многократните сесии за лечение на пациенти с персистиращ нистагъм след първоначалната маневра. Имайте предвид, че превръщането на канала от задния в страничния полукръгов канал се случва при 6-7% от лекуваните с процедури за репозициониране на каналите. Поради това е важно да се разпознае и каналният вариант на BBPV.

Освобождаващата маневра на Семон включва поредица от движения на главата и тялото с цел извеждане на остатъците от задния полуокръжен канал.

Хилтън и др. (2014) установяват, че маневрата Semont е по-ефективна от фалшивите маневри или контрола. Не е установена разлика при сравняване на маневрата Semont с маневрата Epley. Шансът за успех при този преглед е описан като 85%. Имайте предвид, че маневрата може да доведе до гадене, за което се съобщава при 17-32% от пациентите. Затова се уверете, че имате под ръка кофа, в случай че пациентът ви има нужда от нея. Пациентът трябва да бъде предупреден, че симптомите на световъртеж ще бъдат възпроизведени и че може да почувства гадене. Освен това се уверете, че пациентът е в състояние да понася движението на врата.

За да извършите маневрата "Семон", накарайте пациента да седне в средата на пейката за лечение, като главата му е обърната встрани от засегнатата дясна страна. След това бързо приведете пациента в странично положение към засегнатата страна с обърната нагоре глава. Нистагъмът ще се появи малко след като пациентът заеме странично положение и вероятно ще изпита световъртеж. Дръжте пациента в това положение поне 20 секунди след спирането на нистагма. Някои дори препоръчват до 1-2 минути.

BPPV в страничния канал

Маневрата Barbeque Roll включва поредица от движения на главата и тялото, за да се изнесат остатъците от страничния полукръгов канал. Няколко кохортни проучвания и доклади за случаи съобщават за успеваемост между 50 и 100 % на маневрата за обръщане на барбекю за лечение на геотропен латерален полукръгов канал на BPPV, а Kim et al. (2012 г.) показват, че маневрите с барбекюто са по-добри от тези с фиктивните маневри както за 1 час, така и за 1 месец след лечението. Имайте предвид, че маневрата "Барбекю" може да доведе до гадене, затова се уверете, че имате под ръка кофа, в случай че пациентът ви има нужда от нея. Пациентът трябва да бъде предупреден, че симптомите на световъртеж ще се възпроизведат и че може да почувства гадене. Освен това се уверете, че пациентът е в състояние да понася движението на врата.

За да извършите успешно преобръщането на барбекю, трябва преди това да сте диагностицирали засегнатата страна по време на теста за преобръщане на главата в легнало положение. Щракнете върху бутона за информация в горния десен ъгъл, за да научите повече за този тест.

За да започнете маневрата, накарайте пациента да легне на лечебната маса в легнало положение. Някои автори препоръчват като първа стъпка обръщане на главата към засегнатата страна. Така че за дясното ухо започваме с максимална ротация надясно. След това това положение се задържа за 15-30 секунди или докато нистагмът спре. След това обърнете главата на пациента на незасегнатата страна. Отново задръжте това положение за 15 до 30 секунди или докато нистагмът намалее. Като следваща стъпка продължете да търкаляте пациента в същата посока, докато главата на пациента не се спусне напълно с носа надолу и той не легне в легнало положение за още 15 до 30 секунди. Някои автори препоръчват маневрата да се прекрати тук и пациентът да се върне в седнало положение, тъй като анатомично останките се репозиционират. Първоначално преобръщането е завършено на 360°, така че пациентът се преобръща още повече на дясната си страна и позицията отново се задържа за 15 до 30 секунди или докато нистагмът спре. Накрая пациентът се връща в седнало положение.

Маневрата на Гуфони е другият, всъщност по-прост вариант за лечение на двата вида странично BPPV.

За да извършите успешно маневрата на Гуфони, трябва да сте диагностицирали засегнатата страна по време на теста за преобръщане на главата в легнало положение и да сте категоризирали нистагма на пациента си или като геотропен тип - нистагъм, който бие към земята от засегнатата страна, или като апогеотропен тип - нистагъм, който бие към тавана, докато тествате засегнатата страна. Щракнете върху бутона за информация в горния десен ъгъл, за да научите повече за този тест.

За да лекувате геотропния тип - в този случай на дясното ухо, поставете пациента в седнало положение и го пренесете в изправено странично положение на незасегнатата лява страна за около 30 секунди. След това главата на пациента бързо се обръща към земята на 45-60 градуса и се задържа в това положение за 1-2 минути. Накрая пациентът сяда отново с глава, придържана към лявото рамо, до пълно изправяне, след което може да се изправи.

При апогеотропния тип - в този случай на дясното ухо - пациентът е в седнало положение и се привежда в изправено странично положение на засегнатата страна за около 30 секунди. От този момент нататък има два варианта на тази маневра, основани на възможността отломките да са или от утрикуларната, или от каналната страна на купулата. За да се освободят отломките от утрикуларната страна, главата на пациента се завърта бързо към земята на 45-60 градуса и се задържа в това положение за 1-2 минути. Накрая пациентът сяда отново с глава, придържана към дясното рамо, докато се изправи напълно, след което може да се изправи. При втория вариант главата на пациента се премества с носа нагоре на 45-60 градуса, за да се освободят остатъците от страната на канала на куполата. След това това положение се задържа за 1-2 минути и пациентът се връща в седнало положение с глава към лявото рамо и може да се изправи отново, когато е напълно изправен.

Мета-анализът на Devaiah et al. (2010 г.) показва, че ограниченията след маневра не са необходими, тъй като не са показали значителна полза в сравнение с липсата на ограничения. Литературата показва благоприятния ефект от многократните сесии за лечение на пациенти с персистиращ нистагъм след първоначалната маневра.

Препратки

Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El-Kashlan, H., Fife, T., ... & Corrigan, M. D. (2017). Ръководство за клинична практика: доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж (актуализация). Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 156, S1-S47.

Чан, И. (2009). Диференциална диагноза на световъртежа. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery, 17(3), 200-203.

Devaiah, A. K., & Andreoli, S. (2010). Ограничения след маневра при доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж: мета-анализ на индивидуални данни за пациенти. Оториноларингология - хирургия на главата и шията, 142(2), 155-159.

Драчман, Д. А., и Харт, К. У. (1972). Подход към замаяния пациент. Неврология.

Хилтън, М. П. и Пиндър, Д. К. (2014). Маневра на Епли (позициониране на каналите) при доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж. База данни на Cochrane за систематични прегледи, (12).

Кербер, К. А., Калахан, Б. К., Телиан, С. А., Мьорер, У. Ж., Сколарус, Л. Е., Карендер, У., и Бърк, Дж. (2017). Разпространение и припокриване на видовете симптоми на световъртеж: национално представително проучване в САЩ. The American journal of medicine, 130(12), 1465-e1.

Kim, J. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., ... & Kim, H. J. (2012). Рандомизирано клинично изпитване за геотропен хоризонтален канал при доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж. Неврология, 79(7), 700-707.

Lakhani, R., & Bleach, N. (2010). Отравяне с въглероден оксид: необичайна причина за замайване. The Journal of Laryngology & Otology, 124(10), 1103-1105.

McGEE, S. R. (1995). Замаяни пациенти: Диагностика и лечение. Western journal of medicine, 162(1), 37.

Молнар, А., и Макгий, С. (2014). Диагностика и лечение на световъртеж. Медицински клиники, 98(3), 583-596.

Реноар, Т. (2013). Синдром на прекъсване на лечението с антидепресанти, съдържащи селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина: преглед на клиничните данни и възможните механизми. Граници на фармакологията, 4, 45.