Разкъсване на ахилесовото сухожилие | Диагностика и лечение

Епидемиология

Разкъсванията на ахилесовото сухожилие се наблюдават най-вече при спортове с голямо натоварване и се срещат по-често при мъжете. Проучване в Дания отчита увеличение от 25,95/100 000 души през 1994 г. на 31,13/100 000 през 2013 г.(Ganestam et al. 2016).

В литературата са посочени няколко рискови фактора, които могат да предразположат индивида към разкъсване на ахилесовото сухожилие(Jarvinen et al. 2005, McQuillan et al. 2005, Seeger et al. 2006, Kraemer et al. 2012)
Това са:

• Дегенерация на сухожилията
• Лоша съдова структура на сухожилията
• Употреба на кортикостероиди
• Употреба на флуорохинолони
• Предишна контралатерална руптура

Клинична презентация и преглед

Ако сухожилието се скъса, пациентите съобщават за ясно изразен звук "поп", "щрак" или "пук" и незабавна болка. Последното се разрешава доста бързо(Leppilahti et al. 1998). Пациентът може да има отклонения в походката поради ограничената плантарна флексия, причинена от компрометираното сухожилие. Това може да бъде маскирано от свръхактивност на задните тибиални, перонеални и плантарни мускули(Kauwe 2017).

Интересно е, че 66% от всички разкъсвания на ахилесовото сухожилие са асимптоматични или пациентите нямат болка, скованост или дисфункция в сухожилието преди разкъсването. Въпреки това при 98% от всички скъсани ахилесови сухожилия се наблюдават признаци на дегенерация. През 2014 г. Reiman и сътр. публикуват систематичен преглед, включващ мета-анализ, на диагностичната точност на различни клинични оценки за диагностициране на руптури на ахилесовото сухожилие. Вероятно най-широко използваният тест е тестът на Томпсън. С чувствителност от 96 % и специфичност от 93 % той има висока клинична стойност при диагностицирането и изключването на руптури на ахилесовото сухожилие.

За да се извърши тестът, пациентът ляга на пейка с изпънати долни крайници в легнало положение. Глезените на пациента излизат извън ръба на пейката. Сега притиснете прасеца с една ръка и обърнете внимание на движението на стъпалото. Ако притискането на прасеца води до плантарна флексия на стъпалото, може да се предположи, че сухожилието е непокътнато. Ако обаче липсва известна степен на предварително натоварване на плантарната флексия в легнало положение и не се получи по-нататъшна плантарна флексия поради компресия на прасеца, вероятно е да се стигне до руптура.

Други често използвани ортопедични тестове са:

• Тест на Matle
• Тест на Копеланд
• Тест за палпация на празнини

Лечение

В скорошен систематичен преглед, сравняващ честотата на повторното разкъсване, функционалните резултати, честотата на усложненията, връщането към спорт и работа, както и разликите между ранното и забавеното носене на тежести, се стига до заключението, че разликите в тези фактори са незначителни в множество РКИ и наблюдателни проучвания(Ochen et al. 2019). Решението обаче остава в ръцете на пациента и лекуващия лекар, тъй като до момента няма алгоритми за вземане на решение.

Във видеоклиповете по-долу ще намерите няколко упражнения, които пациентът може да прави след възстановяване на разкъсване на ахилесовото сухожилие от острата фаза до по-късните фази на рехабилитация.

Интересно е, че същите принципи се прилагат и при пациенти, които получават консервативно лечение(Ollson et al. 2013, Lantto et al 2016).

Ахилесовото сухожилие е най-голямото и най-силното сухожилие в човешкото тяло и се образува от сухожилията на мускулите солеус и гастрокнемиус, които се вмъкват в скалната кост. Разкъсвания на ахилесовото сухожилие се наблюдават най-вече при спортове с голямо натоварване, предимно при мъжете.

Въпреки че научен преглед от 2017 г. не показва значителни разлики в резултатите от хирургичното и консервативното лечение, процентът на повторните разкъсвания при консервативно лекуваните сухожилия е по-висок и консервативното лечение може да не е подходящо за всяка травма в зависимост от нейната тежест. Въпреки това има ясна полза от ускорена рехабилитационна програма, включваща ранна мобилизация, в сравнение с имобилизацията, както е изследвано от Brumann et al. (2014).

В първата фаза след операцията, която обикновено трае около две седмици, целта трябва да бъде пациентът да бъде правилно обучен за очакваното развитие на заболяването. Уверете се, че раната е заздравяла правилно и отокът е под контрол Пациентът вероятно ще носи обувка за ходене с 30° плантарна флексия, но трябва да може да ходи с пълно натоварване. Целта ви е да укрепите околните мускули.

Затова нека разгледаме как може да изглежда това:

Ако няма болка в покой и не се увеличава отокът, пациентът може да премине към по-голяма подвижност на глезена. През втората фаза, която може да продължи до три седмици, целта ви трябва да бъде да постигнете неутрално положение на глезена и пълен обхват на движение на плантарфлексията. Уверете се, че раната заздравява правилно и отокът продължава да намалява, както и че се работи за възстановяване на нормалния модел на походка. Можете да продължите да зареждате упражненията от фаза 1. Но във фаза 2 ще се съсредоточим по-внимателно върху глезена.

Третият етап - рехабилитация при късно възстановяване на разкъсване на ахилесовото сухожилие - който може да продължи до 9 седмици, има за цел да възстанови пълната функция на ъгъла по отношение на обхвата на движение. Проприоцепция, равновесие и координация, както и по-нататъшно увеличаване на силата, за да се подготви човек за евентуална рехабилитация в зависимост от вида спорт.

Затова нека разгледаме какви упражнения могат да се правят тук:

Искате ли да научите повече за разкъсванията на ахилесовото сухожилие? Разгледайте следните ресурси:

• Рехабилитационен режим за нехирургично лечение на разкъсване на ахилесовото сухожилие (преглед на изследвания)
• Епизод на подкаста 040 - Рехабилитация на разкъсване на ахилесовото сухожилие с Лиз Марлоу
• Ролята на ударно-вълновата терапия в лечението на хроничната тендинопатия - общи въпроси и отговори

Препратки

ARNER, ORED, A. Lindholm и S. R. Orell. "Хистологични промени при подкожно разкъсване на ахилесовото сухожилие; проучване на 74 случая." Acta Chirurgica Scandinavica 116.5-6 (1959): 484-490.
Ganestam, Ann, и др. "Увеличаване на честотата на острата руптура на ахилесовото сухожилие и забележим спад в хирургичното лечение от 1994 до 2013 г. Проучване в национален регистър на 33 160 пациенти." Хирургия на коляното, спортна травматология, артроскопия 24.12 (2016): 3730-3737.

Гидингс, Вирджиния Л. и др. "Натоварване на калкана при ходене и бягане". Медицина и наука в спорта и физическите упражнения 32.3 (2000): 627-634.

Järvinen, Tero AH, и др. "Нарушения на ахилесовото сухожилие: етиология и епидемиология." Клиника по стъпало и глезен10.2 (2005): 255-266.

Kraemer, Robert, и др. "Анализ на наследствените и медицинските рискови фактори при ахилесовата тендинопатия и руптурите на ахилесовото сухожилие: анализ на съвпадащи двойки". Archives of orthopaedic and trauma surgery 132.6 (2012): 847-853.

Lantto, Iikka, и др. "Проспективно рандомизирано проучване, сравняващо хирургично и нехирургично лечение на остри разкъсвания на ахилесовото сухожилие." Американско списание за спортна медицина 44.9 (2016): 2406-2414.

Maffulli, N. (1998). Клинична диагноза на подкожно разкъсване на ахилесовото сухожилие. Американско списание за спортна медицина, 26(2), 266-270.

McQuillan, Regina и Paul Gregan. "Руптура на сухожилие като усложнение на кортикостероидната терапия". Палиативна медицина 19.4 (2005): 352-353.

Moon Y, Choi KY, Ahn JH.  "Остра руптура на ахилесовото сухожилие".  Arthrosc Orthop Sports Med (2017): 59-65

Ochen, Yassine, и др. "Оперативно лечение срещу неоперативно лечение на разкъсвания на ахилесовото сухожилие: систематичен преглед и мета-анализ." bmj 364 (2019): k5120.

Olsson, Nicklas, et al. "Стабилно хирургично възстановяване с ускорена рехабилитация в сравнение с нехирургично лечение при остри разкъсвания на ахилесовото сухожилие: рандомизирано контролирано проучване." Американско списание за спортна медицина 41.12 (2013): 2867-2876.

Seeger, John D., и др. "Руптура на ахилесовото сухожилие и нейната връзка с флуорохинолонови антибиотици и други потенциални рискови фактори в популация с управлявани грижи." Фармакоепидемиология и безопасност на лекарствата15.11 (2006): 784-792.